Peel nông, trung bình và sâu – Bác sĩ Nguyễn Đức Chánh

5/5 - (1 bình chọn)

Biên soạn: Bác sĩ Nguyễn Đức Chánh

Học viên lớp chuyên khoa 1 – Da liễu – khóa 2017-2019

Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

tapchidalieu.com – Để tải file PDF của bài viết Peel nông, trung bình và sâu, xin vui lòng click vào link ở đây.

Retinoic acid peel

Lịch sử

Đã được sử dụng từ lâu vì hiệu quả tiêu nhân mụn của Retinoic acid, do đó có ích cho chỉ định điều trị các loại nhân mụn với nồng độ 0.005–0.01%. Đến năm 1986, Kilgman công bố hiệu quả trẻ hóa của retinoic acid qua bằng chứng mô học, và từ đó nó trở thành lựa chọn trẻ hóa tốt nhất cho da lão hóa.
Vào những năm 1990, Nó bắt đầu được sử dụng kết hợp với TCA 35% peep trung bình để giảm thời gian cần để phục hồi của da sau peel. VÀ từ đó, chỉ định của retinoic acid rất đa dạng.

Cơ chế tác động

Tác động cơ học gây bong tróc, thậm chí dù việc đó chỉ xảy ra ở thượng bì, lại có tác động kích thích mạnh mẽ lên các con đường kích hoạt các hoạt động có ích ởlớp bì,điều này dường như vẫn chưa thể tìm ra cách giải thích hợp lý.

Làm mỏng và tạo áp lực lên lớp sừng, loại bỏ tế bào thượng bì không điển hình, phân tán melanin thượng bì, kích thích tăng sinh collagen lớp bì, tăng lắng đọng glycosaminoglycans và tân tạo mạch máu.

Ngoài ra retinoic acid còn có thuộc tính giúp đẩy nhanh chu trình tế bào, giúp đổi mới tế bào sừng nhanh hơn, tiêu nhân mụn và giảm sắc tố qua việc ức chế tyrosinosis và TIRP­1.

Chỉ định

Da lão hóa, cải thiện kết cấu da, dày sừng ánh sáng, sắc tố do lão hóa, tàn nhang, Civatte’s poikiloderma, rạn da, mụn,dày sừng nang lông, nám…

Retinoic acid peel

Chống chỉ định

Thai kỳ, cho con bú, dãn mạch, trứng cá đỏ.

Phân loại peel nông

Peel nông sẽ giúp bong tróc lớp thượng bì và hoàn toàn không ảnh hưởng lên lớp màng đáy. Có thể phân loại chi tiết hơn là peel rất nông khi chỉ loại bỏlớp sừng (0.06 mm) và peel nông khi loại bỏ lớp hạt cho đến khi chạm màng đáy (0.45 mm).

Độ sâu của việc peel nông, sẽ phụ thuộc vào loại da, sự chuẩn bị trước thủ thuật, nồng độ axit retinoic, chất dẫn và kỹ thuật thoa axit retinoic trên da. Độ sâu của peel sẽ quyết định quá trình phục hồi­­ > không mất thời gian nghỉ dưỡng, ít ban đỏ, bong da nhẹ, hoặc nếu quy trình peel cho đến lớp màng đáy ­­> một chút downtime sẽ cần thiết với da hơi tối màu hơn và bong tróc nhiều hơn. Phản ứng sau thủ thuật và thời gian phục hồi phải được thảo luận trước đó với bệnh nhân và phải có sự đồng thuận rõ ràng.

Chuẩn bị bệnh nhân, thực hiện và liều

Lý tưởng nhất là bệnh nhân được chuẩn bị trước peel bằng cách tạo thói quen sử dụng tretinoin thoa 1 tháng trước đó, vì tác dụng của tretinoin trên da làm đồng nhất độ hấp thu trên toàn bộ bề mặt da và cho kết quả tốt nhất. Hơn nữa, việc sử dụng tretinoin giúp đẩy nhanh tốc độ hồi phục da sau peel. Và để tránh PIH sau peel thì bệnh nhân cần được tư vấn chống nắng tích cực.

Những người tuýp da sậm màu (da nhóm III­VI) thì nguy cơ hình thành PIH cao hơn, nên được sử dụng hydroquinone hay các chất làm sáng da dùng ngoài 3 tuần trước thủ thuật. Việc sử dụng nên được làm hàng ngày, kể cả khi tiếp xúc với ánh nắng hay thậm chỉ đi biển hay hồ bơi với sự hỗ trợ của kem chống nắng. Lo ngại viêm da dị ứng rất hiếm gặp, chỉ có thể gây kích ứng da ở 1 số trường hợp thoa quá dày. Do đó, cần khuyên bệnh nhân sử dụng 1 lượng tối thiểu, thoa rất mỏng có thể, và có thể thoa nhiều lần trong ngày (3 đối với melasma). Và chúng tôi cho rằng đó như là 1 tiêu chuẩn vàng đối với melasma.

Bệnh nhân phải hiểu tất cả mọi thứ đang diễn ra trong lúc làm/ sau thủ thuật peel, và tầm quan trọng của việc chống nắng hàng ngày.

Cho dù là peel nông bề mặt, nhưng cần ngừa nhiễm/tái hoạt herpes. Cần khai thác bệnh sử và nếu ghi nhận tiền căn herpes thì cần sử dụng Valacyclovir 500mg x 2 l/ngày x 5 ngày trước khi peel.

Trong lúc peel, phòng thực hiện thủ thuạt cần được yên tĩnh, nếu có sự hỗ trợ của âm nhạc êm dịu thì thật tuyệt vời. Nhiệt độ phòng phải cảm thấy dễ chịu. BN phải được chuẩn bị bằng mũ chụp tóc, bác sĩ thực hiện thủ thuật phải đeo găng tay.

Nồng độ retinoic acid dùng để peel trong khoảng 3­12%, trong đó nồng độ thường sử dụng và an toàn nhất là 5%. Nghiên cứu cho thấy không có khác biệt về hiệu quả trong điều trị nám giữa nồng độ 5 vs 10%. Dung dịch có thể được bào chế dưới dạng gel, lotion hay cream propilenoglycol. Chất dẫn phổ biến nhất là propylenoglycol với màu vàng nhạt. Dùng 1 chổi lụa dùng 1 lần để quét dung dịch lên vùng da cần điều trị. Hầu như không có 1 phản ứng khó chịu nào trên da sau khi thoa dung dịch, tuy có 1 số da có thể có cảm giác châm chích nhẹ. Giữ dung dịch trên da ít nhât 6h từ khi thoa, sau đó rửa sạch. Da có thể đỏ từ nhẹ đến nhiều trong 3 ngày sau đó, tùy thuộc vào độ sâu của quá trình peel.

Độ sâu của peel phụ thuộc vào bề dày của thượng bì, mật độ nang lông, độ lão hóa và giới tính (nam giới thường nhiều dầu hơn, giảm sự thấm), tuýp da, độ nguyên vẹn của hàng rào bảo vệ của da, sự chuẩn bị da trước đó.

Tẩy trang, rửa mặt sạch với mục đích loại bỏ lớp dầu dư thừa trên da giúp tạo môi trường và PH đồng đều trên toàn bộ bề mặt da. Khi thoa retinoic acid trên da, có thể chà xát mạnh trong quá trình làm với 1 gạc sạch, mục đích làm cho dung dịch thấm sâu và phát huy tác dụng tốt nhất. Sau quá trình peel, da có thể đỏ nhẹ hay nhiều, bong tróc và tối màu hơn. Tất cả những phản ứng này đều nên được trao đổi trước với bệnh nhân.

Đối với da lão hóa nặng hay điều trị rạn da, thì chà xát mạnh là điều cần thiết để gia tăng khả năng thẩm thấu của retinoic acid. Ngoài ra, còn có thể sử dụng siêu mài mòn da hay CO2 fractionla trước đó để cải thiện kết quả. Đối với rạn da, vùng điều trị có thể áp dụng kỹ thuật băng kín sau peel để cải thiện hiệu quả của peel.

Sau thủ thuật

Sau khi thoa retinoic acid 6h, bệnh nhân rửa sạch với nước và xà phòng nhẹ. Việc sử dụng chống nắng tích cực là bắt buộc sau peel, kèm theo đó là chú ý dưỡng ẩm tối ưu để đạt kết quả tối ưu.

Tác dụng phụ và xử trí

Peel bằng retinoic acid có thể gây đỏ da nhiều đặc biệt là ở những vùng da mỏng và khô. Trong trường hợp này xảy ra có thể sử dụng corticoide nhẹ dạng kem trong vài ngày để giảm tối thiểu tác dụng phụ này. Đỏ da kéo dài hiếm khi xảy ra, và khi đó, nên sử dụng corticoide mạnh hơn dưới sự giảm sát chặt chẽ bởi bác sĩ da liễu để tránh tình trạng PIH. Nếu PIH xảy ra, có thể kiểm soát với hydroquinone và chống nắng tích cực.

Glycolic acid peel

Sức mạnh và liều

GA là tác nhân peel rất linh hoạt được sử dụng với nhiều nồng độ khác nhau, với hiệu quả peel tương quan với nồng độ acid và diện tích peel. Nồng độ sử dụng của GA là 20­70% với độ PH là 1­3. Trên thị trường hiện có 1 số dạng chế phẩm của GA như: tự do, trung hòa 1 phần (PH cao hơn), dung dịch phân tầng, và có dung dịch đệm. Khi sử dụng dung dịch có hệ đệm thì thời gian thoa trên da cần thiết phải dài hơn. Độ hấp thụ GA trên da phụ thuộc vào nồng độ, độ PH và thời gian thoa trên da. Chế phẩm từ dạng dung dịch đến gel, trong đó gel được ưa thích hơn vì thấm chậm hơn và dễ kiểm soát hơn.

Dung dịch acid ở dạng tự do có độ PH thấp, cho hiệu quả tác động sâu và nhanh hơn, tuy nhiên bệnh nhân phải đối diện với nguy cơ xảy ra tác dụng phụ và khó kiểm soát độ an toàn hơn. Khi peel với PH quá thấp, nguy cơ trở thành peel sâu, tiếp cận đến lớp bì và tăng nguy cơ PIH cũng như tạo sẹo.

