Trichloroacetic Acid Peel là gì? Cơ chế, Chăm sóc, Biến chứng

Bài viết Trichloroacetic Acid Peel là gì? Cơ chế, Chăm sóc, Biến chứng được biên dịch bởi Bs Phạm Tăng Tùng từ Sách “PEEL HÓA CHẤT VÀ CÁC THỦ THUẬT TRONG THẨM MỸ DA” của tác giả Maria Claudia Almeida Issa và Bhertha Tamura.

1. Tóm tắt

Peel hóa chất được định nghĩa là bôi một loại hóa chất lên da để gây phá hủy da ở độ sâu có kiểm soát nhằm thúc đẩy sự tăng sinh và làm bong tổn thương ở trên bề mặt, sau đó giúp tái tạo mô thượng bì và mô bì mới làm cải thiện các đặc tính bề mặt của da.

Peel hóa chất đã được sử dụng để cải thiện sức khỏe và diện mạo của da trong hàng nghìn năm. Năm 1882, bác sĩ da người Đức tên là Unna đã báo cáo việc sử dụng các hóa chất trong peel da như trichloroacetic acid (TCA), phenol, resorcinol, và salicylic acid.

Việc mọi người trong xã hội ngày càng muốn có hình ảnh đẹp và ngoài hình thẩm mỹ đã tạo ra một nhu cầu rất lớn đối với các sản phẩm chăm sóc da, với sự hỗ trợ chuyên nghiệp từ các bác sĩ da và các chuyên da khác cũng như các thủ thuật can thiệp.

Cần lưu ý là sử dụng một liều trình peel trung bình phối hợp giữa dung dịch Jessner và TCA 35% có thể cải thiện lão hóa da ánh sáng độ trung bình tốt hơn so với một liều trình điều trị với các công nghệ mới.

Chương này sẽ bàn luân về phân loại peel hóa chất, chỉ định, chống chỉ định, chuẩn bị da, thủ thuật peel trung bình, và một vài biến chứng với trichloroacetic acid khi peel trung bình.

2. Nội dung

• Giới thiệu
• Chỉ định
• Chống chỉ định
• Peel bằng trichloroacetic
• Peel trung bình bằng trichloroacetic
• Chuẩn bị cho peel trung bình bằng trichloroacetic
• Dung dịch Jessner và TCA 35% (công thức Monheit)
• Glycolic Acid 70% và TCA 35% (công thức Coleman) CO2 đặc và TCA 35% (công thức Brody)
• Chăm sóc sau peel
• Lợi ích của peel trung bình của TCA
• Biến chứng peel trung bình
• Các vấn đề về sắc tố
• Đỏ da kéo dài
• Nhiễn trùng
• Sẹo
• Những biến chứng khác
• Ghi nhớ
• Tài liệu tham khảo

3. Giới thiệu

Peel hóa chất đã được sử dụng để cải thiện sức khỏe và diện mạo của làn da trong hàng nghìn năm nay. Lần ghi nhận đầu tiên về khả năng cải thiện làn da của peel hóa chất được báo cáo ở Hy Lạp cổ đại khi mà Cleop- atra sử dụng sữa chua (có chứa lactic acid) để giúp bề mặt da trơn láng hơn. Sau đó, trong thời kì cách mạng Pháp, những người phụ nữ trong cung điện đã sử dụng rượu cũ (có chứa tartar- ic acid) để làm đẹp da (Brody 2000; Savant 2005). Tuy nhiên, chỉ đến năm 1882, bác sĩ da người Đức tên là Unna mới báo cáo việc sử dụng các hóa chất trong peel da như trichloroacetic acid (TCA), phenol, resorcinol, và salicylic acid. Giữa thế kỉ XX, các bác sĩ đã học cách để sử dụng hóa chất như phe- nol và trichloroacetic để trẻ hóa da và giảm sẹo mụn. Vào cuối thập niên 1980, họ đã tìm ra một loại hóa chất mới với thời gian phục hồi nhanh, đó là alpha-hydroxy acid (Lupi và Cunha 2011; Gadelha và Costa 2009).

Việc mọi người trong xã hội ngày càng muốn có hình ảnh đẹp và ngoài hình thẩm mỹ đã tạo ra một nhu cầu rất lớn đối với các sản phẩm chăm sóc da, với sự hỗ trợ chuyên nghiệp từ các bác sĩ da và các chuyên da khác cũng như các thủ thuật can thiệp. Các phương pháp tái tạo bề mặt da caccs bác sĩ da đang thực hành đã được mô tả hơn 100 năm trước, và lợi ích của những phương pháp này càng được mở rộng trong vài thập kỉ gần đây. Việc sử dụng hóa chất peel hầu như không thay dổi theo thời gian cũng như khi có sự xuất hiện của các kĩ thuật mới như các kĩ thuật vật lí (dermabrasion tự động hoặc bằng tay) và tái tạo da bằng laser nhờ vào tính an toàn và hiệu quã đã được ghi nhận của nó (so với các phương pháp mới). Peel hóa chất ít phức tạp, giá thành rẻ, và có hiệu quả tốt (Brody 2000; Small 2009). Cần lưu ý là sử dụng một liều trình peel trung bình phối hợp giữa dung dịch Jessner và TCA 35% có thể cải thiện lão hóa da ánh sáng độ trung bình tốt hơn so với một liều trình điều trị với các công nghệ mới (Lipu và Cunha 2011; Gadel- ha và Costa 2009).

Peel hóa chất được định ng- hĩa là bôi một loại hóa chất lên da để gây phá hủy da ở độ sâu có kiểm soát nhằm thúc đẩy sự tăng sinh và làm bong tổn thương ở trên bề mặt, sau đó giúp tái tạo mô thượng bì và mô bì mới làm cải thiện các đặc tính bề mặt của da. Peel hóa chất được phân loại dựa vào khả năng xâm nhập của hóa chất. Trichloroacetic acid (TCA) có thể được sử dụng trong peel rất nông, peel nông và trung bình tùy nồng độ được dùng (bảng 1) (Khunger 2008; Bolognia 2012; Tung và Rubin 2011).

