Cryotherapy là gì và ứng dụng phương pháp Cryotherapy trong thẩm mỹ

Bài viết Cryotherapy là gì và ứng dụng phương pháp Cryotherapy trong thẩm mỹ được biên dịch bởi Bs Phạm Tăng Tùng từ Sách “PEEL HÓA CHẤT VÀ CÁC THỦ THUẬT TRONG THẨM MỸ DA” của tác giả Maria Claudia Almeida Issa và Bhertha Tamura.

1. TÓM TẮT

Cryotherapy là một thủ thuật  áp nitrogen lỏng ở nhiệt độ rất thấp lên mô sống để gây phá hủy tế bào. Đây là một lựa chọn điều trị linh hoạt cho những tổn thương lành và ác tính, ngoài ra phương pháp này rẻ, nhanh và tỉ lệ còn bệnh thấp hơn so với phẫu thuật thông thường. Cryotherapy có thể được sử dụng để điều trị rất nhiều bệnh da khác nhau và trong thực hành lâm sàng phương pháp này thường được dùng để điều trị dày sừng ánh sáng, dày sừng tuyến bã, và mụn cóc.

2. NỘI DUNG

• Giới thiệu
• Nguyên lí cơ bản
• Kĩ thuật và dụng cụ
• Chuẩn bị trước thủ thuật/ lựa chọn bệnh nhân
• Chống chỉ định
• Chỉ định của cryotherapy
• Tổn thương lành tính
• Tổn thương tiền ung thư
• Chăm sóc sau thủ thuật và theo dõi
• Tác dụng phụ và biến chứng
• Kết luận
• Ghi nhớ
• Tham khảo

3. GIỚI THIỆU

Cryotherapy là một thủ thuật áp nhiệt độ rất thấp lên mô sống để gây phá hủy cấu trúc (Pasquali 2010). Có rất nhiều phương pháp để đóng băng tổn thương đã từng được mô tả như hỗn hợp nước đá và muối, tuyết carbon dioxide, nitrous oxide, dimeth- yl ether, và propane, tuy nhiên nitro- gen lỏng có thể gây đóng bang nhanh và đạt được nhiệt độ thấp hơn nhiều (- 1960C) so với các chất trên (Kuflik và Kuflik 2012; Lawrence và Tefler 2010; Vujewich và Goldberg 2008). Ngoài ra những ưu điểm khác của nitrogen lỏng là dễ lưu giữ và không cháy.

Cryotherapy được xem là một lựa chọn điều trị linh hoạt đối với các tổn thương lành tính và ác tính, ngoài ra phương pháp này rẻ, nhanh và tỉ lệ còn bệnh thấp hơn so với phẫu thuật thông thường. Phương pháp này dễ chấp nhận đối với người già đang mắc nhiều bệnh và phụ nữ có thai. Phương pháp này có tính thẩm mỹ tốt và có thể được thực hiện ở phòng mổ hoặc phòng khám bác sĩ (Pasquali 2010). Đây là một lựa chọn điều trị ban đầu hoặc thay thế rất hữu ích (Kuflik và Kuflik 2012).

Cryotherapy có thể được sử dụng để điều trị rất nhiều bệnh ngoài da khác nhau. Ở USA, cryotherapy là phương pháp được sử dụng nhiều nhất trong điều trị dày sừng ánh sáng, dày sừng tuyến bã, và mụn cóc (Far- hangian 2015; Afsar 2015). Trong chương này, chúng tôi sẽ chỉ bàn luận về những tổn thương lành tính gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ bệnh nhân và những tổn thương tiền ung thư.

4. NGUYÊN LÍ CƠ BẢN

Mục đích của cryotherapy là gây đóng băng mô da với nhiệt độ dưới 00C để gây tổn thương mô và quá trình lành diễn ra sau đó (Pasquali 2010) (hình 1).

Quá trình này đưa đến những thay đổi trong cấu trúc tế bào và gây chết tế bào do những nguyên nhân sau:

Tổn thương tế bào do nước bên ngoài tế bào bị tinh thể hóa. Đầu tiên, nước sẽ đi ra khỏi tế bào theo nồng độ thẩm thấu, làm mất nước nội bào và tổn thương tế bào. Sự đóng băng làm hình thành các tinh thể nước và những gián đoạn khác trong tế bào. Quá trình ngưng áp giữa các lần áp lạnh sẽ dẫn đến hình thành các tinh thể lớn hơn. Càng nhiều vòng áp lạnh- ngưng áp, thời gian ngưng áp lạnh càng dài, nhiệt độ càng lạnh thì tổn thương tế bào càng nhiều (Pasquali 2010; Kuflik và Kuflik 2012).

Hiện tượng co mạch, ngừng lưu thông máu và giảm oxy. Sự hình thành các gốc tự do sau khi co mạch bù trừ góp phần gây tổn thương tế bào ((Pasquali 2010; Kuflik và Kuflik 2012; Vujewich và Goldberg 2008).

Hiệu ứng miễn dịch: giải phóng những thành phần kháng nguyên- vấn đề còn đang tranh cải (Pasquali 2010; Lawrence và Tefler 2010).

Thay đổi PH (Kuflik và Kuflik 2012).

Gián đoạn chức năng đông máu (Kuflik và Kuflik 2012).

Điều trị lí tưởng là lặp lại quá trình áp lạnh- ngưng áp, áp lạnh nhanh và ngưng áp từ từ (thời gian ngưng áp lạnh thường dài hơn thời gian áp lạnh từ 2 đến 3 lần) (Kuflik và Kuflik 2012; Lawrence và Tefler 2010).

Hoại tử mô thường xảy ra ở trung tâm của vùng áp lạnh nơi có nhiệt độ từ -30 0C đến -40 0C. Quanh tổn thương sẽ có một vành mô bị tổn thương bán phần và một vài tế bào vẫn sống nhưng những tổn thương đó sẽ gây quá trình chết theo chu trình của tế bào diễn ra sau đó. Có thể sử dụng cặp nhiệt điện hoặc các điện cực ở bên trong tổn thương để theo dõi nhiệt độ (Pasquali 2010; Kuflik và Kuflik 2012), tuy nhiên không có quy chuẩn về vị trí đặt các thiết bị này (Pe- tres 1996). Trên thực tế, không nhất thiết phải đo nhiệt độ vì nhiều nghiên cứu lâm sàng đã đưa khuyến cáo về khoảng thời gian áp lạnh cần thiết cho hầu hết các loại tổn thương da phổ biến (Lawrence và Tefler 2010).