Tuy nhiên nên nhớ rằng độ sâu của peel quyết định hiệu quả và còn tùy thuộc vào chỉ định điều trị cụ thể. Peel nông bề mặt giúp cải thiện mụn, nếp nhăn mịn và nám thượng bì, nhưng không giúp cải thiện nếp nhăn sâu, nám bì hay PIH. Khuyến cáo nên sử dụng peel với nồng độ 20­30% ở lần đầu và tăng nồng độ lên ở những lần tiếp theo tùy mục đích điều trị và sự dung nạp của bệnh nhân.

Trung hòa là bước tối quan trọng trong quá trình peel, và cần được làm nhanh chóng ngay khi điểm cuối lâm sàng đạt được, tránh lượng GA tự do còn sót lại trên da thời gian lâu và gây nguy cơ tổn thương lớp bì.

Chỉ định

Được chỉ định trong PIH, nám thượng bì, đốm nâu, tăng tiết bã nhờn, và nếp nhăn mịn. Mụn với nhiều mức độ cũng được chỉ định sử dụng GA peel.

Số lượng và tần số sử dụng peel tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và độ dung nạp của bệnh nhân.

Chống chỉ định

Có thai, cho con bú, nhiễm herpes đang hoạt động, viêm da tiếp xúc và dị ứng với glycolate. Cần lưu ý là sau peel GA thì da tăng nhạy cảm với ánh sáng.

Cơ chế tác dụng

Đích của GA là tế bào sừng, làm chúng tổn thương và mất sự liên kết, cuối cùng là bong tróc. Peel AHA nông còn tác động vào hoạt động của các enzym thượng bì gây ly giải thượng bì và làm bong tróc.

Thượng bì trở nên mỏng hơn, và từ đó kích thích sự tái sinh và tái cấu trúc các tế bào thượng bì, giúp cải thiện cấu trúc và bề mặt bất thường.

Kích thích thượng bì cũng dẫn đến sản xuất cytokine, hoạt hóa nguyên bào sợi tăng sản xuất Collagen tuýp I, IV và elastin. Peel càng sâu thì hiệu quả kích thích tăng sinh Collagen và glycosaminoglycan.

Về phần mụn trứng cá, GA peel tác động trực tiếp gây kháng vi khuẩn P.acnes và có hoạt tính chống oxi hóa. Nó còn giúp cải thiện độ thẩm thấu của các thuốc thoa trị mụn, vì vậy nó được xem là 1 lựa chọn hỗ trợ cho việc điều trị mụn trứng cá.

Có 1 điều cần lưu ý là peel với GA cần nhiều liệu trình để đạt hiệu quả lâm sàng, với khoảng cách thông thường là mỗi 15 ngày trong 4­6 tháng.

Đánh giá trước peel

Cần hỏi bệnh nhân về mức độ tiếp xúc ánh nắng, tiền căn herpes môi, hiện có sử dụng retinoid dạng uống trong 6 tháng cừa qua không (đối với peel GA trung bình hay sâu), khuynh hướng tăng sắc tố sau viêm, các thuốc đang sử dụng và tiền căn dị ứng thuốc.
Xác nhận sự đồng ý trị liệu cũng như ghi lại hình ảnh trước thủ thuật, ghi nhận kỳ vọng của bệnh nhân và phải lưu ý khách hàng về việc cần thiêt thực hiện nhiều liệu trình để đạt kết quả mông muốn cũng như các biến chứng có thể xuất hiện.

Chuẩn bị da

Yêu cầu bệnh nhân bắt buộc phải tuân thủ chế độ chăm sóc da trước, trong và sau thủ thuật để đạt được hiệu quả tốt nhất. Bác sĩ nên chuẩn bị sẵn các tờ dặn dò, phác đồ và các ví dụ cụ thể để cung cấp cho bệnh nhân, nhằm tạo sự tin tưởng và tuân thủ cho bệnh nhân.

Bệnh nhân nên được sửdụng các chếphẩm chứa AHA, retinoic acid 2­4 tuần trước và ngưng 3­5 ngày trước thủ thuật. Vì vậy, bệnh nhân nên được kê toa sử dụng tại nhà 1 trong các thuốc dạng thoa chứa tretinoin 0.025%, adapalene 0.1%, glycolic acid 6­12%, kojic acid hay azelaic acid.

Việc sử dung tretinoin trước peel giúp tăng hiệu quả bằng việc giảm độ dày của lớp sừng và tăng độ sâu của peel. Tretinoin cũng làm giảm thời gian phục hồi da sau các thủ thuật tái tạo bề mặt.

Hydroquinone hữu ích cho những bệnh nhân có da sậm màu (tuýp III trở lên), ức chế enzym tyrosinase và giảm tạo sắc tố thượng bì trong quá trình trước, trong và sau thủ thuật, thậm chí ở những bênh nhân có tiền căn bất thường vấn đề sắc tố.

Làm sạch da

Là bước vô cùng quan trọng, nhằm tạo môi trường đồng nhất trên bè mặt da và từ đó đạt độ thấm và hiệu quả đồng đều.

Đầu tiên bệnh nhân được rửa sạch mặt với xà phòng và nước, sau đó da sẽ được tẩy trang và tế bào chết cũng như bã nhờn dư thừa trên bề mặt. Isopropylic alcohol được dùng để rửa sạch và aceton để làm sạch bã nhờn.

Thoa sản phẩm peel

Bênh nhân được ngồi ở tư thế thoải mái, đội nón giữ tóc và nhắm mặt kín trong suốt liệu trình. Tinh chất peel được thoa lên da bằng cọ quét, gạc sạch, găng tay cao su…tùy thuộc vào công thức và khuyến cáo của nhà sản xuất.

Thông thường, chế phẩm dạng gel có tốc độ thấm chậm hơn và dễ kiểm soát hơn. Nên khởi đầu thoa lên vùng trán, sau đó thoa đều lên khắp mặt vì da vùng trán dày hơn và ít nhạy cảm hơn so với các phần còn lại nên có thể chịu được thời gian tiếp xúc acid cao hơn.
Những khu vực đặc biệt nhạy cảm như góc mũi, môi thì nên được bảo vệ bằng 1 lớp vaseline mỏng.

Độ thấm sâu của liệu trình có thể được quan sát dễ dàng và kiểm soát dựa vào sự thay đổi của da:

Đỏ da đồng đều lan tỏa là dấu hiệu chứng tỏ thuốc thấm qua thượng bì Bọt tuyết trắng đồng nghĩa với quá trình hoại tử xảy ra ở lớp bì nhú.

Bọt tuyết màu trắng xám chứng tỏ quá trình hoại tử diễn ra ở lớp bì lưới

Không thể xác định rõ điểm cuối lâm sàng cho liệu trình peel này, điều nay bác sĩ nên dừa vào độ sâu mong muốn tùy thuộc vào vấn đề da hiện tại của bệnh nhân. Thường thì đỏ da sẽ thấy sau 3­5 phút, thời điểm nên trung hòa. Nếu bọt tuyết xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trước thời gian định sẵn hay điểm cuối lâm sàng đật đồng đều cũng nên trung hòa tại đó ngay lập tức. Điều này quan trọng vì có 1 số vùng lớp sừng khá mỏng và hấp thu acid nhanh hơn những vùng khác như cánh mũi, nếp mũi má…

Trung hòa

Peel bằng GA cần phải được trung hòa để chấm dứt hoạt tính của thuốc và ngưng quá trình peel.

Dung dịch để trung hòa AHA thường là muối amonium, Natri bicarbonate hay NaOH hoặc nước. Thường được sử dụng nhất là NaHCO3 10­15%, khi tạo phản ứng trung hòa được thực hiện sẽ tạo bọt khí CO2 và báo hiệu cho người thực hiện thủ thuật biết quá trình trung hòa đang diễn ra. Khi bọt khí không hiện diện nữa thì chứng tỏ lượng acid tự do đã được trung hòa hết­­>lau sạch với 1 gạc thấm nước sạch.

Nếu trung hòa được diễn ra chậm hay sai sót có thể dẫn đến tổn thương lớp bì gây sẹo.
Độ mạnh của peel phụ thuộc vào nồng độ GA và thời gian thoa thuốc. Vd: GA 30­50% để khoảng 1­2 phút tương đương với peel rất nông, GA 50­70% để trên da khoảng 2­5 phút tương đương với peel nông, và cuối cùng là GA 70% để trên da 3­15 phút tương đương với peel trung bình.

Cần nên nhớ rằng việc quan trọng không phải là canh thời gian chính xác mà luôn phải quan sát kỹ bất kỳ phản ứng trên da nào của bệnh nhân, và dấu hiệu bọt tuyết xuất hiện ở vị trí nào để trung hòa trước. Đặc biệt ở dạng peel GA thì độ thấm của thuốc rất thay đổi nên việc quan sát cẩn thận là điều bắt buộc, và cần lưu ý đến cảm giác của bệnh nhân như châm chích, ngứa, nóng rát…cũng cần được trung hòa ngay.

Chăm sóc sau thủ thuật

Mục tiêu của chăm sóc sau thủ thuật là ngăn ngừa và hạn chế nguy cơ xảy ra biến chứng và đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra 1 cách đúng đắn. Bệnh nhân được khuyên nên ngưng các sản phẩm chăm sóc da của bản thân trong ít nhất vài ngày cho đến khi da hồi phục hoàn toàn, chỉ sử dụng các sản phẩm được kê toa trong thời gian này.
Corticoide thoa da loại nhẹ có thể sử dụng trên da trong vài ngày nếu có viêm da đáng kể xuất hiện, mục tiêu kháng viêm nhanh chóng, và đẩy nhanh phục hồi. Nhiễm trùng khá hiếm gặp, tuy nhiên có thể kê những kháng sinh dạng dầu thoa da trong trường hợp xuất hiện mài, mục đích phòng ngừa bội nhiễm. Đối với đại đa số trường hợp thì dưỡng ẩm là bắt buộc và có thể là duy nhất trong quá trình hồi phục.

Nên chống nắng tích cực trong 6 tuần sau thủ thuật peel vì da mới được tái tạo khá mỏng manh và nhạy cảm ánh sáng.