Bảng 1: Phân loại peel dựa vào độ sâu tác dụng

Phân loại	Phân loại	Ví dụ
Peel rất nông	Phân hủy ngang lớp sừng	TCA 10%, Glycolic Acid (GA) 30– 50%, Salicylic acid 20–30%, Dung dịch Jessner (1–3 coats), Tretinoin 1–5%
Peel nông	Phân hủy toàn bộ lớp thượng bì đến lớp tế bào đáy.	TCA 10–30%, GA 50–70%, Dung dịch Jessner (4–7 coats)
Peel trung bình	Hoại tử đến lớp bì lưới trên.	TCA 35–50%, GA 70% + TCA 35%, 88% phenol un-occlud- ed, Dung dịch Jessner + TCA 35%, CO2 đặc +TCA 35%
Peel sâu	Hoại tử đến lớp bì lưới giữa.	Baker-Gordon phenol peel

 

4. Chỉ định

Tư vấn tiền thủ thuật là rất cần thiết để nhận biết được những đối tượng bệnh nhân lí tưởng để can thiệp cũng như những đối tượng bệnh nhân có nguy cơ nên tránh can thiệp thủ thuật hoặc làm thủ thuật với sự cẩn thận cao. Chỉ định hiện nay đối với peel nông gồm có các tổn thương thượng bì, các rối loạn sắc tố, mụn và thẩm mỹ (bảng 2) (Monhei và Kayal 2003; Khunger 2008; Rendon 2010;

Patel 2014; Hesion và Graber 2015). Peel nông cũng có thể được sử dụng phối hợp để làm tăng hiệu quả của các thủ thuật tái tạo bề mặt sâu hơn.

Lão hóa da ánh sáng là bệnh lí được thực hiện peel trung bình phổ biến nhất. Thang điểm Glogau sẽ rất hữu ích trong việc đưa ra lựa chọn độ sâu khi peel (bảng 3) (Glogau 1996). Bệnh nhân có phân loại da típ I có thể điều trị với peel hóa chất nông, hoặc micro- dermabrasion phối hợp với các liệu pháp thẩm mỹ khác (ví dụ: glycolic acid, retinoid bôi, công thức có hoạt tính thẩm mỹ khác) vì những bệnh nhân này thường trẻ với mức độ lão hóa ánh sáng từ nhẹ đến trung bình. Với những người ở típ II thì tốt hơn nên điều trị với peel hóa chất trung bình phối hợp với các liệu pháp thẩm mỹ lâu dài như alpha-hydroxy acid (AHA) và/ hoặc retinoid. Bệnh nhân ở phân loại mức III thường cần phải điều trị y khoa lâu dài với peel trung bình (có hoặc không kèm theo dermabrasion), peel sâu, dermabrasion, laser tái tạo bề mặt hoặc phối hợp các phương pháp này với nhau. Đối với bệnh nhân típ IV sẽ được chỉ định dùng các phương pháp như đối với bệnh nhân típ III, tuy nhiên các phương pháp phẫu thuật như thẩm mỹ mí mắt, cắt da nhăn, sửa sẹo, và những thủ thuật khác có thể được dùng để đạt hiệu quả như mong đợi (Bolognia 2012, Tung và Rubin 2011; Khunger 2008; Mon-heit 2004).

Có một vài dữ liệu liên quan đến trong quá trình thảo luận về các chỉ định. Đầu và cổ là những vùng quan trọng nhất vì giá trị thẩm mỹ của những vùng này và phải hết sức lưu ý khi điều trị vùng cổ vì vùng này có khả năng để lại biến chứng cao khi điều trị. Vùng có nhiều đơn vị nang lông-tuyến bã hơn sẽ có khả năng tái tạo thượng bì tốt hơn (Bolognia 2012). Và cũng cần phải lưu ý khi chỉ định thủ thuật đối với bàn tay và cánh tay vì điều trị những vùng này cho kết quả không đáng kể và khó dự đoán (Gadelha và Costa 2009). Tổn thương có nguồn gốc ở lớp thượng bì (dày sừng ánh sáng, đốm nâu) sẽ đáp ứng tốt hơn với peel hóa chất so với những tổn thương ở lớp bì (Tosti 2006).

Chỉ định còn phụ thuộc vào khả năng dung nạp điều trị và kỳ vọng đối với bệnh lí trên da của họ. Một vài bệnh nhân không muốn cải thiện bề mặt da dù họ có những vấn đề nghiêm trọng, trong khi đó những người khác lại mong muốn có sự cải thiện rõ rệt ở vùng tổn thương nhẹ. Việc đưa ra điều trị sẽ phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng bệnh và kỳ vọng của bệnh nhân (Gadelha và Costa 2009). Kỳ vọng của bệnh nhân nên được làm giảm dần dựa vào số liệu về kết quả có thể đạt được và cái đang khiến bệnh nhân quá kì vọng vào phương pháp điều trị. Tiếp cận bệnh nhân một cách thành thật, thảo luận về kết quả hợp có thể đạt được, nguy cơ, lợi ích và phương pháp thay thế (Gadelha và Costa 2009; bolognia 2012).

5. Chống chỉ định

Tiền sử bị AIDS, viêm gan, bệnh ức chế miễn dịch hệ thống, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cần phải được xác minh, bởi vì những bệnh nhân này có tỉ lệ nhiễm trùng thứ phát cao hơn rất nhiều sau thủ thuật. Tương tự, tiền sử sẹo bất thường, sẹo lồi cũng phải lưu ý vì những bệnh nhân này có thể cho kết quả không như mong đợi. Phân loại da của Fitzpatrick cũng cần phải được xem xét vì da loại IV, V, VI thường xuất hiện tăng sắc tố sau viêm sau điều trị (bảng 4) (Rullan và Karam 2010; Monheit 1995). Bệnh nhân đang sử dụng thuốc tránh thai hoặc minocycline cần phải cẩn thận vì có khả năng bị tăng sắt tố sau viêm cao. Luôn phải hỏi bệnh nhân về tiền sử phẫu thuật trên mặt, các thủ thuật tái tạo bề mặt da trước đó, hoặc sử dụng isotretinoin trong vòng 6 tháng trước vì những vấn đề này sẽ làm tăng

