Bài viết Peel bằng Pyruvic Acid – Giới thiệu, Cơ chế, Chăm sóc sau điều trị được biên dịch bởi Bs Phạm Tăng Tùng từ Sách “PEEL HÓA CHẤT VÀ CÁC THỦ THUẬT TRONG THẨM MỸ DA” của tác giả Maria Claudia Almeida Issa và Bhertha Tamura.

1. Tóm tắt

Peel pyruvic acid có thể được phân loại như là một loại peel bán trung bình, giữa peel nông và peel trung bình. Độ xâm nhập vào da phụ thuộc vào nồng độ của pyruvic acid, sự chà sát, dung môi, số lớp bôi, và thời gian tiếp xúc. Pyruvic acid có thể được cho thêm dầu cây ba đậu để đạt được peel sâu; tuy nhiên, phương thức này cần phải được ng- hiên cứu thêm để có thể được áp dụng trên lâm sàng. Chương này sẽ mô tả cách để đưa ra chỉ định cho các loại peel da bằng pyruvic acid khác nhau. Những hạn chế đặc biệt, chống chỉ định, chuẩn bị trước peel và hoạt chất sử dụng sau peel cũng được mô tả.

2. Nội dung

• Giới thiệu
• Chỉ định và hạn chế
• Lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị da
• Phương pháp bôi
• Lựa chọn độ mạnh dung dịch pyru- vic acid
• Điều trị phối hợp
• Quá trình lành và chăm sóc sau peel
• Ghi nhớ
• Tham khảo

3. Giới thiệu

Với rất nhiều phương pháp điều trị tái tạo bề mặt da (resurfac- ing) như LASER, sóng cao tầng, micro- dermabrasion, và các loại peel hóa học cổ điển như trichloracetic acid (TCA), salicylic acid, retinoic acid, lactic acid, glycolic acid, carbolic acid, và những công thức phối hợp của những loại acid này thì cho dù với một bác sĩ kinh nghiệm họ cũng sẽ rất do dự khi thử một phương pháp khác, với một loại hóa chất ít phổ biến hơn, trừ khi loại hóa chất đó có một vài những ưu điểm mà tất cả những loại hóa chất peel kể trên không có được.

Mặc dù peel da bằng pyruvic acid có được nhiều sự quan tâm trong thập kỉ vừa qua, thì phương pháp này vẫn là một trường hợp “peel ngoại lệ”. Loại alpha-keto-acid kích thước nhỏ này có pKa thấp và xâm nhập nhanh và sâu qua da, do đó có thể được xem như là một chất peel tiềm năng. Mặc dù, pyruvic acid được xem như là chất peel nông hoặc trung bình, tôi vẫn thích thuật ngữ “peel bán trung bình”, bởi vì nó có thể đạt được kết quả tốt hơn so với peel nông thông thường nhưng lại nhẹ hơn so với peel ở độ sâu trung bình. Tuy nhiên, ở nồng độ cao và trong dung dịch cồn nó có thể đạt được hiệu quả peel sâu (Coleman và Brody 1997). Vảy da có thể thấy rõ vì phương pháp peel này gây phù lớp bì, giữ nước cùng với tiêu sừng nhẹ, kháng khuẩn, kháng viêm và ổn định tuyến bã, thêm vào đó chất này còn có khả năng kích thích sản xất mới col- lagen và elas- tin. Nhờ sở hữu đặc tính sinh hóa có thể tác động lên quá trình chuyển hóa năng lượng trong ty thể ở tất cả sinh vật hiếu khí, pyruvate được chuyển hóa thành acetyl coenzyme A trước khi bị oxi hóa hoàn toàn bởi CO2. Khi nồng độ O2 không đủ, pyru- vate được chuyển hóa thành lactate. Do đó, khả năng chuyển hóa năng lượng sinh hóa cơ bản của nó có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa bên trong tế bào, và tác dụng của nó có thể không chỉ phụ thuộc tổn thương được gây ra bởi hóa chất.

