Bài viết Kinh nghiệm cá nhân của các tác giả trong Peel hóa chất được biên dịch bởi Bs Phạm Tăng Tùng từ Sách “PEEL HÓA CHẤT VÀ CÁC THỦ THUẬT TRONG THẨM MỸ DA” của tác giả Maria Claudia Almeida Issa và Bhertha Tamura.
1. TÓM TẮT
Những thập niên gần đây đã chứng kiến sự phát triển nhanh chóng của những công nhệ tân tiến. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của makerting, những công nghệ mới đã chiếm vị trí chủ đạo trong các thủ thuật về da. Peel hóa chất hầu như không có quảng cáo và chỉ trừ một số công thức peel mới được phát minh trên thị trường đang cố gắng để tìm chỗ đứng trong thực hành da liễu.
Những khái niệm và kĩ thuật được đề cập trong chương này nhắm đến đối tượng là các bác sĩ chuyên khoa da liễu. Đã có rất nhiều hội thảo đã được thực hiện trong nhiều buổi gặp mặt về học thuật cũng như xã hội, và tích lũy kinh nghiệm thực hành là cách học phù hợp nhất. Mỗi can thiệp y khoa đều có đường cong học tập của nó và bắt đầu đường cong học tập dưới sự đào tạo có giám sát như chương trình nội trú là hợp lí về mặt y đức.
Có thể chương này sẽ giúp xây dựng được sự hăng hái cho những người lần đầu thực hành peel hóa chất và cũng như mang lại sự thích thú cho những bác sĩ peel da có kinh nghiệm.
2. NỘI DUNG
- Giới thiệu
- Những vấn đề cơ bản của peel hóa chất
- Hóa học
- Hóa chất peel Nồng độ
- PH và nhiệt độ
- Dung môi Da
- Chất bã Phân loại da
- Quá trình bôi Dụng cụ bôi Bôi vùng rìa
- Loại bỏ acid sau peel Chuẩn bị phòng peel Tính an toàn
- Chỉ định của peel hóa chất
- Học về peel hóa chất
- Ghi nhớ
- Tham khảo
3. GIỚI THIỆU
Giống như bất cứ loại hình nghệ thuật nào, rất khó có thể làm lại chính xác những nét vẽ và những chuyển động đã được thực hiện bởi một nghệ sĩ khác. Nhưng có thể dễ dàng lặp lại kết quả được quyết định bởi các thông số như số pass, spot size, mật độ, và tần số. Không có bất cứ cách nào để dự đoán chính xác trước được thể tích dung dịch trong một lần bôi bằng bông tăm hoặc bàn chải và nếu có thì đó chỉ là thời gian chính xác lượng acid trên bề mặt được hấp thụ hoặc bốc hơi.
Có nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của thủ thuật và nếu có thể kiểm soát tốt những yếu tố đó sẽ làm tăng tối đa hiệu quả của thủ thuật.
4. NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN TRONG PEEL HÓA CHẤT
4.1. Hóa học
Tất cả các loại dung dịch đều không ổn định và bị ảnh hưởng nếu tiếp xúc với không khí, ánh sáng, nhiệt độ, các chất vi sinh học, gỗ, cotton hoặc các hóa chất khác hay các chất nền sinh học. Một sai lầm vô tình nhỏ có thể làm đảo ngược các thành phần của các chất hóa học. Do đó, tất cả các dung dịch phải được gián nhãn thời hạn sử dụng, điều này nằm trong luật bảo vệ sức khỏe.
Để bảo quản thời hạn sử dụng, chai đựng dung dịch phải được giữ ở mức nhiệt độ được kiểm soát, đậy nắp ngay lập tức khi đổ dung dịch sang ly và điều quan trọng nhất là không để vật bẩn đụng vào dung dịch bên trong chai, bao gồm nước; đầu tăm bông, dụng cụ bôi bằng nhựa hoặc gỗ; gạc cotton; găng tay (có hoặc không có bột talc).
Cách làm đúng nhất là ngay sau khi đổ dung dịch từ chai sang ly đựng sạch như li thủy tinh thấp thì phải đậy nắp ngay lập tức. Dung dịch trong ly thủy tinh có thể được sử dụng sau vài phút với bất kì dụng cụ bôi nào.
Ly thủy tinh thấp tốt nhất là ly có vạch chia độ để đo thể tích (hình 1). Nên sử dụng ly thủy tinh khác nhau để đựng các loại hóa chất peel khác nhau để tránh nhiễm bẩn chéo.
4.2. Hóa chất peel
Yếu tố chính quyết định đến kết quả cuối cùng là bản chất tự nhiên của chính hóa chất đó. Một vài hóa chất peel tương tác với da và liên quan đến hoạt tính sinh hóa và dược lý dựa trên hoạt tính hóa lý (đặc biệt là những chất có nguồn gốc tự nhiên), ví dụ như retinoic acid hoạt động trên các receptor của nhân tế bào (Cuce 2001; Ivanov 2006; Khunger 2004; Nolthing 2009), salicylic acid (Dainichi 2008; Imayama 2000; Marczyk 2014) và py- ruvic acid (Caperton 2012; Cotelles- sa 2004; Marczyk 2014) có hoạt tính kháng viêm. Dầu croton là một chất gây viêm và làm tăng sản sinh và thay thế tế bào. Phenol, acetone, và etha- nol có thể được sử dụng như là dung môi. Mặc khác, một vài hóa chất chỉ có tác dụng gây đông hóa học mà không có bất kì tác dụng sinh hóa nào như Trichloroacetic acid (TCA) (Dainichi 2003) do đó mang lại tính an toàn và giúp dự đoán được kết quả.