Bảng 2: chỉ định có thể thực hiện peel trung bình

Tổn thương thượng bì

Dày sừng tuyến bã Dày sừng ánh sáng Mụn cóc Mụn thịt Tăng sản tuyến bã Dermatoses papulose nigra

Rối loạn sắc tố

Nám má Tăng sắc tố sau viêm Tàn nhang Đốm nâu Sạm da mặt

Bệnh liên quan đến mụn trứng cá

Sẹo mụn nông đến nhẹ Tăng sắc tố sau mụn Nhân mụn Trứng cá excoriee Trứng cá thường mức độ nhẹ – trung bình nặng

Thẩm mỹ

Lão hóa ánh sáng Nếp nhăn nhỏ Lỗ chân lông giãn to Sẹo bề mặt

nguy cơ biến chứng (Dingman 1994; Rubenstein 1986). Khai thác tiền sử hóa trị của bệnh nhân là rất quan trọng vì hóa trị làm phá hủy các đơn vị nang lông-tuyến bã, mà chúng là yếu tố cần thiết để tái tạo lại thượng bì (Wolfe 1982).

Đối với bệnh nhân mắc một vài bệnh về da cần được chăm sóc đặc biệt. Bệnh bạch biến và vảy nến có thể nặng thêm do phản ứng đồng dạng.

Trong bệnh trứng cá đỏ (rosacea), sự bất ổn định vận mạch có thể làm nặng lên phản ứng viêm sau thủ thuật (Gadelha và Costa 2009). Các bệnh tự miễn mô liên kết như lupus da và xơ cứng bì có thể được hoạt hóa do tổn thương hóa chất peel. Chống chỉ định đối với peel trung bình có thể được phân loại thành tuyệt đối và tương đối (bảng 5).

Bảng 3: Phân loại lão hóa da ánh sáng của Glogau

Típ I: không có nếp nhăn

Lão hóa ánh sáng sớm: rối loạn sắc tố nhẹ, nếp nhăn tối thiểu, không có dày sừng. Tuổi bệnh nhân: 20 -30 tuổi Trang điểm: tối thiểu hoặc không

Típ II: nếp nhăn động

Lão hóa ánh sáng nhẹ đến trung bình: xuất hiện đốm nâu thấy được, bắt đầu xuất hiện các đường song song khi cười, dày sừng sờ được nhưng không thấy được. Độ tuổi; 30- 40 tuổi Trang điểm: thường xuyên trang điểm

Típ III: nếp nhăn tĩnh

Lão hóa ánh sáng nặng: rối loạn sắc tố rõ, giãn mạch, dày sừng thấy được, nếp nhăn dù không sử dụng các cơ mặt. Độ tuổi: trên 50 tuối

Típ IV: Nếp nhăn toàn bộ

Lão hóa ánh sáng rất nặng: da màu vàng-sám, nếp nhăn toàn bộ da và không còn vùng da bình thường. Độ tuổi: 60-70 tuổi Trang điểm: không thể trang điểm

 

Bảng 4: phân loại da theo Fitzpatrick

Loại Da	Màu sắc	Phản ứng khi phơi nắng mùa hè lần đầu
I	Trắng	Luôn bị bỏng , không bao giờ rám nắng
II	Trắng	Thường bị bỏng, ít khi bị rám nắng
III	Trắng	Thỉnh thoảng bỏng nhẹ, rám nắng trung bình
IV	Nâu vừa	Hiếm khi bỏng, dễ rám nắng
V	Nâu đậm	Rất hiếm khi bỏng, rất dễ rám nắng
VI	Đen	Không bỏng, rất dễ rám nắng

 

Bảng 5: chống chỉ định đối với peel trung bình và peel sâu.

Tuyệt đối

Vết thương hở Đang bị nhiễm trùng (vi khuẩn vi rút, hoặc nấm) Uống isotretinoin trong vòng 6 tháng gần đây Mang thai Tiền sử uống thuốc có khả năng làm tăng nhạy cảm ánh sáng Bệnh nhân có kỳ vọng không thực tế Bệnh nhân không chịu hợp tác (bệnh nhân không quan tâm đến việc phơi nắng hoặc bôi thuốc) Mối quan hệ bệnh nhân-bác sĩ không tốt

Tương đối

Phẫu thuật ở mặt trong vòng 6 tháng gần đây Tiền sử có sẹo bất thường hoặc chậm lành vết thương Tiền sử tăng sắc tố Tiền sử điều trị phóng xạ Có phân loại da theo Fitzpatrick là IV, V, VI Đang mắc các bệnh như viêm da dầu, trứng cá đỏ, viêm da cơ địa, bạch biến, viêm da tiếp xúc, và vảy nến.

 

Bên cạnh những chống chỉ định, Cần thiết phải xem xét sự hiện diện của tình trạng viêm (tăng tiết bã nhờn, viêm da do retinoid…) mức độ mờ của da vì da càng viêm và càng mờ thì độ sâu khi peel da có thể tăng lên, đưa đến những biến chứng không mong muốn. Cần phải nhớ rằng điều trị giãn mạch không phải là một chỉ định tốt của peel hóa chất bởi vì có thể mang lại đáp ứng không như mong muốn. Bệnh nhân phải hoàn toàn hiểu được những giới hạn của peel da và phải kí vào phiếu đồng thuận trước khi tiến hành thủ thuật. Nếu như mối quan hệ giữa bác sĩ-bệnh nhân có thể bị tổn thương thì không nên tiến hành thủ thuật.

6. Peel bằng trichloroacetic

Trichloroacetic acid (hình 1) có thể được sử dụng linh hoạt vì nó có thể được sử đụng để peel rất nông, peel nông và peel trung bình tùy thuộc vào nồng độ TCA được sử dụng (bảng 1), sự chuẩn bị da trước thủ thuật đầy đủ, số lần bôi và kĩ thuật bôi. TCA thường được sử dụng nhất để peel trung bình, đặc biệt là để điều trị rối loạn sắc tố và nếp nhăn mặt sớm (Lee 2002).