Biến chứng

Peel GA là 1 thủ thuật khá an toàn tuy nhiên vẫn có những biến chứng và tác dụng phụ. Để hạn chế biến chứng cần cẩn thận trong khâu chọn bệnh, chuẩn bị trước thủ thuật, thao tác thủ thuật và chăm sóc sau thủ thuật thật tốt.

Biến chứng ngay lập tức là các phản ứng tại chỗ của da như đỏ da, bong tróc và cảm giác căng đầy da mặt xuất hiện trong vài giờ sau peel. Những phản ứng này tùy thuộc vào độ sâu của quá trình peel.

Phản ứng chậm xảy ra sau vài ngày – vài tuần, bao gồm tạo sẹo, nhiễm trùng, PIH, đỏ da kéo dài, và nhiễm herpes.

Liệu pháp kháng herpes nên được kê nếu thực hiện peel GA trung bình cho dù bệnh nhân có tiền căn nhiềm Herpes hay không. Việc phòng ngừa nên bắt đầu 2 ngày trước và kéo dài 7­10 ngày sau thủ thuật, cho đến khi quá trình tái tạo bề mặt gần như hoàn thành.

Khuyến cáo sử dụng Acyclovir 400mg 3 lần 1 ngày Hay Vacyclovir 500mg 2 lần 1 ngày hay Famciclovir 250mg 2 lần/ngày.

Peel nông không cần phải uống thuốc dự phòng trừ trường hợp bệnh nhân thường xuyên tái phát herpes.

Đỏ da kéo dài: gặp trong 1 số trường hợp và thường không liên quan đến sản phẩm hay do quy trình peel. Loại đỏ da này thường là kết quả của tăng lưu lượng tuần hoàn khu trú do những hoạt động hàng ngày của bệnh nhân như tập thể dục, gắng sức… Corticoide thoa nhóm I­II có thể giúp giảm triệu chứng và kèm theo chống nắng.

PIH: Thường rất hiếm khi xảy ra với peel nông và rất nông. Vấn đề này thường gặp khi peel trung bình hay sâu, đặc biệt là ở các nhóm da tối màu (trên III). Lựa chọn phù hợp chính là sử dụng Hydroquinone nhằm giúp ức chế tyrosinase, giúp phòng ngừa khi sử dụng trước và sau trị liệu.

Nhiễm trùng: 1 biến chứng hiếm gặp, và cũng chỉ thấy trong peel trung bình­sâu hay peel dạng kết hợp do suy giảm chức năng hàng rào da, tổn thương mô và chăm sóc da sau đó không phù hợp. Quá trình phục hồi da chậm và đỏ da kéo dài là những dấu hiệu sớm để nhận biết. Tùy thuộc và tác nhân nhiễm khuẩn mà lựa chọn các loại thuốc tại chỗ hay toàn thân tuỳ theo kinh nghiệm của thầy thuốc nhằm tránh nguy cơ hình thành sẹo sau đó.

Sẹo: Cực kỳ hiếm gặp, khi lớp bì bị tổn thương do kỹ thuật peel quá tệ khi sử dụng GA nồng độ cao. Biến chứng này hoàn toàn có thể tránh khi tỉ mỉ quan sát mặt khách hàng trong suốt quá trình điều trị để trung hòa kịp thời nếu có hiện tượng bọt tuyết xuất hiện.

Peel kết hợp

Việc kết hợp 2 lọa peel có cùng độ sâu tác động giúp tăng cường độ thấm sâu hơn nhưng vẫn đảm bảo độ an toàn nhất định.

Kết hợp GA và TCA

GA có công dụng giúp bong sừng, tương tự như TCA (được sử dụng trong peel trung bình). Và sự kết hợp giữa GA 70% dạng gel với TCA 35% đã được sử dụng để điều trị tàn nhang, dày sừng ánh sáng ở vùng cổ, cánh tay, bàn tay

Thực hiện peel: sau khi rửa mặt sạch và sâu, thoa GA 70% lên và trung hòa sau 2 phút. Sau đó thoa TCA 35% và thực hiện tiếp theo như quy trình thông thường. Kết quả sẽ đạt được độ thấm sâu hơn khi sử dụng TCA đơn thuần. Việc kết hợp này có thể giúp giải quyết tốt các nếp nhăn mảnh, dày sừng ánh sáng và sắc tố bề mặt chỉ sau 1 liệu trình. Chúng ta có thể thực hiện lại liệu trình mỗi 6 tháng hay hàng năm tùy thuộc và mức độ tổn thương da và lão hóa.

Kết hợp GA và dung dịch Jessner

Dung dịch Jessner cũng có tính chất tiêu sừng, gia tăng tính thấm của các chất khác như GA. Tuy nhiên sử dụng dung dịch Jessner trước khi peel GA làm tăng nguy cơ của thấm sâu không kiểm soát và sẹo, vì điểm cuối lâm sàng của GA khó quan sát, đặc biệt trên bệnh nhân da tối màu.

Dày sừng ánh sáng, nếp nhăn mảnh và da lão hóa có thể chỉ định peel kết hợp này.
Thực hiện: Sau khi rửa mặt và tẩy trang, Thoa 2­3 lớp dung dịch Jessner lên da với 1 gạc sạch cho đến khi xuất hiện đỏ da nhẹ, sau đó thoa GA 70%. Chú ý là dung dịch sẽ thấm rất nhanh so với sử dụng 1 mình GA.

Salicylic acid

Hydroxy acid (HA) được phát hiện bởi Van Scoot và Yu, được chia làm 2 nhóm alpha và beta, khi được thoa lên da có tác dụng cải thiện tình trạng tăng sừng. Ứng dụng thẩm mỹ của thuốc được phát hiện sau đó và dần được sử dụng trong việc cải thiện khía cạnh lâm sàng và cấu tạo của da lão hóa.

Hydroxy acid thuộc nhóm carboxylic acid hữu cơ do chứa Carbon và hydro trong cấu trúc phân tử. Da liễu học phân chúng thành 4 nhóm dựa theo vị trí của nhóm hydroxyl trong cấu trúc: alpha, beta, poly và bionic.

Salicylic acid thuộc nhóm beta­HA (BHA), với sự khác biệt chủ yếu về tính chất lý hóa so với AHA là ở đặc tính không tan trong nước của nó.

Ở nồng độ <3%, nó có tính kiềm sừng, điều hòa quá trình tạo sừng, hỗ trợ cải thiện tình trạng lão hóa, tăng phân tán các hạt sắc tố. Nồng độ 3­5 %, có hoạt tính tiêu sừng, tăng tính thấm của các tác nhân dạng thoa khác. Nó có thể được dùng trong liệu trình peel ở nồng độ 10­30%

SA có hoạt tính kháng khuẩn, có tính thấm cao với làn da có độ dầu cao và cấu trúc tuyến bã nang lông­­>rất hiệu quả trong điều trị mụn. Thêm vào đó, độ an toàn của SA rất cao, chất dẫn trong công thức thường nhanh bay hơi, hạn chế độ thấm sâu của acid.

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định trong: da lão hóa, nám, mụn, sẹo mụn nông, đặc biệt các rối loạn xảy ra trên tuýp da tối màu.

SA peel có thể phối hợp với liệu trình peel khác như TCA và retinoic acid. Điều quan trọng là khi sử dụng SA peel trước sẽ làm tăng độ sâu và tốc độ thấm của các chất sau đó vì hoạt tính tiêu sừng, do đó có thể làm tăng nguy cơ biến chứng.

SA có thể dùng trên bất kỳ khu vực nào của da, đặc biệt hiệu quả trị mụn lưng, vùng chữ V ở cổ. Tuy nhiên tránh sử dụng peel SA trên diện rộng vì nguy cơ ngộ độc salicylate, dù biến chứng này rất ít xảy ra trong các chế phẩm dạng dầu.

Chuẩn bị trước peel

Nên chuẩn bị da trước peel 1 tháng bằng việc sử dụng retinoid thoa hay HA để tăng cường độ thấm của peel và tăng khuếch tán các hạt sắc tố. Tạo thói quen sử dụng chống nắng phổ rộng.

Nên phòng ngừa herpes tái hoạt ở những bệnh nhân có tiền căn nhiễm herpes miệng.

Quy trình peel

Tẩy trang và làm sạch da

Dùng gạc thoa 1­2 lớp SA lên da, đặc biệt các tổn thương đơn lẻ cần tập trung thì đắp gạc cotton lên trên tổn thương.

Sau 1 vài giây, bệnh nhân sẽ có cảm giác nóng rát nhẹ, kéo dài 3­4 phút. Trong khoảng thời gian này, quan sát da bệnh nhân sẽ có biểu hiện đỏ nhẹ đồng nhất.

Khi SA khô, nó sẽ tạo lớp màu trắng nhưng không phải bọt tuyết của hoại tử lớp bì, mà là những tinh thể SA kết tủa. Nó sẽ đọng lại nhiều hơn những những vị trí tổn thương.

Peel SA cũng cần được trung hòa như peel AHA. Dù vậy, có thể chỉ cần dùng gạc thấm nước sạch để lau đi lượng acid đọng trên bề mặt sau 5 phút, nước lạnh có thể dùng để giảm cảm giác nóng rát.

Quy trình peel có thể thực hiện mỗi 2­4 tuần. Cần 3­6 liệu trình để đạt hiệu quả lâm sàng rõ ràng.

Chăm sóc sau peel

Sau peel 3­5 ngày có thể xuất hiện bong tróc nhẹ, kéo dài 7­10 ngày.

Trong quá trình phục hồi này, da cần được dưỡng ẩm tối ưu, chống nắng tích cực và không nên sử dụng thêm 1 liệu trình điều trị nào khác (như retinoid, AHA) cho đến khi da phục hồi hoàn toàn.

Biến chứng và xử lý

Peel SA thường nông và an toàn với hầu hết trường hợp và loại da. Tuy nhiên đối với da tối màu và không được chuẩn bị trước thì cần phải chống nắng tích cực trước 1 tháng và sau liệu trình 1 tháng là tối thiểu để tránh nguy cơ PIH.

Sử dụng corticoide thoa trong thời gian ngắn (3­5 ngày) có ích để giảm viêm sau liệu trình. Điều này có thể do viêm da tiếp xúc hay dị ứng.

Nếu tăng sắc tố xảy ra, thì có thể thoa các chất làm trắng và chống nắng.