Pyruvic acid rất là không ổn định, do đó sản phẩm   cần được giữ kín khí trong tủ lạnh (2-80C). Loại acid này rất dễ bay hơi, có mùi rượu khét mạnh. Hơi acid có thể gây khó chịu đường thở và mắt, do đó bắt buộc phải đặt quạt khi tiến hành thủ thuật peel và bệnh nhân nên tránh mở mắt trong quá trình làm thủ thuật. Nếu không có sẵn tủ lạnh trong phòng khám, thì rất khó có thể giữ ổn định chất nầy.

4. Chỉ định và hạn chế

Chỉ định chính đối với peel bằng acid pyruvic là: mụn (độ I-IV) (Cotel- lessa 2004; Marczyk 2014), da dầu (Marczyk 2014), viêm nang lông, tổn thương da ánh sáng nhẹ và nếp nhăn nông (Glogau I-II) sẹo nông bề mặt và đốm nâu (Be- rardesca 2006). Acid này còn có thể mang lại lợi ích cho các bệnh nám má ở bệnh nhân có phân loại da I-III, đặc biệt là ở những người có kèm theo sẹo mụn hay thay đổi sắt tố da gây ra bởi hy- droquinone như đốm trắng da, hoặc tăng sắc tố nhẹ sau viêm.

Hạn chế của chất này là xâm nhập lớp nông bề mặt da, nên không có tác dụng đối với những vấn đề sâu hơn của da như nếp nhăn sâu, sẹo mụn sâu, và tăng sắc tố lớp bì. Việc cho thêm dầu cây ba đậu (croton) để làm tăng tác dụng kích thích collagen chỉ đang được là thí nghiệm, cần có công thức và protocol điều trị tốt hơn. Đối với những trường hợp thượng bì dày hơn, nó thường không có hiệu quả. Do đó, nếu phối hợp điều trị với TCA sẽ cho kết quả tốt hơn trong điều trị dày sừng ánh sáng.

5. Lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị da

Sàng lọc bệnh nhân là điều bắt buộc khi peel da bằng pyruvic acid. Cảnh báo: acid pyruvic xâm nhập rất nhanh và nguy hiểm trên da vốn bị tổn thương hàng rào da như trong viêm da mạn tính, kích ứng với ret- inoid, viêm da dầu, viêm da cơ địa, và viêm da quanh miệng. Nếu frost (lớp da bị nổi tuyết do protein bị đông vón bởi acid) xảy ra trong quá trình peel da bằng pyruvic acid thì vùng bị tổn thương chắc chắn sẽ bị tăng sắc tố sau viêm nặng.

Bệnh nhân có phân loại da I-III khỏe mạnh là lựa chọn lý tưởng cho thủ thuật này. Khả năng thấm thường đồng đều thậm chí đối với da không được chuẩn bị trước. Trong một vài trường hợp da quá dầu và nhiều nhân mụn, bệnh nhân nên sử dụng các chất có khả năng tiêu sừng nhẹ như gly- colic acid 10%, pyru- vic acid 8%, aze- laic acid 15%, hay adapalene 0.1% ít nhất một tháng trước khi peel lần thứ nhất, sau đó có thể duy trì sau các lần peel. Vì những chất này thường gây kích ứng da trong tuần đầu sử dụng, do đó bệnh nhân nên sử dụng trước một tháng để da có thời gian thích nghi với chúng. Nên ngưng những sản phẩm bôi trên từ 48-72h trước khi peel để tránh kích ứng quá mức vùng dễ bị tổn thương như vùng quanh miệng hay quanh ổ mắt vì có thể gây ra tăng sắc tố sau viêm. Bệnh nhân cần phải lưu ý nguy cơ tăng sắc tố sau viêm này và biến chứng này có thể tồn tại tạm thời trong vòng 6 tháng.

6. Phương pháp bôi

Cần phải tẩy nhờn để hạn chế khả năng xâm nhập của acid vì pyruvic acid thấm tốt đối với da dầu. Tẩy nhờn có thể được tiến hành nhẹ nhàng bằng miếng cotton mềm tẩm ethanol 70% (hình 1).

Nếu bất kì vùng da nào bị đỏ và đau khi tẩy nhờn bằng alcohol thì nên hoãn thủ thuật lại hoặc nếu vùng da chính cần điều trị vẫn ổn và an toàn để peel thì có thể tiến hành peel ở tại vùng đó và tránh những vùng da bị kích ứng để không gây tăng sắc tố sau viêm.