Sự đóng băng lan ra vùng quanh tổn thương rất quan trọng, vùng này được tính từ bờ của tổn thương. Với tổn thương lành tính vùng đóng băng

Dùng CO2 rắn: đây là phương pháp ít phổ biến hơn. Trong phương pháp này, một viên CO₂ được bọc trong khăn giấy rồi nhúng vào ace- tone và áp nhẹ lên tổn thương để gây đóng băng và lột da (“slush therapy”) (Kuflik và Kuflik 2012). Cách này có thể sử dụng cho các trường hợp mụn trứng cá thường, nang mụn, trứng cá đỏ, và mụn cóc phẳng (Kuflik và Kuflik 2012) thường từ 2-3 mm và đối với tổn thương ác tính như ung thư tế bào đáy hoặc tế bào vảy thì nên đạt ít nhất 3-5 mm hoặc nhiều hơn nếu có thể (Kuflik và Kuflik 2012).

Tế bào sắc tố là tế bào nhạy cảm với quá trình đông lạnh nhất, tế bào bị này bị phá hủy ở nhiệt độ -40C- đến -70C (xảy ra mất sắc tố, đặc biệt ở những bệnh nhân có da tối màu). Tế bào keratinocyte chết ở nhiệt độ -20 đến -300C. Tế bào sợi có sự đề kháng hơn với nhiệt lạnh và cần nhiệt độ từ -30 đến -350C mới chết. Để phá hủy những tổn thương ác tính, cần nhiệt độ thấp hơn khoảng -60 0C (Vu- jewich và Goldberg 2008; Pasquali 2013). Nhìn chung, đối với những tổn thương lành tính chỉ nên gây đóng băng nông và trên thực tế tốt hơn là nên điều trị dưới mức cần thiết để tránh nguy cơ để lại sẹo hoặc mất sắt tố gây ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ (hình 2).

Vật dẫn nhiệt giữa chất gây lạnh và tổn thương đóng vai trò quyết định đến nhiệt độ đóng băng cuối cùng. Kim loại là chất dẫn nhiệt lí tưởng, ví dụ như đồng (Pasquali 2010).

Những tổn thương tăng sừng dày có sự dẫn nhiệt kém và nên cắt lọc bất cứ lúc nào có thể trước khi áp lạnh. Điều này còn tạo sự thuận lợi khi loại bỏ các tổn thương dạng cục, hoặc những khối u lớn, để tránh chảy máu nhiều.

Mặc dù có một vài giả thiết, nhưng cơ chế đầy đủ về sự phá hủy mô do các chất gây lạnh vẫn chưa được hiểu hoàn toàn (Petres 1996).

5. KỸ THUẬT VÀ DỤNG CỤ

Trải qua nhiều năm, những thiết bị chứa nitrogen lỏng để tiến hành cryotherapy đã được cải tiến từ đựng trong những thùng nặng cho đến những dụng cụ dễ sử dụng, nhẹ và hiệu quả cao. Hiện tại có những bình chứa nitrogen lỏng với các thể tích 4,5,10,25,30,35, và 50 lít (Pasquali 2010).

Có một vài kĩ thuật để thực hiện cryotherapy. Việc đưa ra lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào tổn thương và người tiến hành:

• Kỹ thuật dipstick: Đây là phương pháp truyền thống, được thực hiện bằng cách nhúng bông tăm vào ly chứa nitrogen lỏng sau đó áp lên tổn thương. Cách này thường không đủ vì gây đóng băng chậm và ở lớp nông. Phương pháp này xuất hiện lâu nhất (Kuflik và Kuflik 2012). Có thể dùng phương pháp này đối với mụn cóc bé và các tổn thương tương tự (Petres
• Phun trực tiếp: đây là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất. Dụng cụ là một bình chứa nitro- gen lỏng vừa 1 tay cầm, có cò bắn, đầu phun (Kuflik và Kuflik 2012; Vujewich và Goldberg 2008; Pasqualli 2013). Có rất nhiều loại đầu phun có kích thước khác Yếu tố quan trọng quyết định đến độ lạnh gây ra được trên tổn thương là đường kích của đầu phun, phun ngắt quãng, và khoảng cách từ đầu phun đến tổn thương (Pasquali 2010). Đối với những tổn thương dày hoặc ác tính thì cần thời gian phun dài hơn, còn với những tổn thương lành tính, mỏng và teo thì thời gian này ngắn hơn (Vujewich và Goldberg 2008). Có thể phun theo cách ngắt quãng hoặc phun liên tục (Pasqualli 2013). Phun trực tiếp vào tổn thương với khoảng cách từ 1-2 cm (Kuflik và Kuflik 2012). Tổn thương nông đòi hỏi đóng băng vùng rìa từ 2-3 mm, trong khi tổn thương ác tính và tổn thương sâu đòi hỏi vùng rìa đóng băng từ 5-mm (Vujewich và Goldberg 2008). Dụng cụ phun nitrogen lỏng có thể đạt được nhiệt độ -400C ở độ sâu khoảng 12mm (Petres 1996).
• Phun trong dụng cụ hình nón: có rất nhiều kĩ thuật khác nhau, trong đó nitrogen lỏng bị giới hạn lại bên trong nón, lúc này nón đang được áp vào Có thể dụng nón nhựa của ống soi tai hoặc một loại nónđược thiết kế riêng (polycarbonate) cho mục đích này phía bên kia. Nitrogen lỏng sau đó được phun vào kim truyền và một trụ băng được hình thành bên trong trung tâm của tổn thương. Kĩ thuật này gây phá hủy bề mặt tối thiểu so với các phương    pháp    trước đó (Pasquali 2010).
• Phun trong khoang: nitrogen lỏng được phun vào bên trong một khoang kim loại thông qua miệng kho- ang, khoang kim loại được áp chặt vào tổn thương. Quá trình sôi của nitro- gen lỏng bên trong khoang sẽ hạ thấp nhiệt độ nhiều hơn rất nhiều. Nhiệt độ âm cần thiết có thể đạt được nhanh hơn, tuy nhiên phải hết sức cẩn thận. Phương pháp này thường được tiến hành một cách giới hạn ở những tổn thương ác tính (Pasquali 2010)
• Tiếp xúc gần: Một cây bút lạnh bằng đồng được gắn vào bình chứa ni- trogen lỏng. Sau đó ống kim loại được ép vào tổn thương để phun. Cách này rất thuận lợi cho điều trị những tổn thương nhỏ và giới hạn rõ (Vujewich và Goldberg 2008).
• Nhiệt độ tiếp xúc đạt được là -400C nhưng độ sâu thu được chỉ khoảng 4 mm (Petres 1996).
• Nhíp lạnh: thường được sử dụng cho những tổn thương có cuốn như skin tag (u mềm treo) hoặc mụn cóc (Usatine 2015)
• Tiêm trong tổn thương: là phương pháp lí tưởng đối với những tổn thương lớn và sâu. Đặt một hoặc một vài kim truyền vô khuẩn vào một bờ của khối u và đâm xuyên theo tổn thương (theo trục lớn nhất, ở điểm sâu nhất của nó) cho đến khi đâm qua

6. CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT/LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Lợi ích lớn của cryotherapy là không yêu cầu phải thực hiện ở phòng mổ (Pasqualli 2010). Do đó, cách này phù hợp với những bệnh nhân đi xe lăn, hoặc đối với những người không thể ra khỏi nhà. Kĩ thuật này an toàn với những bệnh nhân mắc các bệnh lí nền như bệnh tim mạch, rối loạn chảy máu, bệnh chuyển hóa.

Nếu tổn thương nghi ngờ ác tính thì cần phải làm sinh thiết trước khi tiến hành cryotherapy. Kính soi da, siêu âm, x quang, và những test hình ảnh khác có thể cần thiết. Khi đã xác định được vị trí, kiểu, và độ dày của tổn thương, bác sĩ có thể quyết định sẽ dùng kĩ thuật nào (Pasquali 2010).

Hầu hết các tổn thương không cần điều trị trước thủ thuật. Trong một vài trường hợp, có thể cần thiết phải sử dụng chất tiêu sừng, cạo bỏ hoặc cắt cuống tổn thương trước khi làm

Nên dùng kĩ thuật phun đối với những tổn thương có bề mặt không đều.

Luôn làm ở vùng không có máu. Máu sẽ làm tăng nhiệt độ tại chỗ.

Tổn thương mạch máu như u mạch hoặc dị tật mạch máu khác tốt nhất nên được điều trị bằng ống phun (xem chương “điều trị laser cho những tổn thương mạch máu”)

Sụn và xương rất bền trước nhiệt độ lạnh.

Trong hầu hết các trường hợp không yêu cầu gây tê tại chỗ. Tuy nhiên có thể cân nhắc dùng đối với những bệnh nhân quá căng thẳng và trẻ nhỏ (Pasqualli 2010) và trong trường hợp đông lạnh sâu (dùng kĩ thuật phun trong khoang, qua ống, trong tổn thương). Có thể hỗ trợ thủ thuật bằng cách dùng các chất bôi tê 30-60 phút trước khi tiến hành thủ thuật.

Lấy phiếu đồng thuận làm thủ thuật là một bước quan trọng, bệnh nhân phải được tư vấn về diễn tiến sau thủ thuật, tác dụng phụ có thể và kết quả về tính thẩm mỹ (Pasquali 2010; Pasqualli 2013; Usatine 2015).

Nếu sử dụng ốn phun, lưu ý là không được di chuyển đầu ống đang bị dính vào bề mặt da (Pasqualli 2010). Có thể dùng bất cứ vật gì đựng ít nước ấm để giải quyết trong trường hợp ống bị dính vào da (Pasqualli 2013)

Có thể dùng phương pháp cryosurgery vi điểm để tránh gây dị dạng và sẹo co rút ở những tổn thương lớn. Quá trình được tiến hành theo giai đoạn, đầu tiên là ở trung tâm của tổn thương, sau đó giảm kích thước của khối u xuống, lặp lại thủ thuật nếu cần thiết và cho đến khi đường kính khối u nhỏ hơn 10 mm, lúc này có thể tiến hành thủ thuật như bình thường (Goncalves 2009).

7. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Với bác sĩ chưa có kinh nghiệm thì nên tránh dùng phương pháp này vì có thể gây tổn thương nếu không tiến hành đúng cách (Usatine 2015). –

Những tổn thương có thể điều trị tốt hơn bằng những phương pháp khác như tổn thương nghi ngờ ác tính, xâm lấn (u sắc tố) (Usatine 2015).

Ung thư da tế bào đáy thể xơ cứng, thâm nhiễm, vi nốt hoặc tái phát thường rất hiếm có chỉ định làm cryotherapy như với ung thư tế bào vảy kém biệt hóa. Nếu có thì cũng chỉ được xem là một phương pháp chăm sóc giảm nhẹ mà thôi (Usatine 2015).

Vị trí không thích hợp: rảnh tai và rảnh mũi má thường có tỉ lệ tái phát cao; những vùng có tóc và râu có thể gây mất râu và tóc vĩnh viễn; bệnh nhân có phân loại da típ 4 hoặc 5 theo Fitzpatrick nên dự phòng giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố; vùng cẳng chân thường lâu lành đặc biệt đối với những bệnh nhân có tuần hoàn da kém (Usat- ine 2015).

Xuất hiện thêm bệnh mới do tác dụng phụ của cryotherapy: bệnh gây ra do lạnh (ví dụ: cryoglobulinemia, mày đay do lạnh), bệnh Raynaud, bệnh collagen và tự miễn, giảm tiểu cầu và bệnh mủ da hoại thư (Usatine 2015; Zimmerman và Crawford 2012).

8. CHỈ ĐỊNH CỦA CRYOTHERAPY

Có một vài chỉ định của cryo- therapy trong lĩnh vực da liễu. Ở trên chúng tôi đã liệt kê tất cả các chỉ định và chi tiết những chỉ định thường gặp và phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng hàng ngày.