Dù có nguy cơ của ngộ độc salicylate, nhưng thật sự rất hiếm xảy ra với chế phẩm dạng dầu. Ngộ độc chỉ xảy ra khi nồng độ tăng từ 200­400 ug/l. Triệu chứng ngộ độc bao gồm:

  • Nhẹ: thở nhanh, nông, ù tai, giảm thính lực, chóng mặt, buồn nôn, nôn, đau bụng.
  • Nặng: Rối loạn thần kinh trung ương, rối loạn tri giác (giống ngộ độc rượu)

Pyruvic acid

Mặc dù trong thập niên gần đây, pyruvic acid giành được sự quan tâm đáng kể nhưng nó vẫn được xem là 1 dạng peel để dành. Vì tính chất thấm nhanh và sâu nên có thể coi nó là 1 tác nhân peel hóa học mạnh. Mức độ peel có thể là nông, hay trung bình nhưng theo tác giả bài viết thì xếp pyrovic acid vào nhóm cho kết quả như peel sâu. Bong vảy thường xảy ra với peel pyruvic acid do tác động phù nề hay hydrate hóa lớp bì nhẹ, kèm với tác dụng tiêu sừng, kiềm dầu, kháng khuẩn, kháng viêm. Thêm vào đó còn có tác động tăng sinh collagen và elastin mới.

Pyruvic acid rất không ổn định, nên chế phẩm của nó cần được bảo quản trong tủ lạnh với nhiệt độ 2­ 8 độ C. Nó dễ bay hơi và có mùi khét đắng của rượu bị đốt. Hơi của nó có thể gây kích ứng đường hô hấy và mắt, do đó nên để quạt và khách được yêu cầu nhắm mắt trong suốt liệu trình.

Chỉ định và giới hạn

Các chỉ định của pyruvic acid là: mụn độ I­IV, da dầu, viêm nang lông, lão hóa da nhẹ với nếp nhăn mịn, sẹp và sắc tố bề mặt. Như là 1 lựa chọn điều trị thay thế cho nám ở nhóm da I­III, đặc biệt ở những bệnh nhân kèm theo sẹo mụn hay rối loạn sắc tố do hydroquinone.

Giới hạn của tác nhân là là chỉ tác động tối đa đến lớp bì nông, do đó không thể hiệu quả trên những rối loạn sâu hơn như sẹo sâu, nếp nhăn sâu, rối loạn sắc tố lớp bì. Ngoài ra đối với những tình trạng da dày sừng thì độ thấm của thuốc cũng bị hạn chế và gần như không hiệu quả, do đó cần kết hợp peel cùng các chất khác như TCA trong điều trị các bệnh lý da dày sừng như dày sừng ánh sáng.

Lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị trước peel

Chọn bệnh là rất quan trọng trong peel pyruvi acid, vì tốc độ thấm của thuốc rất nhanh và dữ dội, đặc biệt trên da đang tổn thương hàng rào bảo vệ như viêm da cơ địa, sử dụng retinoid, viêm da tiết bã, viêm da quanh miệng… Nếu bọt tuyết xuất hiện trong quá trình peel thì gần như cắc chắn sẽ dẫn đến PIH.

Do đó, ưu tiên peel pyruvic acid cho da nhóm I­III. Sự thấm của thuốc gần như đồng đều dù da có chuẩn bị trước đó hay không. Chỉ có 1 số da dày sừng, quá dầu hay nhiều còi mụn thì nên chuẩn bị da trước khoảng 1 tháng bằng các tác nhân có đặc tính tiêu sừng như: glycolic acid 10%, pyruvic acid 8%, azelaic acid 15%, hay adapalene 0.1%. Khuyến cáo nên ngưng các sản phẩm dạng thoa trên da 2­3 ngày trước liệu trình để tránh tình trạng kích ứng da không lường trước được trên các vùng da nhạy cảm như quanh miệng, quanh mắt.

PIH là 1 biến chứng quan trọng cần được giải thích rõ với khách hàng và khi nó xảy ra thì chỉ là tạm thời, tuy nhiên có thể kéo dài 6 tháng.

Quy trình thực hiện

Rửa sạch mặt và loại trừ chất nhờn dư thừa trên da, đơn giản bằng gạc thấm cồn 70%.
Nếu bất kỳ vùng da nào đỏ, đau rát trong quá trình làm sạch bằng cồn thì nên trì hoãn việc peel trên khu vực đó vì nguy cơ PIH và bỏng.

Việc trung hòa nên được thực hiện khi thấy có hiện tượng đỏ da, thường là sau 3­5 phút. Nên việc thoa thuốc peel phải nên thực hiện 1 cách nhanh chóng, trên toàn bề mặt, hoặc peel và trung hòa từng vùng lần lượt vì có 1 số khu vực độ thấm sẽ nhanh hơn phần còn lại. Nếu thoa toàn mặt 1 lần, nên bắt đầu ở trán và mũi sau đó qua 2 gò má và cuối cùng là các rãnh, khu vực quanh mũi, mắt, miệng và cổ.

Vì lý do an toàn, dung dịc trung hòa nên sử dụng dung dịch NaHCO3 10%, có thể dùng chổi quét, gạc thấm hay dạng phun xịt sẽ hiệu quả hơn. Và cuối cùng là dùng 1 gạc thấm nước sạch hay nước muối sinh lý để rửa sạch toàn mặt, lấy đi chất tủa và acid còn dư thừa trên bề mặt.

Chọn lựa nồng độ peel

Nên khởi đầu với peel pyruvic acid 40% và chỉ nên tăng nồng độ lên 50% khi bệnh nhân hoàn toàn không có biểu hiện và than phiền nào

Peel kết hợp

Kết hợp với retinoic acid

Để đạt được kết quả tốt hơn trên tình trạng da dầu, có thể kết hợp với retinoic acid 5% trong 1 liệu trình đơn giản tương tự như sau peel salicylic acid hay Jessner’s. Retinoic acid solution hay cream sẽ được thoa trên vùng cần điều trị trong 2­6h tại nhà trước khi rửa sạch bằng nước hay xà phòng nhẹ.

Sự thêm retinoic acid vào có tác dụng là giảm kích thước tuyến bã. Tuy nhiên, cần lưu ý là retinoic acid có thể gây kích ứng và khô da trong 3 ngày đầu.

Kết hợp với QS 1064nm toning

Để đạt kết quả tốt hơn trên PIH và các rối loạn sắc tố khác, pyruvic acid có thể được sử dụng ngay sau khi thực hiện laser toning. Chỉ định này không khuyến cáo sử dụng nồng độ acid vượt quá 40% và nguy cơ tăng tính thấm. Bệnh nhân mụn trứng cá có thể được điều trị hiệu quả với bộ 3: QS + pyruvic acid + retinoic acid, sau 3­5 liệu trình, cách nhau mỗi 2 tuần.

Kết hợp TCA

Để điều trị tốt cho tổn thương dày sừng ánh sáng, pyruvic acid có thể được sử dụng ở nồng độ 50%, sau 5 phút, thoa tiếp TCA 35­40%, cho kết quả sâu hơn so với peel TCA 1 mình. Pyruvic acid có thể được trung hòa hay không cần trung hòa để đạt thương tổn hóa học nhiều hơn tại tổn thương.

Kết hợp dầu Croton

Để điều trị tổn thương lớp bì, vấn đề chính là dầu croton có thể hòa tan được trong dung dịch hydroalcoholic pyruvic acid 50%. Các tác giả cố gắng thử kết hợp này nhằm điều trị các vấn đề da sâu như nếp nhăn sâu, sẹo sâu mà không đáp ứng sau 3 tháng peel đơn thuần với pyruvic acid 50% đơn thuần.

Chăm sóc sau peel

Da sẽ đỏ trong 4­6h sau peel, trong thời gian này bệnh nhân đôi khi có cảm giác châm chích hay nóng rát. Da bệnh nhân không bong tróc hay khô như những loại peel nông khác trừ phi nó kết hợp với 1 loại peel khác như retinoic acid.

Trong 3 ngày đâu sau peel, cần hạn chế rửa mặt hay tắm vùng mặt, tối đa 2 lần 1 ngày, nên sử dụng các loại rửa mặt dịu nhẹ, sữa tắm cho trẻ em. Trong gian đoạn 1 tuần sau peel, cần sử dụng các chế phẩm dưỡng ẩm không sinh nhân mụn, trước khi bắt đầu sử dụng lại quy trình skin care thông thường.

Nếu peel mạnh hơn, như kết hợp với TCA, bệnh nhân nên dùng các chế phẩm dạng dầu (oilment) như vaseline trong giai đoạn phục hồi này.

Nếu có bất kỳ dấu hiệu bọt tuyết nào xuất hiện trong quá trình peel đơn thuần pyruvic acid, bệnh nhân nên được sử dụng corticoide loại mạnh (như clobetasol 0.05% gel) trên vùng da nguy cơ và chống nắng tích cực. Thậm chí là với chăm sóc đặc biệt thì PIH cũng có thể xuất hiện sau khoảng 14 ngày. PIH dạng này thường khó điều trị, ngược lại với PIH do retinoic acid hay Jessner’s peel. Cần điều trị bằng công thức bộ 3 của Kligman, transenamide acid uống, chống nắng và laser QS 1064nm.

Dung dịch Jessner

Công thức và cơ chế tác dụng

Dung dịch được Max Jessner tạo ra bao gồm 14% salicylic acid, 14% lactic acid, và 14% resorcinol trong 95% ethanol. Salicylic acid nhạy cảm ánh sáng, lactic acid hấp thụ nước trong không khí, do đó dung dịch không ổn định khi tiếp xúc với ánh sáng và không khí.
Cơ chế tác dụng của nó dựa vào hoạt tính tiêu sừng của salicylic acid và resorcinol, hoạt tính ly thượng bì của acid lactic. Dung dịch Jessner là mất đi sự liên kết giữa các tế bào sừng, dẫn đến hiện tượng phù nề nội bào và liên bào trong thượng bì. Điểm cuối lâm sàng là đỏ da và vệt bọt tuyết, nó tự trung hòa, có thể thoa nhiều lần để đạt tổn thương sâu hơn.

Độ thấm sâu tùy thuộc và số lần thoa dung dịch và có thể đạt được mức độ peel trung bình. Có thể peel ở nhiều vùng như cổ, thân mình, lưng, tuy nhiên chỉ peel 1 vùng trong 1 liệu trình để tránh nguy cơ ngộ độc salicylate.