TCA là một chất ăn mòn da thu được thông qua chưng cất sản phẩn từ hơi nitric acid trên chloral acid. Acid này được tìm thấy trong môi trường như là một chất diệt cỏ, một chất chuyển hóa chính của quá trình tẩy rửa khô và như là một chất peel da. Chất này hầu như không có độc tính, thậm chí khi bôi với nồng độ đặc trên da. TCA có pKa thấp nhất và mạnh hơn bất kì acid khác nào được sử dụng trong peel da. Vì nó có khả năng thâm nhập vào nhiều lớp da khác nhau, acid peel này có tính “trung hòa”, hình thành lớp đông vón protein da.

Tác dụng của TCA tùy thuộc vào nồng độ và lượng acid được bôi. TCA nồng độ cao làm dung dịch trở nên acid hơn và xâm nhập sâu hơn. Bôi nhiều lớp hơn và áp lực bôi lớn hơn trong quá trình thủ thuật cũng giúp nó xâm nhập sâu hơn. Lưu ý rằng tùy thuộc vào vùng da, có những vùng da cần phải bôi nhiều lớp (cùng nồng độ) hơn để đạt được mức độ frost (đông vón protein trên bề mặt da, màu trắng) (hình 2). Như là một đặc tính riêng biệt của TCA, những thay đổi trên da sau khi bôi (từ các đốm sáng cho đến lớp frost trắng) thể hiện được mức độ đông vón của protetin

TCA nên được cất giữ trong phòng khô, lạnh và thông thoáng. Vật đựng TCA nên cứng, không dễ vỡ, thường thì TCA thích hợp cất giữ trong lọ thủy tinh đục màu (Tung và Rubin 2011).

7. Peel trung bình bằng Trichloroace- tic acid

Peel trung bình là thủ thuật gây ra hoại tử lớp thượng bì và lớp bì nhú với xuất hiện phù đồng nhất, và thỉnh thoảng hoại tử đến lớp bì lưới trên (0.45 nm) với sự xâm nhập rải rác của các tế bào limpho trong vài ngày đầu trên mô học. Vì khả năng xâm nhập sâu hơn, nên thời gian phục hồi trong peel trung bình cũng dài hơn so với peel bề mặt, thường thì cần 7-14 ngày. Trong khoảng thời gian 3 tháng sau thủ thuật, có sự tăng sản xuất collagen cùng với sự mở rộng của lớp bì nhú và phát triển các băng sợi dày trong lớp bì giữa. Hiệu quả của TCA có được nhờ vào khả năng làm tăng thể tích collagen, glycosaminoglycans và elastin (Handog 2012). Chính những sự thay đổi này có liên quan đến sự cải liện lâm sàng liên tục trên da trong khoảng thời gian 3 tháng sau điều trị.

Trong nhiều năm, TCA nồng độ 40-50% là “tiêu chuẩn vàng” đối với peel trung bình. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng chất này có khả năng gây biến chứng cao như rối loạn sức tố và sẹo bất thường (hình 3) (Velasco 2004). Từ những thực tế trên, người ta đã phát triển peel trung bình theo hướng sử dụng phối hợp các hóa chất peel: đầu tiên sử dụng hóa chất bề mặt để gây tổn thương thượng bì và sau đó bôi TCA 35%. Với 2 bước này, kết quả cuối cùng sẽ được kiễm soát hơn và thủ thuật sẽ được tiến hành thuận lợi hơn với xâm nhập của TCA vào lớp bì nhú (Salam 2013).

Ngày nay, liệu trình phối hợp thường được sử dụng nhất là: dung dịch Jessner và TCA 35% (công thức phối hợp Monheit), glycolic acid 70% và TCA 35% (công thức phối hợp Cole- man), và CO2 rắn với TCA 35% (công thức phối hợp Brody). Tất cả những công thức phối hợp này có hiệu quả cao hơn so với khi dùng TCA đơn lẻ, nhưng an toàn hơn. Điều quan trọng cần phải lưu ý là peel bề mặt nhiều lần không mang lại hiệu quả ngang bằng so với chỉ một lần peel trung bình. Peel trung bình bằng TCA mang lại kết quả rất khác nhau tùy thuộc vào loại bệnh lí (bảng 6) (Fischer 2010). Trong điều trị dày sừng ánh sáng, peel dung dịch

Jessner phối hợp TCA 35% có hiệu quả tương đương với kem bôi hóa trị 5-fluorouracil với tỉ lệ bệnh nhân thấp hơn và giúp cải thiện tình trạng lão hóa da do ánh sáng (Lawrence 1995).

8. Chuẩn bị cho peel trung bình

Dựa vào những thông tin đã được trình bày và sau khi đưa ra chỉ định đúng đắn, một vài vấn để phải được lưu tâm để đảm bảo có được kết quả như mong đơi và hạn chế tối đa những biến chứng có thể xảy ra. Cần dành thời gian để giải đáp toàn bộ thắc mắc của bệnh nhân về thủ thuật. Không bao giờ quên chụp ảnh vùng da của bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật để so sánh sau này.

Trong trường hợp bệnh nhân đến điều trị thẩm mỹ, thì một vài bệnh nhân vừa có thể là chỉ định của peel

Bảng 6: Hiệu quả điều trị của TCA

Đáp ứng tối

Dày sừng ánh sáng Nám má nông Tăng sắc tố nông Tàn nhang Đốm nâu Sẹo lún (kỹ thuật CROSS)