8.1.Tổn thương lành tính

• Nang mụn: Sự tiến bộ trong hiệu quả điều trị bằng thuốc đã giảm sự cần thiết phải sử dụng cryotherapy để điều trị mụn trứng cá viêm. Một vài nốt sâu có thể đáp ứng với những chu kì áp lạnh- ngưng áp trong 10-20s. Những nang nông thường chỉ cần 1 chu kì từ 5-10s, và cho kết quả rất tốt. Sau thủ thuật có thể làm đóng mài tạm thời. Ngoài ra cũng có thể điều trị với tiêm triamcinolone vào tổn thương (Usatine 2015).
• Mụn cơm có cuống: phun nitro- gen lỏng với que phun là cách nhanh và dễ dàng để điều trị tổn thương này. Dùng nhíp lạnh là phương pháp hiệu quả ít đau và đặt biệt rất hữu ích trong trường hợp tổn thương ở vùng mí mắt (Usatine 2015)
• U xơ mạch: u xơ mạch hoặc u tuyến bã là những thương tổn da trong bệnh xơ cứng não củ. Một vài báo cáo cho thấy có thể đạt kết quả tốt sau khi lặp lại một vài lần cryosurgery, nhưng với thời gian áp lạnh dài thì có thể gây giảm sắc tố. u xơ mạch có thể biểu hiện bằng những sang thương nhỏ hơn ở những bệnh nhân không có triệu chứng và có thể đáp ứng tốt với phun lạnh hoặc que tỏa lạnh (Usatine 2015).
• U mạch: những sang thương mạch máu nhỏ như u mạch do tuổi già (“anh đào”) và u mạch nhện có thể đáp ứng tốt với cryotherapy khi sử dụng que tỏa lạnh, cách này sẽ giúp nén thương tổn trong quá trình áp lạnh. Thời gian cần thiết là 10s. Trong trường hợp u mạch lớn có thể gây tê và cắt đi, sau đó áp lạnh ở nền thương tổn (Usatine 2015).
• Dày sừng lichen hóa lành tính: còn được gọi là dày sừng dạng lichen phẳng. Bệnh này thường cần phải sinh
• thiết để chẩn đoán. Khi đã xác định chẩn đoán, cryotherapy là một lựa chọn điều trị có hiệu quả nếu có bất kì tổn thương nào còn lại.
• Viêm sụn da cục ở tai (chon- drodermatitis nodularis helicis): trong bệnh này, ở vành tai bệnh nhân xuất hiện một tổn thương dạng nốt rất đau, nguyên nhân liên quan đến áp lực vật lí lên tai. Trước khi điều trị bằng các phương pháp phá hủy như dùng cryo- therapy thì cần phải loại trừ khả năng ung thư của tổn thương. Khi đã chắc chắn tổn thương lành tính, có thể điều trị bằng phun nitrogen lỏng trong 10-20s. Những phương pháp điều trị khác có thể sử dụng là phẫu thuật cắt bỏ hoặc tiêm steroid vào tổn thương (Usatine 2015).
• Mụn cóc virus/sùi mào gà: cryotherapy vẫn là lựa chọn chuẩn để điều trị mụn cóc do virus ở người lớn. Trẻ nhỏ có thể không có khả năng chịu đau (Usatine 2015). Thì có thể sử dụng kem bôi để gây tê tại chỗ 1-2h trước khi làm thủ thuật. Thương tổn do HPV thường nhạy cảm với thủ thuật cryotherapy và thỉnh thoảng có thể cho kết quả rất tốt chỉ trong 1 lần điều trị (Pasquali 2010).
• Như đã đề cập trước đó, loại bỏ lớp keratin của mụn cóc bằng cách cạo hoặc dùng hóa chất gây li sừng có thể giúp làm tăng hiệu quả điều trị. Làm ướt vùng điều trị trước khi làm cũng giúp tăng độ lạnh của thủ thuật.
• Đối với những mụn cóc thông thường, nên áp lạnh đến khi tạo thành được đường viền đóng băng quanh mụn cóc khoảng 1-2 mm và duy trì thêm khoảng 5s. Mụn cóc dạng sợi mảnh có thể điều trị với nhíp lạnh.
• Kết quả đạt được tốt nhất khi khoảng cách giữa các lần điều trị là 3 tuần.
• Để điều trị mụn cóc phẳng, cần cân nhắc khi sử dụng cryotherapy để điều trị vì có nguy cơ cao làm thay đổi sắc tố da.
• U xơ da: nếu sử dụng phương pháp áp lạnh thì có thể làm phẳng được những nốt xơ nhưng lại để lại vùng mất màu sau điều trị. Những ng- hiên cứu cụ thể đã cho thấy phun ni- trogen lỏng trong ít nhất 30s và hình thành được vòng đóng băng 2 mm sẽ cho kết quả tốt (Usatine 2015). Một vài tác giả lại cho rằng mỗi cycle (một lần áp) nên kéo dài 60s do bản chất xơ của tổn thương (Vujewich và Goldberg 2008).
• U nang dịch đầu chi (digital myxoid cyst): trong trường hợp này cryotherapy không phải là điều trị chuẩn, nhưng nếu lựa chọn phương pháp này để điều trị, thì cần phải tăng cường điều trị để tạo ra sự xơ hóa thành Thường thì cần áp lạnh từ 2 cycle (1cycle= 1 lần áp lạnh- ngưng áp lạnh) trở lên, mỗi cycle khoảng 30s. Sau khi áp lạnh có thể xuất hiện sưng và đau. Nếu hút dịch trước khi áp lạnh, thì thời gian áp mỗi cycle ít hơn từ 10- 20s (Usatine 2015).
• U hạt vòng (granuloma fa- ciale): Điều trị bằng áp lạnh có thể làm teo hoặc loại bỏ mảng tổn thương, như được báo cáo bằng sinh thiết chẩn đoán. Khi tiến hành cryothera- py, nên tiến hành mỗi lần áp lạnh (mỗi cycle) trong 5-10s để tránh xuất hiện biến chứng mụn nước và tăng sắc tố sau viêm (Usatine 2015).
• U hạt ở mặt (granuloma fa- ciale): có thể sử dụng cryotherapy như là một liệu pháp đơn độc với mỗi lượt áp lạnh trong 10s, nhưng để đạt kết quả tốt nhất, thì có thể tiêm corti- costeroid sau khi áp lạnh.
• Bạch biến giọt (guttate leuco- derma): Hiện không có điều trị chuẩn đối với tổn thương này. Hầu hết các phương án điều trị đều giúp cải thiện không đáng kể. Ploysangam và các cộng sự đã báo cáo tỉ lệ thành công 90.8 % khi điều bằng phun lạnh trong 10s (Playsangam 1990). Kumarash- inghe báo cáo rằng áp lạnh 3-5s mỗi cycle là đủ để tạo lại sắc tố trong bệnh bạch biến vô căn. Cơ chế chính xác giúp tại tạo lại sắc tố vẫn chưa được biết rõ (Kumarashinghe 2004). Cơ chế có thể là do nitrogen lỏng phá hủy những tế bào sắc tố và tế bào sừng bất thường đồng thời cho phép những tế bào sắc tố bình thường di cư đến vùng giảm sắc tố (Kumarashighe 2004).
• U máu  (hemangiomas): Ở trẻ mới sinh, nên phun lạnh áp sát với một lớp gel tiếp xúc ở giữa trong khoảng 10-20s. Có thể xuất hiện sẹo và tăng sắc tố. Sau có phương pháp điều trị mới bằng beta-blocker dạng uống hoặc bôi để điều trị u máu ở trẻ, thì phương pháp điều trị bằng cryo- therapy ít được dùng. Tuy nhiên, đây vẫn là một lựa chọn điều trị ở người lớn (Usatine 2015).
• Sẹo lồi và sẹo phì đại (xem bài “laser CO2 điều trị sẹo”): sử dụng cryo- therapy là một cách tiếp cận tốt nhưng cách này có thể thất bại và cần lặp lại thủ thuật vài lần. Có 4 cách để tiếp cận điều trị sẹo lồi (keloid) và sẹo phì đại (hypertrophic) bằng nitrogen lỏng (phun lạnh hoặc dùng que lạnh) .