Ngộ độc salicylate và salicylic acid là 1 biến chứng hiếm xảy ra, chỉ có nguy cơ khi peel salicylic trên vùng rộng lớn, biểu hiện lâm sàng bao gồm chóng mặt, ù tai và dấu thần kinh trung ương.

Chọn lựa bệnh nhân

Dung dịch Jessner có thể sử dụng trong nhiều trường hợp: mụn, PIH, melasma nhẹ, cải thiện bề mặt và lão hóa. Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng không nên sử dụng dung dịch Jessner trong đơn trị liệu mụn, các vấn đề sắc tố và sẹo.

Mặc dù chỉ là peel nông và hầu như được sử dụng ở hầu hết mọi tuýp da, tuy nhiên cần lưu ý khi thực hiện peel trên các tuýp da tối màu vì nguy cơ rối loạn sắc tố (tăng hay giảm) sau peel.

Cần khai thác bệnh sử rõ ràng về các bệnh da viêm như vảy nến (nguy cơ hiện tượng Koebner), viêm da các loại, trứng cá đỏ (da nhạy cảm), nhiễm herpes (cần dùng thuốc ngừa tái hoạt 2 ngày trước và sau peel 7­14 ngày). Bệnh nhân suy giảm miễn dịch không nên áp dụng liệu trình vì nguy cơ bội nhiễm.

Tiền căn tiếp xúc tia phóng xạ, bệnh tự miễn, bệnh tạo keo có thể ảnh hưởng đến quá trình hồi phục da sau liệu trình.

Tiền căn sử dụng isotretinoin trong 6­12 tháng trước cũng có thể làm ảnh hưởng đến thời gian hồi phục của da sau peel. Retinoid dạng thoa nên ngưng trước peel 1 tuần. Các thuốc có thể làm tăng nhạy cảm ánh sáng (minocycline, amiodarone, thiazides, chống trầm cảm 3 vòng…), thuốc hệ thống có thể làm tăng sắc tố (như thuốc ngừa thai uống và thuốc dạng hormone), thuốc lá, tiền sử sẹo lồi, sẹo phì đại và các liệu trình thẩm mỹ trước đó đã thực hiện.

Nghề nghiệp của bệnh nhân cũng khá quan trọng, liên quan đến thời gian phục hồi và tiếp xúc với ánh nắng.

Chống chỉ định: có thai, cho con bú, 6 tháng qua sử dụng isotretinoin uống và đang nhiễm herpes simplex.

Chuẩn bị trước peel

Quá trình tư vấn cần được thực hiện 1 cách đầy đủ trước peel về quy trình, chăm sóc trước peel, lựa chọn thay thế, nguy cơ, biến chứng, giới hạn và những trị liệu tiếp theo cần phải làm. Không nên có bất kỳ sự cam kết về sự hoàn hảo nào trong tư vấn.

Chụp hình ghi lại toàn bộ mặt và những vùng đặc biệt cần cải thiện.

Chuẩn bị nên được thực hiện 2­4 tuần và ngưng 3 ngày trước peel. Mục đích là để gia tăng hiệu quả của peel hóa học. Mục tiêu chính của quá trình chuẩn bị là làm mỏng lớp sừng, tạo độ đồng nhất về độ thấm của hóa chất vào da, đẩy nhanh quá tình hồi phục, giảm nguy cơ xuất hiện PIH và sẹo. Sử dụng kem tretinoin 0.05% ít nhất 2 tuần trước peel, giúp đẩy nhanh tốc độ phục hồi da. 1 tác nhân khác có thể dùng trong giai đoạn chuẩn bị là hydroquinone, salicylic acid, glycolic acid, Kojic acid, retinol, azelaic acid, steroide tại chỗ và kem chống nắng.

Trong quá trình này, bệnh nhân nên được tư vấn về khả năng khô da, kích ứng hay đỏ da. Chống nắng tích cực nên được thực hiện.

Quy trình thực hiện

Rửa sạch mặt và vùng cần peel, mục đích là loại bỏ bã nhờn, vi khuẩn và tế bào chết trên da, tạo môi trường đồng nhất giúp độ thấm của hóa chất được đồng đều.

Thoa dung dịch hóa chất lên trên da. Thoa thêm 1 lớp nữa sau 3­4 phút. Rửa sạch lại với nước, loại bỏ các tinh thể salicylic acid.

Việc thoa nhiều lớp lên da có thể giúp làm tăng độ thấm của quá trình peel:

  • Độ 1: 1 lớp, gây đỏ da nhẹ và tạo 1 lớp bề mặt trên da như lớp phấn và có thể lấy đi dễ dàng.
  • Độ 2: 2­3 lớp, đỏ da nhiều hơn, vài chấm bọt tuyết ở 1 số vị trí. Cảm giác nóng rát nhẹ hay trung bình.
  • Độ 3: 3­4 lớp, đỏ da dữ dội và nhiều khu vực có bọt tuyết, cảm giác nóng rát trung bình­ nhiều.

Chăm sóc sau peel

Dưỡng ẩm nhẹ nên được sử dụng ngay sau liệu trình peel, nên tránh đắp ướt khu vực peel trong vòng 24h sau peel. Sau thời gian này, có thể quay trở về thói quen chăm sóc da bình thường.

Nếu bệnh nhân có đỏ da nhiều, có thể thoa corticoide nhẹ. Chống nắng tích cực và sử dụng kem chống nắng thường xuyên.

Biến chứng và tác dụng phụ

Nguy cơ biến chứng có thể giảm thiểu với qui trình chọn bệnh tỉ mỉ, chọn lựa chế phẩm peel phù hợp (nồng độ, kết hợp, kỹ thuật peel), tư vấn bệnh nhân, chuẩn bị trước, trong và chăm sóc sau peel tốt.

Biến chứng: chậm hồi phục da, bội nhiễm, đỏ da kéod ài, viêm da tiếp xúc, sẹo bất thường, cấu trúc bề mặt bất thường, rôi loạn sắc tố.

Việc đánh giá và phát hiện sớm biến chứng giúp điều trị dễ dàng hơn. PIH có thể được điều trị bằng retinoid thoa, các chất làm trắng như hydroquinone.

Kết hợp các phương pháp peel nông

Các loại peel nông làm tối ưu hóa chu kỳ bì­thượng bì của da, cho nên nó có ích rất nhiều cho các vấn đề như PIH hay tình trạng mụn viêm. Ở tốc độ phục hồi thông thường, các tổn thương do mụn có thể tự giải quyết sau khoảng 6­12 tháng, nhưng khi thực hiện liệu trình peel nông, thì chỉ cần khoảng 1­2 tháng.

Còn nếu bệnh nhân sử dụng các chế phẩm thoacos chứa retinoid hay azelaic acid thì khoảng thời gian nằm giữa khoảng phục hồi tự nhiên và peel.

Việc phối hợp peel nông với các trị liệu khác giúp cải thiện tình trạng hiện có và tăng hiệu quả cộng gộp.

Chỉ định và giới hạn

Việc phối hợp các liệu trình trị liệu với peel hóa chất nông nhằm làm tăng sức mạnh cũng như độ thấm của liệu trình và đẩy mạnh quá trình phục hồi qua tăng chu trình tế bào sừng. Mục đích thứ 2 có lẽ là chỉ định tốt nhất cho việc phổi hợp peel nông với các liệu trình khác. 1 số liệu trình tác động bề mặt không có tác dụng làm tăng chu trình tế bào sừng, chúng cần có thời gian để phục hồi các tổn thương dạng điểm trên bề mặt, như QS Nd:YAG 532nm hay IPL.

Giới hạn chính của sự kết hợp này là sự dung nạp của bệnh nhân, 1 số sẽ khó chịu với cảm giác nóng rát, châm chích hay kích ứng do liệu trình peel mang lại. Rất ít trường hợp viêm da dị ứng với hóa chất peel.

Kết hợp với các hóa chất hay loại peel khác

Dùng các loại peel nông trước khi peel trung bình­sâu 35­40% TCA giúp môi trường bề mặt da đồng nhất, gia tăng độ thấm và hiệu quả của peel TCA.

Tất nhiên nó cũng có hiệu quả tương tự khi kết hợp với loại peel nông khác như khi kết hợp peel 30% salicylic acid và retinoic acid 5%. Trong hoàn cảnh này, cũng cần thực hiện nhiều liệu trình, nhưng sự keiemr soát mụn và giải quyết vấn đề sẹo mụn có thể đạt được sớm hơn đơn trị liệu.

Retinoic acid là loại dễ dàng kết hợp với các chất khác, được xem như 1 dạng mask để đó và đi, và gần như không có 1 phản ứng hay tác dụng lập tức nào vì cơ chế tác dụng của nó thường thông qua thụ thể retinoid trong nhân tế bào sừng và tác động vào con đường tổng hợp protein, điều này thường bắt đầu vào ngày hôm sau, biểu hiện lâm sàng có thể nhận thấy được sau 48­72h. Vì thế loại mặt nạ “màu vàng” này thường được thoa trên da sau các liệu trình peel khác bao gồm TCA 10%, salicylic acid 30%, Jessner’s, và AHA. Tuy nhiên mặt nạ tretinoin 5% cần được che chở bởi kem nền và chống nắng tích cực vì mức độ nhạy cảm của thuốc với tia tử ngoại và cả ánh sáng nhìn thấy được.

Để cải thiện vấn đề mụn, lỗ chân lông to, tăng tiết bã nhờn, tôi khuyến cáo sử dụng Salicylic acid 30% trong polyethylen glycol, thoa trên da 5­10 phút, sau đó lau sạch và thoa mask tretinoin 5%. Sự phối hợp này đặc biệt hiệu quả vì chế phẩm trong polyethylen glycol không bay hơi, giúp gia tăng độ thấm và đi sâu vào nang lông. Sau khi thoa mặt nạ tretinoin, sản phẩm sẽ đi dễ dàng hơn vào nang lông và kết hợp hiệp đồng với acid salicylic còn dư trong nang lông.