Đáp ứng thay đổi

Dày sừng tuyến bã Dày sừng phì đại Nám má hỗn hợp Tăng sắc tố hỗn hợp

Đáp ứng kém

Dày sừng tuyến bã nặng Nám má sâu Tăng sắc tố sâu

 

hóa chất, cũng như có chỉ định tiêm botox. Trong trường hợp này, khuyến cáo nên tiêm botox trước khi peel hóa chất. Tiêm botox có thể tăng cường hiệu quả của peel trung bình bằng cách làm bất động các cơ gây ra những nếp nhăn động trong quá trình tái tạo collagen sau thủ thuật. Một điều quan trọng là khuyên bệnh nhân không hút thuốc vì thuốc lá có thể hạn chế hiệu quả của thủ thuật và làm chậm lành vết thương. Bệnh nhân phải được yêu cầu sử dụng chống nắng phổ rộng, chống lại được cả tia UVA và UVB (ưu tiên những sản phẩm có chứa tita- nium dioxide và zinc oxide). Đối với bệnh nhân có phân loại da theo Fitzpatrick típ III-VI (bảng 5) thì việc bôi hydroqunone 4-8% 2 lần mỗi ngày sau thủ thuật và sau khi lành có thể mang lại lợi ích, thậm chí vẫn có ích khi họ không có tiền sử rối loạn sắc tố. Hydroquinone ức chế enzyme tyrosi- nase, do đó làm giảm tổng hợp mela- nin thượng bì mà quá trình này có thể xảy ra sau khi peel.

Nếu bệnh nhân có tiền sử nhiễm herpes, thì cần phải lưu ý vì peel hóa chất có thể gây khởi phát một đợt her- pes mới, đặc biệt ở vùng quanh miệng và quanh ổ mắt. Do đó, khuyến cáo nên dự phòng bằng acyclovir 400 mg 3 lần mỗi ngày, hoặc famciclovir 250 mg 2 lần mỗi ngày hoặc valacyclovir 500 mg 2 lần mỗi ngày bắt đầu từ ngày làm thủ thuật và kéo dài trong khoảng 10-14 ngày (Gadelha và costa 2009; Bolognia 2012).

Sử dụng tretinoin bôi mỗi tối trước khi làm thủ thuật có thể làm tăng tốc độ tái tạo thượng bì vì retinoids có vai trò kích thích tăng sinh các tế bào thượng bì. Tretinoin làm tăng độ sâu khi peel hóa chất bằng cách làm mỏng lớp sừng. Một loại retinoid, điển hình như kem bôi tretinoin 0.02-0.1% nên được kê cho bệnh nhân càng sớm càng tốt. Hiệu quả của retinoid thấy được chỉ sau 14 ngày sử dụng mỗi tối. Cần lưu ý tình trạng viêm da do retinoid, nếu bệnh nhân có viêm da do reti- noids thì nên trì hoãn thủ thuật peel để tránh gây ra tình trạng đỏ da kéo dài sau thủ thuật. Sau khi tiến hành thủ thuật, cần đợi đến lúc quá trình tái tạo thượng bì hoàn tất mới được sử dụng retinoid trở lại. Các chất tẩy tế bào chết như glycolic acid hoặc lac- tic acid có khả năng làm giảm kết dính giữa các tế bào sừng và kích thích tăng sinh thượng bì bằng cách làm mất kết dính lớp sừng (Lupi và Cunha 2011; Gadelha và Costa  2009;  Khunger 2008).

9. Dung dịch Jessner và TCA 35% (công thức phối hợp Monheit)

Công thức peel trung bình phối hợp phổ biến nhất là dung dịch Jessner + TCA 35%. Sử dụng dung dịch Jess- ner (14g resorcinol, 14g salicylic acid, 14g lactic acid 85%, thêm ethanol vào để tạo ra tổng thể tích là 100ml) có hoạt tính ly sừng để thay đổi hàng rào thượng bì trước khi bôi TCA sẽ giúp đạt kết quả đồng nhất và sẽ giúp đạt kết quả đồng nhất và hấp thu nhanh hơn (hình 4,5, và 6) (Tung và Rubin)

Trong quá trình chuẩn bị để peel phối hợp, bệnh nhân nên nằm ở tư thế đầu nâng 300, lau mạnh vùng điều trị bằng acetone hoặc bôi alcohol trong 2 phút. Lưu ý những vùng tiết bã như vùng trán giữa 2 cung mày, chân tóc, thái dương, mũi và môi trên. Cách này sẽ giúp hóa chất peel thấm tốt hơn và kết quả đồng nhất hơn khi làm thủ thuật. Căn dặn bệnh nhân phải nhắm trong suốt quá trình làm thủ thuật (nếu peel da mặt). Trong trường hợp dày sừng ánh sáng phì đại, có thể tiến hành nạo bằng curette trước khi làm thủ thuật để hóa chất peel được hấp thu tốt hơn.

Dung dịch Jessner có thể được bôi bằng miếng gạc được gấp lại bốn lần hoặc bằng cục bông cotton lớn. Bôi một đến hai lớp dung dịch Jessner, lúc này da sẽ đỏ lên và hình thành những đốm frost trắng, tuy nhiên những đốm trắng này nhẹ hơn so với TCA (bôi sau). Nên bắt đầu bôi ở vùng trán, sau đó đến vùng 2 bên má, mũi, và cằm. Sau khi bôi dung dịch Jessner, nên đợi khoảng 2 phút trước khi bôi TCA. Một vài tác giả có thể bôi thuốc tê (vd: EM- LA-lidocain 2.5% và prilocain 2.5%) lên vùng da điều trị trước khi bôi TCA để làm tăng khả năng dụng nạp của bệnh nhân với thủ thuật. Bước tiếp theo là bôi TCA 35% theo cách tương tự được mô tả với dung dịch Jessner, lưu ý là không ngâm gạc vào trong dung dịch TCA. Vùng mí mắt nên để bôi cuối cùng và bôi cách bờ mí mắt từ 3-4 mm. Khi bôi mí mắt nên dùng cục bông cotton để bôi. Có thể cần phải lau khô nước mắt trong suốt quá trình làm thủ thuật để bảo vệ mắt khỏi bị tổn thương do hiện tượng mao dẫn. Hơn nữa, nước mắt chảy xuống mặt sẽ pha loãng hóa chất và tạo ra một đường ở trên da mà tại đó hóa chất chỉ có tác dụng peel nông hơn là peel trung bình (do hóa chất bị pha loãng). Ngoài ra, khi nước mắt chảy xuống vùng cổ sẽ mang acid đến vùng này và làm cho bệnh nhân đau từ nhẹ đến trung bình.