Cần dùng miếng cotton mềm (hình 2), bàn chải mềm, hoặc miếng gạc xốp được gấp 4×4 để bôi acid. Dùng miếng cotton mên bôi sẽ tạo ra một lớp dung dịch mỏng và không làm tăng sự xâm nhập của acid do không chà xát vào da. Bàn chải mềm như bàn chải lông chồn hoặc bàn chải lông cừu thì rất mềm mại nhưng khi bôi lên da lại tạo ra một lớp dung dịch dày hơn. Có sự khác nhau này vì lông ít thấm dung dịch, trong khi miếng cotton giống như miếng xốp, nó thấm tốt hơn.

Khi dùng miếng gạc xốp có thể làm tăng độ xâm nhập bằng cách chà từ nhẹ đến mạnh vào da. Thay vì chà mạnh để tạo peel sâu thì nên cân nhắc chuyển qua dùng một loại chất peel sâu khác như phenol 30-35% với dầu croton 0.4%, chất này sẽ xâm nhập tốt hơn vào lớp bì.

Pyruvic acid cần phải được trung hòa hoặc rửa sạch khi da bắt đầu đỏ, thường da sẽ đỏ sau 3-5 phút. Do đó, dung dịch cần phải được bôi nhanh, toàn bộ mặt hoặc được bôi theo mỗi đơn vị thẩm mỹ và trung hòa từng đơn vị một, cách này có thể giúp kiểm soát sự xâm nhập đồng nhất vì ở vùng quanh miệng, quanh ổ mắt, và vùng cằm acid xâm nhập nhanh hơn so với vùng trán. Do đó nếu áp dụng kĩ thuật bôi toàn bộ mặt thì tôi thường bắt đầu bôi vùng trán và vùng mũi trước. Sau đó, dung dịch peel sẽ được bôi tiếp ở vùng má 2 bên, vùng má giữa, vùng quanh mũi, vùng quanh miệng, và sau đó là vùng quanh mắt/cổ.

Để đảm bảo an toàn, peel này cần phải được trung hòa đặc hiệu bằng dung dịch sodium bicarbonate 10% hoặc rửa mặt trong chậu đầy nước. Trung hòa acid sẽ giúp hạn chế tổn thương bề mặt da. Bắt đầu trung hòa ở vùng da đỏ nhất, thường là vùng quanh ổ mắt và quanh miệng. Tuy nhiên đối với những bệnh nhân có sự chuẩn bị trước peel tốt, vùng trán có thể đỏ khi vừa bôi xong và phải tiến hành trung hòa đầu tiên (do vùng trán thường phải được bôi đầu tiên). Trong một vài trường hợp, để có hiệu quả tốt hơn có thể không cần trung hòa.

Nên trung hòa toàn bộ da mặt, do đó dung dịch bicarbonate 10% nên được chuẩn bị sẵn trong một cốc nước bằng nhựa (loại dùng một lần), sau đó ngâm khăn cotton vào cốc này trước khi bôi lên từng vùng để trung hòa acid (hình 3). Có thể dùng bicar- bonate dạng phung sương hoặc dùng với miếng bông hoặc khăn cotton. Nếu dùng khăn thấm nước để trung hòa dung dịch thì nên dùng nhiều khăn thấm nước hơn để trung hòa nhiều lần. Sau khi đã hoàn toàn loại bỏ dung dịch acid trên mặt, nên khuyên bệnh nhân rửa mặt trong chậu nước để đảm bảo loại bỏ tối đa acid trên da mặt (hình 4).

7. Lựa chọn độ mạnh của dung dịch pyruvic acid

Trước khi lựa chọn nồng độ dung dịch pyruvic acid, bắt buộc phải có hiểu biết về dung môi của acid. Mặc dù dung dịch ethanol có thể giúp peel mạnh hơn, nhưng dung dịch dạng nước lại ổn định hơn, ít bị bay hơi. Tuy nhiên pyruvic trong nước sẽ tạo thành một lượng lactic acid. Lactic acid giúp giữ nước cho da và giảm sắc tố da. Do đó, tác giả khuyến cáo sử pyruvic acid trong dung dịch có sự “cân bằng” nước-alcohol (40-60% ethanol).