1. Đơn trị liệu: áp lạnh 15s trong 1 cycle với vòng đóng băng 1 mm và lặp lại thủ thuật mỗi 4-6 tuần nếu cần thiết.
2. Cryotherapy + tiêm corti- costeroids trong tổn thương: nhiều nghiên cứu báo cáo rằng phối hợp 2 phương pháp này sẽ cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn. Tỉ lệ đáp ứng là 7% so với 70% nếu chỉ dùng cryotherapy đơn lẻ.
3. Phẫu thuật giảm kích thước + áp lạnh: phẫu thuật cắt bỏ bớt sẹo trong vùng sẹo (không cắt ra da lành), sau đó áp lạnh ở nền sẹo lồi.

4. Phẫu thuật giảm kích thước+ áp lạnh xuyên qua sẹo: phẫu thuật cắt bỏ bớt sẹo trong vùng sẹo (không cắt ra da lành), sau đó áp lạnh xuyên qua sẹo bằng cách sử dụng một kim rỗng đâm xuyên qua nền sẹo lồi. Sau đó bơm nitrogen lỏng qua kim. Khi dùng kĩ thuật này, phù và xuất tiết xuất hiện nhanh, bệnh nhan ít đau hơn và ít mất sắc tố hơn. Cách này cho phép thời gian giữa các lần thực hiện ngắn hơn (Usatine 2015).

Những tổn thương gần đây ngày càng đáp ứng sớm và tốt hơn. Các nghiên cứu lâm sàng ở Hy Lạp cho thấy rằng đáp ứng điều trị tốt hơn đạt được sau khi tiến hày cryotherapy bên trong tổn thương so với cryother- apy ở bên ngoài tổn thương với tỉ lệ làm phẳng tổn thương tốt hơn cũng như ít tác dụng phụ hơn (Abdel_Med- guid 2015; Weshahy và Abdel 2012). Phương pháp trong tổn thương cũng gây tổn thương tối thiểu lên bề mặt da và bệnh nhân thấy ít đau và ngứa hơn (Choudhary 2010; van Leeuwen 2015).

• U bạch huyết: Mạc dù u bạch huyết có thể bị teo khi làm cryothera- py, nhưng khả năng hết hẳn là rất nhỏ.
• U mềm lây: Đây là một loại bệnh do nhiễm virus khá phổ biến. Số lượng tổn thương rất khác nhau có thể từ một đến vài trăm tổn thương và có thể kéo dài trong nhiều năm (Us- atine 2015). Cả kĩ thuật mở và đóng đều có thể được sử dụng (Paquali 2010). Nitrogen lỏng được áp cho đến khi màu tổn thương trở thành màu trắng và rốn sang thương là rõ nhất. Khi phun nitrogen lỏng, đưa ống phun vào vị trí trung tâm của tổn thương và tránh rung lắc trong khi Trong trường hợp này, không cần thiết phải tạo ra được viền đóng băng quanh tổn thương. Sử dụng bút lạnh (probe) cho phép điều trị nhiều tổn thương trong thời gian ngắn hơn. Tổn thương sau đó có thể phù tạm thời và tẹo lại rồi bong ra.
• U nang niêm dịch: còn được gọi là u nang niêm mạc môi, thường xuất hiện ở môi dưới, kích thước bé hơn 1 Tổn thương dạng này đáp ứng tốt với cryotherapy nhưng những tổn thương lớn hơn thì nên hút dịch trong nang trước. Có thể thoa gel bôi trơn trước khi tiến hành áp lạnh bằng bút lạnh 10 -20s lên tổn thương. Làm đóng băng vùng quanh tổn thương là không cần thiết (Usatine 2015).
• Sẩn hạt ngọc quanh đầu dương vật: u xơ mạch ở phía đầu dương vật thường được chẩn đoán nhầm với mụn cóc hoặc phì đại tuyến bã. Sẩn hạt ngọc thường xuất hiện ở rảnh và vành quy đầu sau tuổi dậy thì. Trong trường hợp này cryotherapy là một phương án lựa chọn nhanh và hiệu quả. Phun nitrogen lỏng 2 vòng (cycle) với đầu phun nhỏ rất hiệu quả (Usatine 2015) Sừng hóa lỗ chân lông: Hiện không có điều trị nào hoàn toàn hiệu quả và cryotherapy là một phương pháp có thể chấp nhận được mặc dù nó gây giảm sắc tố. Khuyến cáo nên phun lạnh trong thời gian ngắn khoảng 5-10s.
• U hạt sinh mủ: Nếu nghi ngờ là một trường hợp u hạt sinh mủ thì nên sinh thiết để chẩn đoán. Phụ thuộc vào kích thước tổn thương, một vòng áp lạnh có thể kéo dài từ 15s đến Đối với những tổn thương tái phát thường đòi hỏi áp lạnh nhiều vòng hơn, mỗi vòng từ 20-30s. Nếu cạo tổn thương rồi đốt điện trước khi tiến hành áp lạnh thì tỉ lệ lành cao hơn.
• U phì đại tuyến bã: Những nốt phì đại tuyến bã này có thể không cần phải điều trị, và chỉ điều trị cho mục đích thẩm mỹ. Những trường hợp này dễ nhầm lẫn với BCC (ung thư tế bào đáy) do đó, nếu nghi ngờ BCC thì bắt buộc sinh thiết để loại trừ. Điều trị bằng phun nitrogen lỏng với ống phun nhỏ ở trung tâm lõm của khố u từ 5-10s.
• Dày sừng tuyến bã: Bệnh này điều trị hiệu quả bằng cryotherapy, mặc dù cạo bằng curate là phương pháp điều trị tốt nhất cho những tổn thương lớn và dày sừng nhiều. Với tổn thương có kích thường vài mm, có thể điều trị bằng nitrogen lỏng. Và điểm cuối lâm sàng là tạo được vòng đóng băng trắng khoảng 2 mm quanh tổn thương. Thời gian mỗi cycle khác nhau tùy thuộc vào kích thước và độ dày, nhưng thường trong khoảng từ 10-20s Cạo tổn thương bằng curette sau cryotherapy cũng là một lựa chọn hữu ích (Pasquali 2010) (Hình 3).