Sau khi bôi, các điểm frost trắng cạnh nhau bắt đầu xuất hiện trong 30s và to ra trong vòng 2-3 phút. Tại thời điểm này, nên đánh giá mức độ frost (bảng 7) và nên nhớ là mức độ frost mong muốn đạt được trong peel trung bình là ở độ II và III. Cần nhớ vùng nào có khả năng để lại sẹo cao như vùng cung gò má, vùng xương ở hàm và cằm, thì đối với những vùng này không nên để hình thành lớp frost quá độ II. Vài phút sau đó, lớp frost xuất hiện rõ và gây khó chịu do tạo ra cảm giác bỏng, có thể dùng quạt để làm dịu cảm giác này. Nên cẩn thận khi bôi lại lần 2, cần dự trữ cho những vùng peel chưa hoàn toàn. Nếu cần thiết, có thể đợi 3-4 phút để xem đã đạt được mức độ frost cần thiết chưa để tránh bôi thêm lớp hóa chất nữa sẽ làm tăng độ sâu peel và gây ra những đáp ứng không mong muốn.

Đắp gặc thấm saline 0.9 % lạnh sẽ giúp bệnh nhân dễ chịu hơn sau thủ thuật. Lớp frost trắng lúc này sẽ được thay thế bằng đỏ da. Có thể xuất hiện phù sau thủ thuật. Quá trình tái tạo collagen diễn ra trong 3-4 tháng sau thủ thuật. Thủ thuật cho kết quả tốt, thậm chí là chỉ sau liệu trình đầu tiên, và do đó không phải lúc nào cũng cần lặp lại thủ thuật peel (Lupi và Cunha 2011; Gadelha và Cos- ta 2009).

10. Glycolic acid 70% và TCA 35 % (Công thức phối hợp Coleman)

Đây cũng là cách thức peel trung bình có thể đạt được độ sâu tương tự như trong công thức phối hợp dung dịch Jessner với TCA 35%. Nghiên cứu mô học được tiến hành bởi Coleman đã cho thấy rằng tổn thương hóa học có thể xảy ra ở lớp bì giữa kèm theo sự lắng đọng của collagen và mô sợi ở “vùng Grenz” xảy ra 60-90 ngày sau thủ thuật. “vùng Grenz” cũng được nhìn thấy trong công thức phối hợp dung dịch Jessner + TCA 35% và tương đối hẹp hơn đối với công thức phối hợp CO₂+ TCA 35%. Công thức phối hợp Coleman được dùng khá là phổ biến ở Mỹ để peel trung bình.

Sau khi bệnh nhân nằm ở tư thế đầu nâng 300, mắt nhắm, tiến hành lau da bệnh nhân bằng xà phòng và nước, không cần phải tẩy nhờn. Bôi glycolic acid 70% bằng miếng gạc gấp nhỏ, hoặc bằng cục bông, và đợi 2 phút. Không cần dùng dung dịch bi- carbonate để trung hòa glycolic acid. Sau 2 phút, rửa vùng da dưới vòi nước lạnh. Sau đó vài phút, bôi TCA 35% theo cách được mô tả đối với trường hợp bôi công thức phối hợp dung dịch Jessner + TCA 35% như ở phần trước.

11. CO₂ rắn và TCA 35% (Công thức phối hợp Brody)

Brody công bố phương pháp peel nông bằng nước đá CO ₂ + TCA 35% vào năm 1986. CO₂ rắn có khả năng gây tổn thương lớp thượng bì

Bảng 7. Mức độ frost

Mức độ frost	Loại peel	Đáp ứng lâm sàng
I	Nông	Đốm trắng Đỏ da nhẹ
II	Trung bình	Phủ lớp trắng Nền da đỏ
III	Trung bình/ sâu	Trắng đặc, đục Không có nền da đỏ

mà không để lại nguy cơ gây đóng băng lớp bì sâu hơn, cũng như nguy cơ giảm sắc tố và sẹo. Trước thủ thuật, chuẩn chỉ da bằng cách dùng alcohol hoặc acetone trong khoảng 2 phút. Sau đó, tiến hành bôi CO₂ ở vùng điều trị với áp lực đè khác nhau tùy vào độ sâu theo kế hoạch điều trị (vd: nếp nhăn sâu hơn ở quanh miệng, dày sừng ánh sáng nặng, sẹo trứng cá thì phải gây tổn thương mạnh hơn). Áp lức thấp là áp lực đè khoảng 3-5 s, áp lực trung bình là 5-8 s, và áp lực cao từ 8-15s. Tiếp đến là bôi TCA 35% và lau khô da. Bác sĩ Brody điều trị những vùng da nhạy cảm nhất trước (vùng mí mắt, mũi, má, và quanh miệng, sau đó đến vùng trán). Sau khi peel TCA 35%, túi đá lạnh được gói lại trong khăn giấy sẽ được sử dụng trong 5 phút, sau đó bôi dưỡng ẩm. Khó khăn trong thủ thuật này là kết quả rất khác nhau phụ thuộc vào kĩ thuật làm cũng như khó khăn để duy trì và dự trữ CO₂ rắn.

12. Chăm sóc sau peel

Đắp gặc lạnh thấm salin 20 phút vài lần mỗi ngày cũng như bôi petrola- tum là rất có lợi cho bệnh nhân.

Không cần phải trung hòa TCA. Gạc lạnh có thể đắp ngay sau thủ thuật để làm giảm khó chịu cho bệnh nhân. Quá trình bong vảy và tái tạo thượng bì sẽ hoàn tất trong vòng 7-10 ngày; tuy nhiên ở một vài bệnh nhân đỏ da có thể kéo dài từ 2-4 tuần. Phù da có thể kéo dài vài ngày và đỉnh phù là khoảng 48 tiếng sau thủ thuật. Bệnh nhân nên được cảnh bảo rằng những sang thương tăng sắc tố có sẵn có thể trở nên tối màu hơn sau thủ thuật trong vày ngày đầu. Sau thủ thuật peel nông, bệnh nhân cần phải ngưng toàn bộ các thuốc và mỹ phẩm đang dùng (đặc biệt là retinoids) cho để khi hoàn toàn tái tạo lớp thượng bì. Bảo vệ da kĩ khỏi ánh sáng mặt trời. Cần đặc biệt lưu ý với bệnh nhân là không được cào gãi ở nhà, phải cố gắng cưỡng lại việc gỡ, lột, gãi lên vùng da điều trị. Khuyến cáo không nên tiến hành peel trung bình khác trong vòng 6 tháng sau thủ thuật, cho đến khi da lành hoàn toàn (Lupi và Cunha 2011; Gadelha và Cos- ta 2009).