Khi gặp trường hợp dày sừng ánh sáng có nguy cơ ung thư hóa, có nhiều lựa chọn như liệu pháp quang động (PDT), peel hóa chất trung bình­sâu, hay siêu mài mòn da. Nhưng những phương pháp này cần 1 quy trình khá kéo dài và downtime khá nhiều. 1 liệu trình kết hợp PDT ban ngày, peel hóa chất nông, tiếp theo với cryotherapy trên những tổn thương quá dày sừng có hiệu quả tốt, ít đau và không tốn downtime. Quy trình này có thể lặp lại sau 7­14 ngày, thường thì AK sẽ được giải quyết khá triệt để sau khoảng 4­5 liệu trình. Liệu trình cụ thể:

Peel pyruvic acid 40% trong 5 phút, sau đó trung hòa với NaHCO3 10%, dùng gạc lau sạch NaHCO3 còn sót lại trên da, chà sát mạnh trên vùng AK. Thoa Metvix (ALA­ Axit 5- Aminolaevulinic) lên vùng AK, phơi ánh sáng mặt trời trong 2h, hay chiếu đèn ánh sáng đỏ 37 J/cm2 (khoảng 7 phút), cryotherapy trên tổn thương AK quá dày, và mask 5­FU 5% (5­ fluorouracil) trong 4­6h.

Kết hợp với QS Nd:YAG

Để tối ưu hóa hiệu quả trắng sáng của laser toning, thì peel hóa chất nông như dung dịch Jessner, dung dịch 17% lactic acid + 17% salicylic acid + 8% citric acid trong dung dịch ethanol, hoặc peel retinoic acid có thể được sử dụng kết hợp.

Mặc dù các chất làm trắng dùng ngoài và chống nắng có thể giúp cải thiện vấn đề sắc tố như nám, nhưng việc kết hợp với laser toning và tranexamic acid uống cho thấy hiệu quả tăng lên vượt trội. Tuy nhiên 1 số trường hợp dù có sự kết hợp nhiều liệu trình nhưng sự cải thiện không nhiều thì peel nông có thể là 1 sự lựa chọn kết hợp có lợi ích tốt.

Sử dụng Qs Nd:YAG 532nm toàn mặt hay khu trú tại thương tổn để lại sắc tố màu nâu đen, tạo mài dày và cần khoảng hơn 10 ngày để lành tự nhiên và cần nhiều thời gian hơn nếu xuất hiện PIH hay phản ứng viêm sau laser. Nếu liệu trình thực hiện ở những vùng khác như mu bàn tay, chân thì đôi khi cần đến hơn 6 tuần để giải quyết. Do đó, ngay sau laser có thể sử dụng peel nông ngay để tăng tốc độ hồi phục của da. Nó cũng có thể sử dụng thời gian dài sau đó để cải thiện PIH. Việc kết hợp laser 532nm QS Nd:YAG với peel retinoic acid giúp giảm downtime do những đốm sắc tố nâu đen nhưng không cải thiện hiệu qảu lâm sàng.

Kết hợp với IPL

IPL là công cụ dùng năng lượng đèn để phóng ra ánh sáng đa sắc, không tuyến tính với bước sóng đa dạng từ 400­1200 nm. Phổ ánh sáng được chọn lựa dựa theo mô đích (melanin, Hb hay nước) cũng như lượng porphyrin sản xinh ra bởi các tác nhân sinh vật (nhưP. acnes). Chỉ định của việc kết hợp IPL và peel hóa chất nông là cải thiện các vấn đề sắc tố và mụn.

Sắc tố do ánh sáng, tàn nhang và PIH

IPL sử dụng ánh sáng có bước sóng được hấp thu chủ yếu bới melanin (520­540 nm) xung ngắn (10­ 15ms). Đối với trường hợp PIH thì sử dụng năng lượng thấp hơn, xung dài hơn và cần nhiều liệu trình hơn. Cần khoảng 10­15 phút để quan sát đáp ứng tức thì của da, chúng ta sẽ thấy tổn thương sẽ tối màu hơn do tập trung sắc tố trung tâm, bao quanh bởi đỏ da và phù nề nhẹ, xung quanh rải rác có những chỗ da lành do không có mô dích của ánh sáng.

Kem tretinoin 5% được thoa sau đó, không nên sử dụng các chế phẩm trong cồn hay các phụ gia bay hơi vì có khả năng gây kích ứng. Bệnh nhân sau 4­6h nên nhẹ nhàng rửa sạch lớp kem đi, có thể sử dụng nước tẩy trang dịu nhẹ. Nếu bệnh nhân có biểu hiện đỏ da nhiều,cảm giác nóng rát hay châm chích khó chịu thì có thể sử dụng corticoide thoa nhẹ. Corticoide còn có chỉ định thời gian ngắn nếu da khách bị PIH sau IPL, và thời gian sử dụng được khuyến cáo là 1 tuần. Cần lưu ý về vấn đề điều trị PIH nên tránh các phương pháp xâm lấn vì nguy cơ năng hơn tình trạng tăng sắc tố.

Sắc tố da được điều trị bằng IPL sẽ tối màu hơn, bong vảy và mài. Tretinoin tăng chu trình tái tạo thượng bì và làm cho quá trình phân tán và loại bỏ sắc tố thuận tiện hơn.
Việc sử dụng tretinoin 5% giúp cho quá trình bong vảy trên toàn bộ mặt diễn ra đồng nhất và cải thiện hiệu quả của IPL. Có thể lựa chọn những sản phẩm khác ngoài tretinoin cho liệu trình kết hợp này như Vit C, Ferulic acid… hay các loại retinoid khác có trên thị trường.
Trị liệu IPL trên tuýp da IV­VI không được khuyến cáo do nguy cơ rối loạn sắc tố kéo dài và bền vững.

Mụn

Tổn thương mụn, nhân mụn, sẩn viêm, mụn mr có thể cải thiện tốt với IPL 400nm. Bước sóng này được hấp thụ tốt bởi porphyrins được sản xuất bởi P. acnes, từ đó sinh ra ROS tác động lên vi khuẩn.

IPL 400nm tác động mạnh lên mụn, đặc biệt là các tổn thương viêm với kết quả trên mô học cho thấy giảm tẩm nhuận tế bào viêm và thu nhỏ kích thước tuyến bã. Liệu trình điều trị mụn bằng IPL có thể thực hiện mỗi tuần. Khi kết hợp cùng với peel trong cùng liệu trình, thì có thể lặp lại hàng tuần hay 2 lần/tuần tùy theo đáp ứng của da sau liệu trình. Trị liệu có thể được chỉ định trong trường hợp mụn nhẹ đến trung bình. Thông thường kết hợp với peel nông bằng Salicylic acid 30% ngay sau chiếu IPL giúp đẩy nhanhhieeuj quả cải thiện các tổn thương nhân mụn và mụn viêm.

Salicylic acid thuộc nhóm BHA và tan trong dầu, nó sẽ loại bỏ đi lớp lipid liên bào quanh tế bào biểu mô của lớp sừng, điều này làm giảm tính kết dính của các tế bào sừng và giúp tiêu sừng, bong vảy. Cũng như vậy, nó còn có hoạt tính tiêu nhân mụn và làm khô giúp giảm bớt số lượng nhân mụn và tổn thương viêm da mụn.

Kết quả còn tốt hơn nhiều nếu sau khi peel salicylic xong, lau sạch và thoa retinoic acid 5% và nói bệnh nhân giữ lại trong 4­6h. Liệu trình này làm 2 tuần 1 lần hay dài hơn,hiệu quả vượt trội hơn ở các khía cạnh như đã đề cập ở trên, ngoài ra còn cải thiện tăng sắc tố sau viêm.

Nếu sử dụng salicylic acid trong dung môi polyethylen glycol thì sẽ không có hiện tượng nóng, đỏ, bong vảy hay đóng mài xảy ra. Tuy nhiên trên mô học không có bằng chứng giảm hiện tượng viêm và PIH. Khi peel sẽ không có hiện tượng bọt tuyết, nên cần rửa sau 5 phút.

Kết hợp với các loại laser bóc tách

Laser có tính bóc tách hiện nay có 3 bước sóng chính: CO2 (10600 nm), Er:YAG (2940 nm), và Er: YSGG (2790 nm). Trong đó Er:YAG là loại được nướchaaps thu cao nhất nên có tính chất bóc tách nông bề mặt, ít xuyên sâu và ít gây tổn thương nhiệt xung quanh. CO2 có hệ số hấp thu bởi nước thấp nhất nên xuyên sâu hơn và tổn thương nhiệt cao hơn. Và cuối cùng Er:YSGG là trung gian. Các loại laser bóc tách đẩy mạnh việc tái cấu trúc và sản sinh collagen và elastin mới ở lớp bì trong ít nhất 3 tháng sau liệu trình.

Trong đó có 2 loại laser được nghiện cứu và sử dụng nhiều nhất hiện nay là CO2 và Er:YAG. Chúng có chế độ tạo ra vùng tổn thương xen kẽ vùng da lành, và điều nàylamf tăng tốc độ hồi phục của da. Ngoài ra các cột vi tổn thương mà chúng gây nên trên da tạo điều kiện cho dưỡng chất thấm sâu hơn vào trong da. Trên mô học chứng minh rằng, sau 5 phút, các sợi fibrin bắt đầu hình thành và lấp đầy hơn 25% cửa sổ da do laser vừa tạo nên, và điều này tăng dần theo thời gian, sau 90 phút thì hơn 90% chiều dài kênh cửa sổ đã được lấp đầy bởi các sợi fibrin.

Loại peel hóa chất được sử dụng phù hợp nhất sau các loại laser bóc tách là tretinoin 5%. Retinoic acid kích thích quá trình tân tạo collagen mới, thêm vào đó là làm bong tróc 1 cách đồng nhất trên bề mặt giữa các vùng tổn thương do laser. Chế phẩm nên sử dụng dạng kem, không chứa cồn. Kết quả mang đến 1 làn da dồng đều về màu sắc và cấu trúc hơn sau liệu tình kết hợp này. Chúng tôi thường có thói quen kết hợp IPL + CO2/Er:YAG + ATRA (tretinoin) trong cùng liệu trình để tối ưu hiệu quả. Retinoic acid do được hỗ trợ bởi việc mở của sổ da trướcđó, có điều kiện đi sâu vào các lớp da bên trong, tăng hiệu quả tác dụng của nó.