Nên luôn bắt đầu bằng pyruvic acid 40%, đây là nồng độ an toàn và có hiệu quả. Chỉ nên tăng nồng độ lên 50% nếu bệnh nhân không có than phiền gì trong lần peel thứ nhất và mong muốn có kết quả tốt hơn.

Hình 5,6,7, và 8 cho thấy kết quả sau peel bằng pyruvic acid cho các trường hợp mụn trứng cá, sẹo mụn và da dầu.

8. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP

8.1. Retinoic acid

Để đạt được hiệu quả tốt hơn với da nhiều dầu, một vài bệnh nhân có thể được chỉ định peel pyruvic acid phối hợp với retinoic acid 5% giống như khi phối hợp retinoic acid trong peel bằng salicylic acid và Jessner peel vậy. Dung dịch hoặc kem retinoic acid được bôi lên vùng da điều trị từ 2-6h, sau đó rửa sạch bằng xà phòng trẻ em ở nhà.

Khi dùng phối hợp với retino- ic acid sẽ làm giảm kích thước tuyến bã nhờn tốt hơn. Tuy nhiên peel bằng retinoic acid thường gây kích ứng và khô da trong 3 ngày đầu tiên. Hình 9, 10, 11, và 12 cho thấy kết quả khi phối hợp pyruvic acid và retinoic acid.

8.2. Q-Switched 1064 nm LASER Toning

Để tăng tác dụng lên tăng sắc tố sau viêm (PIH) và những thay đổi sắc tố khác, pyruvic acid có thể được bôi ngay sau khi đi laser toning. Đối với chỉ định này, không nên dùng pyruvic acid có nồng độ quá 40% vì làm tăng nguy cơ xâm nhập vào sâu của acid. Một vài bệnh nhân với tình trạng mụn đang tiến triển có thể cải thiện tốt nhờ sự phối hợp của Q-switched+py- ruvic acid+ retinoic acid từ sau 2-5 lần điều trị, với khoảng cách giữa mỗi lần là 14 ngày. Hình 10, 11, 12, 13, và 14 cho thấy kết quả khi phối hợp pyruvic acid với laser toning.

8.3. TCA

Trong điều trị đa dày sừng ánh sáng với peel, pyruvic 50% có thể bôi sau khi bôi TCA 35-40% trước đó 5 phút. Sự phối hợp này giúp peel sâu hơn trong trường hợp dày sừng so với chỉ đơn thuần sử dụng TCA. Pyruvic acid có thể được trung hòa (hình 15 và 16) hoặc không trung hòa để làm tăng tổn thương hóa học lên da (hình 17).

8.4. Dầu cây ba đậu (croton oil)

Đối với các bệnh lí ở lớp bì, vấn đề chính là khả năng tan của croton oil trong dung dịch nước-alcohol của py- ruvic acid 50%. Tác giả đã thử dung dịch phối hợp này trên những vùng điều trị như sẹo hoặc nếp nhăn sâu của một vài bệnh mà không có sự cải thiện đáng kể sau 3 tháng theo dõi và không có lợi ích thêm vào nào so với chỉ dùng pyruvic acid 50% và chà xát. Tuy nhiên, tác giả thấy rằng croton oil không trộn được với dung dịch pyru- vic acid trong dung dịch nước-alcohol. Có thể dùng dung dịch ethanol 100% hoặc thêm chất surfactant sẽ làm tăng khả năng hòa tan, tuy nhiên chỉ được báo cáo trên các thí nghiệm lâm sàng. Luận án tiến sĩ của Dr. Bogdana Kadunc năm 1998 mô tả hiệu quả trên da lợn của pyruvic acid 60-100%. Thí nghiệm này chứng minh rằng pyru- vic acid có thể được sử dụng để peel nông, trung bình hoặc sâu. Khi trộn tỉ lệ 1 giọt croton oil với mỗi 5ml pyru- vic acid, với dung môi là alcohol tuyệt đối (ethanol). Kết quả chô thấy có sự tăng độ sâu peel khi peel mà không trung hòa, khi tăng nồng độ của py- ruvic acid, và khi thêm croton oil và methyl salycilate.