13. Lợi ích khi peel trung bình với TCA

• Cho kết quả tốt hơn so với peel nông.
• TCA là loại dung dịch không đắt, dễ chuẩn bị, ổn định và có thời hạn sử dụng dài.
• Peel TCA không gây ngộ độc hệ thống.
• Phối hợp peel nông với TCA 35% giúp dễ dự đoán kết quả điều trị và an toàn hơn.
• Khi peel TCA, ngoài lợi ích về khía cạnh thẩm mỹ trong việc giúp cải thiện tình trạng lão hóa da do ánh sáng, thì peel TCA còn giúp giảm tỉ lệ ung thư không phải tế bào sắc tố trong tương

14. Biến chứng peel trung bình (xem bài xử lí biến chứng khi peel da)

Biến chứng trong peel hóa chất bao gồm đỏ da và ngứa kéo dài, rối loạn sắc tố như tăng sắc tố sau viêm, chậm lành vết thương, nhiễm trùng, thay đổi cấu trúc da, nổi mụn hoặc mụn thịt, bầm tím vầ sẹo (Levy và Emer 2012).

15. Rối loạn sắc tố

Tăng sắc tố thường xảy ra ở những người có phân loại da từ IV-VI (bảng 4). Tăng sắc tố có thể xuất hiện trong 5 ngày đầu tiên hoặc cho đến 2 tháng sau thủ thuật. Cách giải quyết những biến chứng này là bôi kem chống nắng, hydroquinone, kojic acid, và azelaic acid. Trong trường hợp khó trị, có thể tiến hành peel lần nữa (TCA 10%, dung dịch Jessner hoặc Glycolic acid 50% là những lựa chọn tốt nhất). Tăng sắc tố rất thường gặp nhưng nhìn chung chỉ là tạm thời và đáp ứng tốt với những điều trị hiện hiện nay. Giảm sắc tố thường xảy ra khi hóa chất ăn sâu vào da hơn dự định và rất khó điều trị.

16. Đỏ da kéo dài

Ban đỏ sau peel da thường biến mất sau một vài tuần. Đỏ da kéo dài được đặt trưng bởi da tiếp tục đỏ ở thời điểm mà đáng lẽ da đã trở về bình thường đối với hầu hết mọi người sau khi peel. Thường thì đỏ da biến mất sau 3-5 ngày đối với peel nông, 15-30 ngày đối với peel trung bình và 60- 90 ngày đối với peel sâu. Nếu đỏ da kéo dài hơn những khoảng thời gian được đề cập ở trên là bất thường và là một dấu hiệu cảnh báo. Đó có thể là đấu hiệu của một vết sẹo vì đỏ da kéo dài có thể là một chỉ điểm hoặc có liên quan đến hình thành sẹo phì đại trong tương lai. Nguyên nhân thường do bệnh nhân đang mắc các bệnh như trứng cá đỏ (rosacea), viêm da cơ địa hoặc lupus, viêm da tiếp xúc với hóa chất peel hoặc chất sử dụng sau khi peel và cũng có thể do sử dụng isotretinoin đường uống gần đây. Điều trị nên được thực hiện với corticoste- roids bôi.

17. Nhiễm trùng

Nhiễm khuẩn, virus, hoặc nấm có thể sẽ xuất hiện và nên được điều trị theo đúng nguyên nhân. Nhiễm khuẩn thường hiếm khi xảy ra khi peel TCA và phenol vì đây là những chất diệt khuẩn. Nguy cơ gây nhiễm trùng cao nhất đó là bôi màng sinh học tổng hợp hoặc bôi dầu gây bít tắt kéo dài và vệ sinh vết thương kém. Trong trường hợp nhiễm trùng nên lấy miếng gạc để đem đi cấy và làm kháng sinh đồ nếu có thể. Lưu ý với những bệnh nhân có ức chế miễn dịch và đái tháo đường vì những đối tượng này rất dễ bị nhiễm candida. Có thể thấy mủ nông trong trường hợp nhiễm candida. Ngoài ra cũng cần kiểm tra xem gần đây bệnh nhân có sử dụng kháng sinh hoặc ste- roid bôi kéo dài không, vì đây cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến nhiễm nấm. Nhiễm herpes đặc trưng do sự tái hoạt hóa virus herpes xuất hiện ở trên mặt và vùng quanh miệng một cách đột ngột với một nhóm các mụn nước, vỡ để lại một đám vết trợt, và thường có cảm giác đau (Brody 2001).

18. Sẹo

Sẹo có thể xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử sẹo lồi, những người làm peel trung bình khi đang sử dụng isotretinoin uống trong 6 tháng đầu tiên. Ngoài ra cũng có thể để lại sẹo trong các trường hợp nhiễm trùng thứ phát, chấn thương, hoặc bệnh nhân lấy tay lột vảy trong thời gian sau peel. Nguy cơ bị sẹo phì đại sau peel trung bình là rất hiếm. Nếu xảy ra, thì thường thấy ở vùng xương hàm dưới và vùng quanh miệng. TCA là chất ăn mòn mạnh hơn phenol do đó khả năng để lại sẹo cao hơn (Nikalji 2012). Nên điều trị càng sớm càng tốt những trường hợp này với corticosteroids bôi mạnh hoặc tiêm corticosteroid vào tổn thương.