Sự lựa chọn kết hợp khác là dung dịch Jessner và TCA 35%, sau đó thực hiện laser bóc tách, cho phép loại bỏ 1 cách đồng đều toàn bộ lớp thượng bì, kết hợp hiệu ứng tổn thương nhiệt tại MTZ. Do đó giúp loại bỏ sắc tố, thương tổn dày sừng ánh sáng hay dày sừng tiết bã, làm mới thượng bì và tăng tái tạo collagen mới ­­>trẻ hỏa rất tốt.

Nên lưu ý là chỉ những chuyên gia có kinh nghiệm vè da liễu mới nên thực hiện kết hợp giữa peel hóa chất và laser bóc tách vì nguy cơ biến chứng cao nếu không kiểm soát tốt.

Trichloroacetic acid

Chỉ định

TCA tùy vào nồng độ có thể được sử dụng cho mục đích peel từ rất nông cho đến sâu. Tuy nhiên đa số peel TCA được sử dụng ở nồng độ để đạt hiệu quả trung bình­sâu là chủ yếu.
Bảng 3 cho thấy phân độ da lão hóa và dựa vào tình trạng mà lựa chọn hình thức điều trị hợp lý.

Với mức độ lão hóa 1: có thể sử dụng peel nông hay siêu mài mòn da kết hợp với các dược mỹ phẩm chứa AHA, retinoid thoa…

Lão hóa nhóm 2: sử dụng peel trung bình­sâu kết hợp với sử dụng thòi gian dài sản phẩm chứa AHA và retinoid thoa.

Lão hóa nhóm 3: sử dụng trị liệu y khoa kéo dài với peel trung bình­sâu (+­ mài mòn da), peel sâu, laser tái tạo bề mặt hay kết hợp các liệu trình trê với nhau.

Lão hóa nhóm 4: ngoài những biện pháp ở nhóm 3, cần thực hiện các thủ thuật xâm lấn hơn để giải quyết hiệu quả như cắt mỡ mi dưới mắt, căng chỉ…

Mục tiêu chọn lựa bệnh nhân còn tùy thuộc và nhu cầu cải thiện và khả năng chịu đựng và điều kiện của bệnh nhân. Phải cân nhắc nhiều yếu tố bao gồm cả khu vực trị liệu bên cạnh độ sâu của thương tổn. Vì quá trình tái tạo phục hồi sau tổn thương của da liên quanđến đơn vị nang lông, và điều này lại ít hơn ở khu vực cổ, bàn tay/ bàn chân.

Tiếp cận để tư vấn bệnh nhân 1 cách tỉ mỉ sẽ là chìa khóa để điều trị thành công.

Table 2

Table 3

Chống chỉ định

Tiền sử HIV, viêm gan, suy giảm miễn dịch hay đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch là những đối tượng dễ bội nhiễm sau trị liệu.

Sẹo bất thường, sẹo lồi. Lưu ý tuýp da tối màu IV­V­VI có nhiều nguy cơ PIH. Luôn hỏi về các liệu trình thẩm mỹ đã từng thực hiện trước đó, quan trọng các liệu trình xâm lấn, tái tạo bề mặt hay sử dụng isotretinoin uống trong vòng 6 tháng cũng nằm trong chống chỉ định.

Các bệnh lý về da hay hệ thống như chàm, vảy nến, trứng cá đỏ, viêm da các loại, bạch biến, bệnh suy giảm miễn dịch, bệnh hệ thống có thể tăng nặng sau peel.

Peel TCA

TCA là loại peel có sự biến đổi rộng trong độ thấm sâu vì tùy thuộc nhiều vào nồng độ, kỹ thuật peel, cũng như sự chuẩn bị trước peel, chất dẫn trong peel. Trong đó ứng dụng nhiều nhất vẫn là peel trung bình­sâu để giải quyết các vấn đề sắc tố vầccs nếp nhăn vùng mặt giai đoạn sớm.

TCA là chất có khả năng ăn mòn da được tạo ra từ phản ứng chưng cất nitric acid trong chloral acid.

Hầu như không độc, dù có thoa lên da ở dạng cô đặc.

Hoạt tính của thuốc tỉ lệ với nồng độ và lượng thuốc thoa lên da. Nồng độ càng cao làm tăng tính acid và độ thấm của thuốc. Thoa da lượng nhiều hơn/ tăng áp lực lúc thoa da cũng dẫn đến tăng độ thấm của thuốc. Lưu ý là tùy thuộc vào từng vị trí cụ thể mà gia giảm lượng thuốc thoa trên da để đạt cùng 1 mức độ thấm và tạo bọt tuyết. 1 đặc tính riêng biệt của peel TCA là dựa vào phản ứng có thể quan sát được trên da (từ đốm trắng đến bọt tuyết) mà có thể ước lượng được mức độ vón cục protetin, tương xứng với độ thấm sâu của thuốc.

Dung dịch peel TCA nên được giữ trong phòng thông thoáng, khô, mát và được đựngtốt nhất trong lọ thủy tinh không nứt vỡ.

Peel trung bình sâu với TCA

Peel trung bình sâu tạo vùng hoại tử ở lớp bì nhú và thượng bì, gây phù nề lớp bì nhú, thỉn thoảng hoại tử đến tầng nông của bì lưới (0.45 mm), rải rác tẩm nhuận lympho bào trong vài ngày đầu tiên sau peel. Do tác động sâu hơn nên khoảng thời gian cần thiết để hồi phục của bệnh nhân sẽ cao hơn so với peel nông, rơi tầm khoảng 7­14 ngày. Trong khoảng thời gian 3 tháng sau liệu trình, có sự gia tăng sản xuất collagen ở lớp bì nhú và sự phát triển dải sợi dày hơn ở lớp trung bì. Hiệu quả lâm sàng của TCA là kết quảcủa quá trình tăng thểtích của collagen, elastin và glycosaminoglycanởlớp bì. Quá tình thay đổi diễn ra từ từ và trong suốt quá tình hồi phục và tái tại sau liệu trình.

Trong nhiều năm, TCA với nồng độ 40­50% là tiêu chuẩn vàng cho sự lựa chọn peel trung bình­sâu. Tuy nhiên nó bộc lộ nhiều biến chứng, trong đó có sẹo và rối loạn sắc tố. Điều này đã tạo động lực cho sự ra đời của phưởng pháp peel trung bình sâu bằng cách kết hợp: sử dụng peel nông gây tổn thương thượng bì trước, sau đó peel với TCA 35%. Với liệu trình kết hợp này, cho cảm giác nhẹ nhàng và dễ kiểm soát hơn dù vẫn đạt hiệu quả đến lớp bì nhú.
Ngày nay, người thường kết hợp TCA 35% với: dung dịch Jessner, glycolic acid 70%. Sự kết hợp này luôn đem đến hiệu quả cao hơn, và đặc biệt là an toàn hơn sử dụng TCA 1 mình. 1 điều cần khẳng định nữa là sử dụng nhiều liệu trình peel nông không đạt hiệu quả bằng 1 liệu trình peel trung bình ­sâu.

Trong 1 số trường hợp bệnh nhân muốn kết hợp peel và tiêm botox thì nên tiêm botox trước liệu trình peel. Vì việc botox giúp thư giãn cơ sẽ tác động tốt, giảm việc hình thanh các nếp nhăn động trong giai đoạn tái cấu trúc collagen sau liệu trình peel. Cần khuyến cáo bệnh nhân không sử dụng thuốc lá vì ảnh hưởng không tốt đến hiệu quả của trị liệu và chậm thời gian hồi phục sau liệu trình. Chống nắng phổ rộng cần được sử dụng hàng ngày. Bệnh nhân thuộc tuýp da III­VI nên được thoa hydroquinone 4­8% ngày 2 lần trước và trong giai đoạn hồi phục, thậm chí dù họ không cs tiền sử về sắc tố. Bệnh nhân có tiền căn herpes hay tái phát cần được phòng ngừa bằng cách sử dụng Acyclovir 400mg 3 lần/ngày hay Famciclovir 250mg/ Valaciclovir 500mg 2 lần/ngày từlúc bắt đầu liệu trình cho đến 10­14 ngày.

Nếu sử dụng tretinoin hàng đêm chuẩn bị trước liệu trình có thể đẩy nhanh quá trình tái tạo thượng bì, vì retinoid giúp điều hòa quá trình tăng sinh thượng bì, ngoài còn có tác dụng tăng độ thấm của quá trình peel do retinoid làm giảm độ dày của lớp sừng. Tretinoin 0.02­0.1% là sự lựa chọn phù hợp. Hiệu quả của nóđược thấy sau 2 tuần sử dụng liên tục hàng ngày. Nên quan sát theo dõi tình trạng viêm da do retinoid, nếu xảy ra nên trì hoãn liệu trình vì có thể dẫn đến đỏ da kéo dài sau peel. Sau liệu trình, nên đợi cho đến khi hoàn thành quá trình hồi phục thượng bì mới đượ sử dụng lại retinoid. Các chất tẩy tế bào chết như glycolic acid hay lactic acid làm giảm liên kết giữa các tế bào sừng, tiêu sừng nên có tác dụng kích thích phát triển thượng bì.

Dung dịch Jessner kết hợp TCA 35%

Dung dịch Jessner’s solution (14 g resorcinol, 14 g salicylic acid, 14 g 85% lactic acid, trong ethanol đủ thể tích 100 ml) có đặc tính tiêu sừng, làm biến đổi hàng rào thượng bì của da trươc khi thoa TCA, làm tăng độ đồng nhất, tốc độ và độ thấm của TCA.

Bệnh nhân nên được nằm đầu cao 30 độ, làm sạch vùng thực hiện liệu trì bằng aceton hay cồn trong 2 phút. Chú ý những khu vực tiết bã nhờn nhiều. Thao tác này giúp làm sạch và tăng độ thấm cũng như độ đồng nhất khi peel. Trong trường hợp dày sừng ánh sáng phì đại, cần thực hiện nạo bằng thìa trước để giúp tăng hấp thu tại vị trí tổn thương.