  

Laser Er: YAG là một lựa chọn thay thế để điều trị dày sừng ánh sáng (AK) chỉ trong một lần điều trị, và cho kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với cryo- therapy (Gurel và Aral 2015).

Dermatosis    papulosa    nigra là một dạng biến thể của dày sừng ánh sáng, chủ yếu xuất hiện ở những người có phân loại da tối màu theo phân loại của Fitzpatrick. Nếu điều trị bằng cryotherapy ở những người này thì có nguy cơ bị tăng sắc tố cao. Trong trường hợp này, sử dụng cryotherapy nhẹ là sự lựa chọn thay thế tốt hơn (xem chương “laser CO₂ cho những chỉ định khác”; “laser xâm lấn và không xâm lấn đối với da những người da tối màu”).

• Đốm nâu ánh sáng: Điều quan trọng trước khi điều trị sang thương này là phải khám kĩ xem có bất kì dấu hiệu của ung thư nào không (ung thư sắc tố dạng đốm nâu). Nếu có dấu hiệu nghi ngờ, cần phải sinh thiết để loại trừ chẩn đoán.

Với những tổn thương lành tính thì cryotherapy là một sự lựa chọn nhanh và hiệu quả. Sử dụng bình phun nitrogen lỏng hoặc áp bằng tăm bông đều được. Điều trị bằng cryotherapy có nguy cơ gây tăng sắc tố sau viêm, nên bắt buộc phải bảo vệ da khỏi ánh sáng mặt trời. Cần phải điều trị thử ở vùng ít chú ý thẩm mỹ trước khi điều trị những đốm khác. Hầu hết đốm nâu nằm nông trên bề mặt, do đó chỉ cần áp lạnh 1 cycle là đủ để tạo bọng nước và đóng vảy lại (Vujewich và Goldberg 2008).

Có thể phun nitrogen lỏng trực tiếp lên đốm nâu theo hình zigzag trong 1-5s và làm đông vùng quanh tổn thương đến 1 mm.

Cryotherapy được xem là có hiệu quả làm sáng da hơn so với TCA nhưng đau và thời gian lành lâu hơn. Tỷ lệ tăng sắc tố gần như ngang nhau trong cả 2 phương pháp (Raziee 2008).

• Đa u nang tuyến bã: mặc dù không phải là điều trị chuẩn trong trường hợp này, nhưng kĩ thuật phun nitrogen lỏng mở được chấp nhận như là một lựa chọn thay thế cho phẫu thuật. Một case báo cáo mô tả kĩ thuật phun nitrogen lỏng mỗi cycle 10s và u nang dẹt xuống rất nhiều sau 6 tháng (Usatine 2015).
• U tuyến mồ hôi: U tuyến mồ hôi đơn thuần chỉ là vấn đề về thẩm mỹ. Có một vài phương pháp điều trị để phá hủy u như đốt điện, laser, bôi TCA, và cryotherapy, tất cả những phương pháp trên đều cho kết quả hạn chế. Cryotherapy có thể gây phù ở quanh mắt và làm giảm sắt tố vùng điều trị; tuy nhiên cần phải test trước khi làm thủ thuật. Thời gian áp lạnh là khoảng Tiến hành thủ thuật phải cẩn thận để tránh nitrogen lỏng dính vào mắt.
• Hồ tĩnh mạch (venous lakes): có thể dùng bút lạnh hoặc phun lạnh. Lợi ích của dùng bút lạnh là có thể tạo áp lực lên hồ tĩnh mạch để điều trị phần sâu hơn của tổn thương. Thời gian áp lạnh từ 5-15s và viền đóng băng cần đạt được là 1-1.5 mm tùy theo kích thước của tổn thương.
• Bớt sùi thượng bì: hamarto- mas được đặc trưng bởi sự tăng sản của thượng bì và các cấu trúc phụ của da. Cryotherapy được xem là một phương pháp có hiệu quả trong điều trị bệnh lí này với chi phí điều trị thấp và kết quả mang lại có tính thẩm mỹ

Panagiotopoulos và cộng sự đã mô tả kĩ thuật phun mở để điều trị cho 12 bệnh nhân, thời gian mỗi cycles là 10-15s. Mười bệnh nhân được điều trị bớt thành công và không để lại sẹo sau 2-5 lần điều trị. Một bệnh nhân tái phát sau 8 tháng; một bệnh nhân có sẹo giảm sắc tố (bệnh nhân này có phân loại da V), nhưng sắc tố da xuất hiện lại sau 6 tháng (Panagiotopoulos 2009).

• U vàng: u vàng là mảng màu vàng chứa cholesterol thường ở mí mắt. Loại u này luôn lành tính và điều trị chỉ mang tính thẩm mỹ. Những lựa chọn điều trị thẩm mỹ loại u này gồm TCA 5-10%, cryotherapy, và phẫu thuật cắt bỏ. Mặc dù phẫu thuật được lựa chọn nhiều hơn, cryotherapy cũng có thể được sử dụng nhưng chắc chắn để lại nốt phù tại vị trí điều trị (Simon 2015). Nếu lựa chọn cryotherapy thì nên dùng kĩ thuật phun đóng với mỗi cycle áp lạnh 15s, và lặp lại tùy vào kích thước tổn thương.