Methyl salicylate ở nồng độ 10% giúp làm tăng thêm tổn thương hóa học so với croton oil khi trộn ở tỉ lệ 1 giọt mỗi 5ml (0.8%). Một vài sự kết hợp như pyruvic acid 80-100% với croton ol 0.8% và metyl salycilate 10% không trung hòa và gây bít tắt, cũng như py- ruvic acid 100% đơn lẻ bôi có chà xát (friction) bằng bàn chải cứng cho một độ sâu peel giống nhau (ngang lớp bì lưới), nhưng trong trường hợp dùng bàn chải cứng thì viêm và hoại tử nhiều hơn. Trung hòa trong 5 hay 15 phút không có sự khác biệt khi dùng dung dịch nồng độ cao (Kadunc 1998).

9. Lành vết thương và chăm sóc sau peel

4-6 h sau peel. Trong khoảng thời gian này, một vài bệnh nhân có thể sẽ có cảm giác châm chích, bỏng rát ở quanh các lỗ tự nhiên trên mặt. Thường thì da sẽ không bị khô hay bong vảy như các loại peel nông khác, trừ khi bệnh nhân được peel phối hợp với một loại acid thứ hai khác như retino- ic acid.

Đối   với   chăm   sóc   sau   peel, trong 3 ngày đầu tiên, hạn chế rửa mặt và tắm không quá 2 lần một ngày với lotion rửa mặt nhẹ, dầu gội em bé. Trong khoảng thời gian quan trọng này, bệnh nhân khuyến cáo sử dụng cream hoặc gel dưỡng ẩm không sinh còi mụn (non-comedogenic) trong tuần đầu tiên, trước khi sử dụng các loại kem duy trì đã được kê đơn.

Nếu peel mạnh hơn như peel pyruvic acid phối hợp với TCA, bệnh nhân có thể dùng dầu dưỡng ẩm như Vaselin trong thời gian lành vết thương.

Nếu thấy frost trong quá trình peel pyruvic acid đơn độc, cần chăm sóc cẩn thận các vùng da dễ tổn thương bằng cách dùng gel steroid mạnh như clobetasol 0.05% gel và chống nắng có chỉ số SPF cao. Dù được chăm sóc cẩn thận, vẫn có thể bị tăng sắc tố sau viêm (PIH) sau 14 ngày (hình 18). Ngược lại với PIH gây ra bởi retinoic acid hay Jessner peel ,những mảng tăng sắc tố sau viêm (PIH) này rất khó kiểm soát. PIH có thể được điều trị với công thức Kligman, chống nắng, tranexamic acid uống, và laser Q-switched 1064nm (hình 19).

10. Ghi nhớ

• Peel bằng pyruvic acid rất là đa dạng
• Tác dụng chống viêm và diệt khuẩn tạo nên sự khác biệt lớn của acid này.
• Có thể hạn chế nguy cơ bị PIH bằng cách chuẩn bị và lựa chọn bệnh nhân phù hợp.
• Phối hợp điều trị có thể đạt hiệu quả tốt hơn.

11. Tài liệu tham khảo

1. Berardesca E, Cameli N, Pri- mavera G, Carrera M. Clinical and in- strumental evaluation of skin improvement after treatment with a new 50% pyruvic acid peel. Dermatol Surg. 2006;32(4):526–31.
2. Coleman WP, Brody HJ. Ad- vances in chemical peeling. Dermatol 1997;15(1):19–26.
3. Cotellessa C, Manunta T, Gh- ersetich I, Brazzini B, Peris K. The use of pyruvic acid in the treatment of J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(3):275–8.
4. Ghersetich I, Brazzini B, Peris K, Cotellessa C, Manunta T, Lotti Py- ruvic acid peels for the treat- ment of photoaging. Dermatol Surg. 2004; 30(1):32–6. discussion 36
5. Kadunc Pyruvic acid: stan- dardization technique for the use in chemical peelings by means of experi- mental study. University of Sao Paulo; 1998.
6. Marczyk B, Mucha P, Budzisz E, Rotsztejn H. Comparative study of the effect of 50% pyruvic and 30% salicylic peels on the skin lipid film in patients with acne J Cos- met Dermatol. 2014;13(1):15–21.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Phương pháp lột da bằng Salicylic Acid – Những điều cần biết

• Tìm hiểu về phương pháp lột da bằng Glycolic Acid