Thoa dung dịch Jessner lên da bằng gạc lớn, 1­2 lớp sẽ thấy hiện tượng đỏ da và bọt tuyết, tuy nhiên sẽ nhẹ nhàng hơn so với TCA (thoa sau). Nên bắt đầu thoa từ trán, sáng 2 má, mũi và cằm, sau đón các vùng còn lại. Nên đợi 2 phút từ lúc kết thúc dung dịch Jessner cho đến khi bắt đầu TCA. 1 số tác giả còn đề nghị sử dụng tê ngoài da (bằng EMLA) trươc liệu trình TCA nhằm giúp bệnh nhân dễ dung nạp hơn. Lưu ý không nên thấm đẫm TCA bằng gạc khi thoa. Quy trình thoa tương tự, vùng mi mắt để sau cùng và nên dùng gạc cotton để thoa lên mi mắt, nên thoa cách rìa mi mắt 3­4 mm để tránh tổn thương mắt.

Nước mắt có thể chảy ra trong quá tình thực hiện, và cần lâu khô để tránh pha loãng dung dịch tại vị trí chảy xuống, hoặc chảy xuống những khu vực không trị liệu. Ở giai đoạn này, bệnh nhân có thể có cảm giácđau rát từnhẹ đến nặng.

Sau khi thoa, trong vòng 30s sẽ có bọt tuyết xuất hiện, tăng dần lượng trong 2­3 phút. Lúc này, quan sát bọt tuyết sẽ giúp đánh giá mức độ sâu của peel đạt được:

Độ I (nông): đỏ da nhẹ, xuất hiện những đốm trắng

Độ II (trung bình): giống 1 tấm áo trắng phủ ngoài, da phía dưới đỏ

Độ III (trung bình­sâu): trắng đồng nhất, mờ đục, không thấy được da đỏ phía dưới.

Độ sâu cần thiết cần đạt là II­III, tuy nhiên cần lưu ý rằng 1 số khu vực có nguy cơ tạo sẹo cao hơn như cung gò má, và những đường viền nhô cao như cằm và góc hàm không nên để tạo bọt quá mức II. Sau vài phút thì bọt tuyết sẽ tan, cũng như cảm giác khó chịu, nóng rát cũng giảm bớt nếu sử dụng quạt. Nên cẩn thận nếu muốn thoa tiếp 1 lớp lên trên những vùng chưa đạt hiệu quả tạo bọt tuyết như mong muốn. Khi cần thiết thì cần quan sát tỉ mỉ sau thoa 3­4 phút tránh tình trạng tổn thương quá sâu dẫn đến các tác dụng phụ không mong muốn.

Kết thúc liệu trình bằng chườm với dung dịch muối sinh lý lạnh sẽ giúp lấy lại cảm giác dễ chịu ngay sau liệu trình. Bọt tuyết trắng lúc này được thay thếbằng đỏ da. Tái cấu trúc collagen sẽ xuất hiện sau 3­ 4 tháng sau liệu trình. Kết quả thường tốt, có thể tốt ngay sau liệu trình đầu tiên.

Glycolic acid 70% và TCA 35%

Cũng có tác dụng peel trung bình­sâu, trên mô học cho thấy tẩm nhuận tế bào viêm ở trung bì kèm theo tạo collagen và mô sợi xuất hiện sau liệu trình 60­90 ngày. Người ta thấy rằng hiệu quả của sự kết hợp này tương tự như kết hợp giữa dung dịch Jessner + TCA 35% nhưng ít hơn hiệu quả khi kết hợp CO2 + TCA 35%.

Bệnh nhân sau khi được đặt nằm đầu cao 30 độ, che mắt, sẽ được lau sạch da với xà phòng và nước sạch mà không cần thiết phải khử nhờn thêm. Thoa dung dịch glycolic acid 70% lên da bằng gạc dày hay gạc cotton, thời gian lưu trên da nên chính xác là 2 phút. Không cần trung hòa bằng Natri bicarbonate mà chỉ cần lau sạch bằng nước mát. Sau vài phút, TCA 35% sẽ được thoa trên da theo đúng qui trình peel kết hợp với dung dịch Jessner phía trên.

Kết hợp CO2 rắn và TCA 35%

Brody công bố sự kết hợp đá khô Co2 với TCA 35% để thực hiện pêl trung bình­sâu vào năm 1986. Đá khô CO2 gây tổn thương thượng bì mà không ảnh hưởng đến lớp bì sâu, do đókhông có nguy cơ tạo sẹo hay rối loạn sắc tố.

Bước chuẩn bị da bằng cồn hay dung dịch aceton trong 2 phút. Sau đó, đá khô được áp lên da với áp lực tùy độ sâu mong muốn đạt được trên từng khu vực cụ thể (sâu hơn ở những vùng nếp nhăn quanh miêng, đuôi mắt, dày sừng ánh sáng hay sẹo mụn). Áp lực được xem là thấp khi thoa trên da tầm 3­5s, trung bình 5­8s, và mạnh tương đương 8­15s. Da sau đó được lau khô và thoa tiếp TCA 35% lên. Bác sĩ Brody điều trị các vùng nhạy cảm trước (mí mắt, mũi, má, quanh miệng rồi đến trán). Sau khi thoa TCA 35%, khăn giấy gói đá lạnh được chườm lên da trong 5 phút và tiếp theo là dưỡng ẩm. Điều bất lợi của liệu trình này là kết quả thay đổi phụ thuộc nhiều và kỷ thuật thực hiện và khó bảo quản đá khô.

Chăm sóc sau liệu trình

Đắp gạc tẩm nước muối sinh lý lạnh trong 20ph nhiều lần trong ngày, cũng có thể dưỡng ẩm tiếp theo sau đó. TCA thật tế không cần trung hòa, đắp gạc ẩm thấm nước lạnh ngay sau liệu trình có thể giúp loại bỏ cảm giác khó chịu ngay. Bong vảy và tái tạo thượng bì diễn ra và hoàn thành trong 7­10 ngày sau đó, tuy nhiên ở 1 số bệnh nhân, đỏ da có thể tồn tại từ 2­4 tuần. Phù nề có thể xuất hiện vài ngày, với đỉnh điểm tầm 48h sau liệu trình, cần lưu ý với bệnh nhân là trong vài ngày đầu, các tổn thương sắc tố có khả năng tối màu hơn. Sau liệu trình peel trung bình­sâu thì bệnh nhân nên được khuyến cáo tạm ngưng tất cả sản phẩm chăm sóc da (đặc biệt là retinoid) cho đến khi quá trình tái tạo thượng bì hồi phục hoàn toàn. Cần phải chống nắng tích cực trong giai đoạn phục hồi. Lưu ý tránh các tác động ngoại lực lên vùng da vừa điều trị. Liệu trình tiếp theo không nên được thực hiện trong vòng 6 tháng tiếp theo, đó là thời gian cần thiết để quá trình hồi phục diễn ra 1 cách hoàn toàn nhất.

Thuận lợi khi peel trung bình với TCA

Kết quả đạt được tốt hơn nhiều so với peel nông

Chi phí không cao và dễ dàng chuẩn bị cũng như thực hiện. Dung dịch khác ổn định và giữ được lâu. Không gây độc hệ thống

Có thể kết hợp peel nông với TCA 35% để tăng hiệu quả đồng thời tăng độ an toàn
Ngoài tác dụng thẩm mỹ là cải thiện các vấn đề lão hóa da, peel trung bình TCA còn giúp giảm tỉ lệ mắc ung thư da không liên quan sắc tố.

Biến chứng

Biến chứng bao gồm đỏ da kéo dài, ngứa, thay đổi sắc tố, chậm lành, nhiễm trùng, thay đổi cấu trúc bề mặt, bùng phát mụn hay milia, sẹo hay thâm.

Đỏ da kéo dài

Đỏ da sau peel thường biến mất sau vài tuần: 3­5 ngày đối với peel nông, 15­30 ngày với peel trung bình, và từ 60­90 ngày đối với peel sâu. Đỏ da kéo dài vượt quá thời gian trên là dấu hiệu báo động cần xem xét 1 cách cẩn thận. Nó là chỉ điểm của nguy cơ tạo sẹo phì đại. Nguyên nhân chính của biến chứng này là có bệnh nền tồn tại trước đó như trứng cá đỏ, viêm da cơ địa hay lupus, viêm da tiếp xúc với hóa chất peel hay các chất sử dụng trong giai đoạn chuẩn bị (làm sạch, làm sạch bã nhờn…) hay có thể đang sử dụng isotretinoin uống. Điều trị bằng corticoide mạnh.

Nhiễm trùng

Vi khuẩn, virus và nấm có thể là tác nhân gây bội nhiễm và cần được xem xét tìm nguyên nhân, điều trị 1 cách triệt để tùy vào từng nguyên nhân cụ thể. Peel TCA và phenol thường hiếm khi bội nhiễm vi khuẩn vì nó có tính diệt khuẩn. Yếu tố nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn bao gồm việc thoa màng sinh học tổng hợp hay băng kín bằng 1 lớp ointment quá dày và chăm sóc vết thương không tốt. Cần lưu ý nguy cơ bội nhiễm nấm ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch như tiểu đường…với biểu hiện lâm sàng với mụn mủ nông, ngoài ra yếu tố nguy cơ khác như đang sử dụng kháng sinh, sử dụng corticoide kéo dài. Tái hoạt herpes cũng là biến chứng thường gặp với biểu hiện lâm sàng với mụn nước tập trung thành nhóm, vết trợt kèm đau rát quanh miệng, vùng mặt.

Sẹo

Sẹo có thể xảy ra trên bệnh nhân có tiền sử bị sẹo lồi, hay đang sử dụng isotretinoin trong vòng 6 tháng qua. BN bị bội nhiễm, chấn thương hay bệnh nhân tự ý bóc vảy trong quá trình hồi phục cũng là những yếu tố nguy cơ của sẹo. Thật tế nguy cơ này khá hiếm, nếu có thì thường ở những khu vực nhạy cảm như quanh miệng hay góc hàm. TCA có tính ăn mòn cao hơn so với phenol nên khả năng tạo sẹo cũng cao hơn. Khi phát hiện nguy cơ tạo sẹo cần được điều trị sớm với corticoide thoa hay tiêm trong tổn thương.

Những biến chứng khác

Ngứa, thâm, chậm lành thương, phát ban mụn trứng cá hay phản ứng dị ứng là các biến chứng khác của thủ thuật.

BÌNH LUẬN

Vui lòng nhập bình luận của bạn
Vui lòng nhập tên của bạn ở đây