8.2.Tổn thương tiền ung thư

• Dày sừng ánh sáng AK (xem chương “liệu pháp quang động” vol.1) Những vùng thường bị AK gồm vùng mu bàn tay, cánh nào, và vùng mặt trên. Hình dạng dày sừng ánh sáng cũng rất khác nhau: dạng thông thường, dạng tăng sắc tố và dạng dày da.
• Nên làm sinh thiết ở những vùng tổn thương dày kèm phát triển nhanh, những tổn thương có các đặc điểm của ung thư tế bào vảy (sừng, chảy máu, đau), AK dạng tăng sắc tố nghi là u sắc tố, và AK đã điều trị thất bại với cryotherapy trước đó hoặc những điều trị tại chỗ khác.
• Dày sừng ánh sáng thường được điều trị bằng cryotherapy nhất, với tỉ lệ lành là 97% và tỉ lệ tái phát 2.1% trong vòng 1 năm (Usatine 2015). Thời gian áp lạnh từ 5s đến 10s với vòng đóng băng khoảng 1 mm phụ thuộc vào kích thước và độ dày của tổn thương. Thời gian áp lạnh dài hơn có thể làm giảm sắc tố sau điều trị (Vujewich và Goldberg 2008; Usatine 2015).
• Một nghiên cứu ngẫu nhiên và tiến cứu ở châu âu đã so sánh hiệu quả, khả năng chịu đựng và độ an toàn của dung dịch bôi 5-FU liều thấp với cryotherapy ở những bệnh nhân mắc dày sừng ánh sáng độ trung bình/ nặng (6 tuần điều trị với 5-FU một lần mỗi ngày hoặc 1-2 lần điều trị với cryotherapy với khoảng cách giữa các lần điều trị là 3 tuần). Họ đã kết luận rằng 5-FU giúp loại bỏ tổn thương về mô học tốt hơn và tỉ lệ tái phát thấp hơn so với cryotherapy (Simon 2015).
• Peel lạnh (cryopeeling) là một điều trị cải biên mà sử dụng áp lạnh không chỉ ở vùng dày sừng ánh sáng mà lên tất cả những vùng da tổn thương do ánh sáng. Đây là một lựa chọn điều trị dễ dàng trong trường hợp dày sừng ánh sáng lan rộng với chi phí thấp và rút ngắn thời gian lành vết thương. Phương pháp này mang lại hiệu quả cao, và giảm đáng kể tỉ lệ ung thư tế bào vảy (Chiarello 2000).
• Viêm môi ánh sáng: viêm môi ánh sáng có thể được điều trị bằng cryotherapy với một cycle trong 5-10s và không cần phải có vòng đóng băng quanh tổn thương. Áp lạnh lần hai có thể được áp dụng nếu lần đầu không đủ để loại bỏ tổn thương (khoảng thời gian giữa 2 lần là 3-4 tuần). Nếu tổn thương không đáp ứng với điều trị thì phải tiến hành sinh thiết để loại trừ ung thư tế bào vảy (SCC).

• Bệnh Bowen: Bệnh bowen được xem là SCC tại chỗ. Có 2 thể phổ biến là thể tăng sừng và thể sinh dục. Luôn cần phải làm sinh thiết để loại trừ khả năng xâm lấn ác tính.

Đối với những tổn thương nhỏ và mỏng, thì phương pháp điều trị thích hợp được lựa chọn là đốt điện và cạo bằng curette. Với những tổn thương nhỏ, nhưng dày hơn thì phẫu thuật cắt bỏ là lựa chọn tối ưu. Ngoài ra cũng có thể cân nhắc sử dụng kem 5-FU 5%, imiquimod 5% và PDT.

Có thể áp dụng kĩ thuật phun lạnh (ngoại trừ ở vùng sinh dục) với một cycle áp lạnh trong 20-30 lần và tạo được vòng đóng băng quanh tổn thương 2 mm. Những tổn thương lớn hơn có thể được chia thành các vòng tròn trùng lấp nhau một phần. Những tổn thương lớn có thể áp dụng kĩ thuật phun lạnh xoắn ốc hoặc phun vẽ (20- 30s).

Tổn thương tăng sừng không đáp ứng tốt với cryotherapy đơn thuần do đó nên phẫu thuật giảm kích thước trước khi tiến hành thủ thuật.

Với bệnh Bowen ở vùng sinh dục, khu- yến cáo áp lạnh một cycle trong 15- 20s. Điều trị này thường có thời gian lành vết thương nhanh và cho kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ.

Những tổn thương ở chân mà đặc biệt là ở người lớn tuổi thì quá trình lành sau thủ thuật có thể bị kéo dài do tình trạng ứ đọng tĩnh mạch và áp lạnh tăng cường có thể sẽ dẫn đến loét da.

Khả năng tái phát thường xảy ra nếu áp lạnh không đủ, vì các tế bào bệnh sẽ di cư ngược lại bề mặt (tỉ lệ tái lại từ 5-10% nếu áp lạnh không đầy đủ).

8.3. Theo dõi và chăm sóc sau thủ thuật

Có nhiều cách chăm sóc sau thủ thuật tùy thuộc vào loại tổn thương, vị trí và độ sâu khi áp lạnh (Kuflik và Kuflik 2012). Bệnh nhân nên được hướng dẫn về thời gian vết thương sẽ lành, tác dụng phụ, và biến chứng có thể xảy ra như đỏ da, khó chịu, thậm chí là cảm giác đau và nóng rát (Pasquali 2010).

Nếu áp lạnh nông trên bề mặt thì không cần phải băng thương tổn; khi áp lạnh sâu cần phải băng tổn thương bằng gặc trong vòng 48h, và kèm thêm bôi kháng sinh. Trong hầu hết các trường hợp, thì chỉ cần rửa với nước và xà phòng là đủ (Kuflik và Kuflik 2012; Pasqualli 2013). Trong trường hợp ác tính, tổn thương xuất tiết nhiều và giảm dần khi vết thương lành. Nên thường xuyên rửa vết thương (3-4 lần/ ngày) trong giai đoạn xuất tiết nhiều dịch và số lần rửa ít hơn trong giai đoạn tạo hạt. Sau cryotherapy sẽ có sự xuất hiện bọng nước tại vùng tổn thương, và đây không phải là biến chứng của thủ thuật (Kuflik và Kuflik 2012), bọng nước này có thể được hút hoặc không (Pasqualli 2013). Sự xuất tiết dịch có thể kéo dài từ vài ngày cho đến 10-15 ngày sau thủ thuật. Nếu tổn thương đóng mài (hình 4), lột bỏ lớp mài sẽ làm tăng tốc độ lạnh (đối với mài của tổn thương mạch máu thì không nên lột).

Với những tổn thương ở chân và tai, và những trường hợp nhiễm trùng thứ cấp thấy rõ trên lâm sàng (ít khi xảy ra), một vài tác giả khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường uống (Kuf- lik và Kuflik 2012).

Cần theo dõi sớm và lâu dài một cách thích hợp sau khi làm thủ thuật để kiểm tra vết thương, giải quyết những biến chứng có thể và lặp lại điều trị tại chỗ hoặc tổn thương khác khi cần thiết và trong trường hợp tổn thương tái phát (Usatine 2015).