19. Những biến chứng khác

Ngứa, chậm lành vết thương, bầm tím, nổi ban dạng mụn, và phản ứng dị ứng với các sản phẩm được sử dụng là những biến chứng khác khi peel. Với các hóa chất như TCA hoặc glycolic acid thì chưa có báo cáo về phản ứng dị ứng với những chất này; tuy nhiên TCA cố thể gây ra mày đay vật lí (Tung và Rubin 2011).

20. Ghi nhớ

• Cần nhớ rằng, kết quả đạt được sau một liệu trình peel trung bình đối với tổn thương da ánh sáng là kết quả khó có thể đạt được bởi bất kì một liệu trình điều trị bằng công nghệ mới nào.
• Không bao giờ quên chụp ảnh vùng da cần điều trị của bệnh nhân trước khi tiến hành thủ thuật peel để dùng làm tư liệu so sánh sau khi
• Công thức phối hợp peel trung bình phổ biến nhất là dung dịch Jess- ner + TCA 35%.
• Đắp gặc thấm saline 9% lạnh có thể làm bệnh nhân cảm thấy thỏa mái và dễ chịu hơn sau thủ thuật. Quá trình bong vảy và tái tạo thượng bì hoàn thành trong khoảng 7-10 ngày. Phù có thể kéo dài vài ngày và đỉnh phù là 48h.
• Quá trình tái tạo collagen xảy ra trong 3-4 tháng sau thủ thuật.

21. Tài liệu tham khảo

1. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaf- fer JV. Dermatology 3rd ed. Philadel- phia: Elsevier Saunders; 2012. Chap- ter 154
2. Brody Complications of chemical resurfacing. Dermatol Clin. 2001;3:427–37.
3. Brody HJ, Monheit GD, Resnik SS, Alt TH. A history of chemical peel- Dermatol Surg. 2000;26:405–9.
4. Dingman DL, Hartog J, Siemi- onow Simultaneous deep-plane face lift and trichloroacetic acid peel. Plast Reconstr Surg. 1994;93:86–93. ; discussion 4–5.
5. Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno B, Cos- metic Derma- tology European Expert Chem- ical peels in aesthetic dermatology: an update 2009. J Eur Acad Dermatol Ve- nereol. 2010;24(3):281–92.
6. Gadelha AR, Costa IMC. Ciru- rgia dermatológica em consultório. 2nd São Paulo: Atheneu; 2009; 71–75.
7. Glogau Aesthetic and ana- tomic analysis of the aging skin. Semin Cutan Med Surg. 1996;15(3):134–8.
8. Handog EB, Datuin MS, Singzon IA. Chemical peels for acne and acne scars in asians: evidence based review. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(4):239–46.
9. Hession MT, Graber Atro- phic acne scarring. A review of treat- ment options. J Clin Aesthet Dermatol. 2015; 8(1):50–8.
10. Khunger N. Standard guide- lines of care for chemical Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74 Suppl S1:5–12.
11. Landau Chemical peels. Clin Dermatol. 2008;26:200– 8.
12. Lawrence N, Cox SE, Cockerell CJ, et al. A comparison of the efficacy and safety of Jessner’s solution and 35% trichloroacetic acid versus 5% fluoracil in the treatment of wide- spread facial actinic Arch Dermatol. 1995;131:176–81.
13. Lee JB, Chung WG, Kwahck H, Lee KH. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid: chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg. 2002;28:1017–21.
14. Levy LL, Emer Compli- cations of minimally invasive cos- metic procedures: prevention and management. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(2):121–32.
15. Lupi O, Cunha PR. Rotinas de diagóstico e tratamento da Sociedade Brasileira de 2a edição. Rio de Janeiro: Editora GEN; 2011.
16. Monheit Chemical peeling for pigmentary dyschromias. Cosmet Dermatol. 1995;8:10–5.
17. Monheit GF. Chemical peels. Skin Ther 2004; 9(2):6–11.
18. Monheit GD, Kayal Chem- ical peeling. In: Nouri K, Leal-Khouri, editors. Techniques of dermatologic surgery. Elsevier; 2003. p. 233–44. Nikalji N, Godse K, Sakhiya J, Patil S, Nadkarni
19. Complications of medium depth and deep chemical peels. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(4):254–60.
20. Patel L, McGrouther D, Chakrabarty K. Evaluating evi- dence for atrophic scarring treatment J Roy Soc Med Open. 2014;5(9):1–13.
21. Rendon MI, Berson DS, Co- hen JL, Roberts WE, Starker I, Wang Evidence and considerations in the applica- tion of chemical peels in skin disorders and aesthetic resurfacing. J Clin Aesthet Dermatol. 2010;3(7):32–43. Rubenstein R, Roenigk HH, Steg- man SJ, Hanke CW. Atypical keloids after dermabrasion of patients taking J Am Acad Der- matol. 1986;15:280–5.
22. Rullan P, Karam Chemical peels for darker skin types. Facial Plast Surg Clin North Am. 2010;18(1):111– 31.Salam A, Dadzie OE, Galadari Chemical peeling in ethnic skin: an update. Br J Dermatol. 2013;169 Sup- pl 3:82–90. Savant SS. Superficial and medium depth chemical peel- ing. In: Savant SS, editor. Text book of derma- tosurgery and cosmetology. 2nd ed. Mumbai: ASCAD-Mumbai, India; 2005. p. 177–95.
23. Small Aesthetic procedures in office practice. Am Fam Physician. 2009;80(11):1231–7. 1238. Tosti A, Grimes PE, de Padova MP. Col- or Atlas of chem- ical peeling. Spring- er; 2006.
24. Tung RC, Rubin Proce- dures in cosmetic dermatology series: chemical peels. 2nd.ed. 2011.
25. Velasco MVR, Ribeiro ME, Bendin V, Okubo FR, Steiner D. Facial skin rejuvenation by chemi- cal peeling: focus on phenol peeling. An Bras Dermatol, Rio de Janeiro. 2004;79(1):91–9.
26. Wolfe SA. Chemical face peel- ing following therapeutic irradiation. Plast Reconstr 1982;69:859–62.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Tìm hiểu về phương pháp phối hợp các loại Peel hóa chất nông

• Tìm hiểu về Jessner Peel – Công thức, cơ chế, thủ thuật, biến chứng