9. TÁC DỤNG PHỤ VÀ BIẾN CHỨNG

Tỉ lệ biến chứng sau cryothera- py rất thấp và đều quan trọng là phải phân biệt được biến chứng nào thỉnh thoảng xuất hiện, tạm thời và vĩnh viễn (Bảng 1). (Pasquali 2010; Kuflik và Kuflik 2012; Lawrence và Tefler 2010; Vujewich và Goldberg 2008; Petres 1996; Pasqualli 2013; Usatine 2015),

Bảng 1: bảng tác dụng phụ và biến chứng có thể xảy ra

Thường xảy ra

• Phù
• Đau
• Xuất huyết trong bì Giảm sắc tố
• Lột da
• Mụn nước/ bọng nước Xuất tiết

Thỉnh thoảng xảy ra/tạm thời Nhiễm trùng thứ phát Bỏng

• Xuất hiện mụn thịt (Milia)
• Đau đầu
• Ngất
• Xuất huyết ngoài vị trí vết thương
• Chậm lành vết thương
• U hạt sinh mủ

Vĩnh viễn

• Giảm sắc tố Mất sắc tố Co kéo
• Làm sâu cánh mũi hoặc cánh tai Rụng tóc
• Biến dạng móng Sẹo teo
• Sẹo lồi
• Đau thần kinh
• Tổn thương gân Lộn mí
• U niêm dịch ở môi
• Phát ban mủ trợt ở da đầu Khởi phát bạch biến

10. KẾT LUẬN

Cryotherapy được xem là một lựa chọn điều trị linh hoạt cho những tổn thương lành tính và ác tính, tiến hành nhanh gọn, chi phí thấp và giảm tỉ lệ bệnh hơn so với phẫu thuật thông thường. Phương pháp này có thể được dung nạp ở đối tượng bệnh nhân người lớn tuổi, phụ nữ có thai. Ngoài ra phương pháp này còn cho kết quả có tính thẩm mỹ và có thể tiến hành ở phòng mổ hoặc phòng khám. Cryotherapy được sử dụng dể điều trị rất nhiều bệnh về da khác nhau. Mục đích của phương pháp là làm đóng băng mô bằng nhiệt độ âm, từ đó gây tổn thương mô bệnh, vết thương sau đó sẽ lành lại. Có vài kĩ thuật để tiến hành cryotherapy và việc lựa chọn kĩ thuật nào tùy thuộc vào tổn thương và người tiến hành thủ thuật. Những bác sĩ chưa có kinh nghiên nên tránh làm thủ thuật vì có thể gây tổn thương nhiều hơn nếu làm không đúng cách (Usatine 2015).

11. GHI NHỚ

1. Cryotherapy là một phương pháp hữu ích với bệnh da có nhiều tổn thương.
2. Có thể phối hợp với các thủ thuật khác như lột da hóa chất và la-
3. Có thể dùng cryotherapy như phương pháp gây tê bề mặc cho các thủ thuật được lựa chọn.
4. Lột da lạnh (cryopeeling) có thể áp dụng để điều trị vùng tổn thương ung thư hóa rộng.
5. Mang lại kết quả điều trị tốt và có tính thẩm mỹ đối với bệnh dày sừng ánh sáng.

12. THAM KHẢO

1. Abdel-Meguid AM, Weshahy AH, Sayed DS, Refaiy AE, Awad SM. Intrale- sional vs. contact cryosurgery in treat- ment of keloids: a clinical and immuno- histochem- ical study. Int J Dermatol. 2015;54(4):468–75.
2. Afsar FS, Erkan CD, Karaca S. Clinical practice trends in cryosur- gery: a retrospective study of cutane- ous lesions. Postepy Dermatol Alergol. 2015;32(2):88–93.
3. Chiarello SE. Cryopeeling (extensive cryosurgery) for treat- ment of actinic keratoses: an update and compari- son. Dermatol Surg. 2000;26(8):728–32.
4. Choudhary S, Koley S, Salodkar A modified surgical technique for steatocystoma multiplex. J Cutan Aes- thet Surg. 2010;3(1):25–8.

1. Farhangian ME, Snyder A, Huang KE, Doerfler L, Huang WW, Feldman SR. Cutaneous cryosurgery in the United States. J Dermatolog Treat. 2015;24:1–4. [Epub ahead of print].
2. Gonçalves JC. Fractional cryo- surgery for skin cancer.
3. Dermatol Surg. 2009;35(11):1788–96.
4. Gurel MS, Aral BB. Effectiveness of erbium: YAG laser and cryosurgery in seborrheic keratoses: randomized, prospective intraindividual com- parison study. J Der- matolog Treat. 2015;26(5):477–80.
5. Kuflik EG, Kuflik JH. Cryosurgery. In: Bolognia JL, Lorizo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Edin- burgh: Elsevier; 2012. p. 2283–9.
6. Kumarashinghe SPW. Cryotherapy in idiopathic guttate hypomelanosis. J Dermatol. 2004;31:437–9.
7. Lawrence CM, Tefler NR. Der- matological surgery- cryosurgery. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of derma- tol- ogy, vol. 1., 8th ed. Hoboken: Wiley Blackwell; 2010. p. 77-39–42.
8. Van Leeuwen MC, van der Wal MB, Bulstra AE, Galindo- Garre F, Mo- lier J, van Zuijlen PP, van Leeuwen PA, Niessen FB. Intralesional cryotherapy for treatment of keloid scars: a pro- spective study. Plast Reconstr Surg. 2015;135(2):580–9.
9. Panagiotopoulos A, Chasapi V, Nikolaou V, Stavropoulos PG, Kafouros K, Petridis A, Katsambas A. Assessment of cryotherapy for the treatment of ver- rucous epidermal naevi . Acta Derm Ve- nereol. 2009;89(3):292–4.
10. Pasquali P, Sebastian GJ, Zouboulis CC. Cryosurgery. In: Robin- son JK, Hanke WC, Siegel DM, Fratila A, editors. Surgery of the skin-procedural dermato- logy. 2nd ed. Edinburgh: Mosby-Elsevier; 2010. p. 153–65.
11. Pasqualli P. Cryosurgery. In: Nouri K, editor. Dermatologic surgery step by step. West Sussex: Wiley-Black- well; 2013. p. 51–7.
12. Petres J, Rampel R, Robins B. Cryosurgery. In: Petres J, Rampel R, Robins B, editors. Dermatologic sur- gery. Berlin: Springer; 1996. p. 101–5. Playsangam T, Dee-Ananlap S, Swan- prakorn P. Treatment of idiopathic gut- tate hypomelanosis with liquid.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Kinh nghiệm cá nhân của các tác giả trong Peel hóa chất
• Tìm hiểu về những đổi mới trong phương pháp peel nông