Một vài hóa chất có chất đồng phân với hoạt tính khác hẳn như L-lactic acid và D-lactic acid. Tỷ lệ phần trăm dạng đồng phân có thể ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng khi peel.
4.3. Nồng độ
Độ mạnh của dung dịch được quyết định bởi nồng độ hóa chất. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp “less is more”; điều này nghĩa là chỉ cần ở một nồng độchính xác để đạt được kết quả như mong muốn, và nếu sử dụng nồng độ quá cao có thể gây ra biến chứng hoặc tác dụng phụ nặng hơn.
Tất cả các loại dung dịch đều có điểm bão hòa, đây là nồng độ tối đa ở một nhiệt độ và dung môi nhất định. Một số loại peel sử dụng dung dịch quá mức bão hòa nhằm làm tăng sự tương tác với da và được lưu lại trên da trong vòng vài giờ.
Nồng độ càng cao thì tác dụng của hóa chất peel càng mạnh.
4.4. pH và nhiệt độ
Một vài dung dịch có khả năng xâm nhập khác nhau vào da khi có pH và nhiệt độ khác nhau, do đó cần phải kiểm soát cả hai yếu tố là pH và nhiệt độ của dung dịch peel cuối. Một vài dung dịch bị tinh thể hóa khi cất trong tủ lạnh.
Tác dụng của dung dịch càng mạnh nếu pH dung dịch càng thấp và nhiệt độ càng cao.
4.5. Dung môi
Dung môi có thể bay hơi trong quá trình làm thủ thuật, dẫn đến tự làm hạn chế sự tiếp xúc của dung dịch, hoặc có thể làm tăng sự xâm nhập của dung dịch vào da. Một vài loại dung môi có tác dụng gây bít tắc để làm tăng khả năng xâm nhập của hoạt chất. Một vài loại dung môi có thể hòa tan dầu ở trên da.
Dung môi càng dầu và càng có khả năng hòa tan thì hiệu quả càng cao.
4.6. Da
Da của mỗi bệnh nhân nên được điều trị trước khi làm thủ thuật. Một vài sản phẩm điều trị trước thủ thuật có thể giúp làm tăng hiệu quả, do đó nên kê cho bệnh nhân sử dụng trước khi tiến hành.
Làn da lí tưởng để peel nhìn chung là phải khỏe mạnh, mềm, trẻ, không dầu, phân loại da típ I-II, không bị kích ứng trong ngày tiến hành thủ thuật peel. Một vài trong các yếu tố kể trên có thể đạt được bằng các sản phẩm điều trị trước thủ thuật. Cần lưu ý là da bị kích ứng có thể tạo ra những vùng da dễ tổn thương và tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng không mong muốn khi peel da. Thăm khám bệnh nhân một cách cẩn thận là đều bắt buộc của mỗi thủ thuật peel.
Cân bằng và khỏe mạnh nên là mục đích hướng tới của quy trình chuẩn bị da trước khi peel.
4.7. Bã nhờn
Da có cơ chế tự bảo vệ chống lại những hóa chất tự nhiên. Một trong những thành phần quan trọng của hàng rào bảo vệ đó là lớp lipid. Nó có thể hòa tan và làm suy yếu chất hòa tan trong dầu và đẩy lùi được những chất hòa tan trong nước. Do đó, cần lưu ý là phải loại bỏ lớp bã nhờn trước khi bôi hóa chất. Có rất nhiều cách để làm đều này. Cách hiệu quả nhất là rửa mặt với một chất tẩy nhờn và rửa sạch. Sau đó chùi nhẹ nhưng chặt bằng gạc thấm dung dịch acetone, ethanol, hoặc ether-ethanol lên da, đặc biệt là ở vùng tiết nhiều bã nhờn như mũi, lông mày, má, trán, và căm. Những hóa chất luôn bị ảnh hưởng bởi da dầu là TCA và glycolic acid, đây là hai loại acid tan trong nước.
Những vùng tăng tiết bã nhờn thường lành nhanh hơn và da dày hơn. Đây là những vùng mà khi peel cần bôi thêm để acid xâm nhập sâu hơn để đạt kết quả đồng nhất.
Cố gắng không kích ứng da trong quá trình tẩy nhờn để tránh xuất hiện những vùng da dễ tổn thương đặc biệt là khi peel nông. Cần lưu ý đến tình trạng viêm da dầu hoặc bất kì loại viêm da nào khác trước khi tiến hành peel nông. Quá trình viêm ở da có thể làm da trở nên dễ tổn thương và có thể bị gây tổn thương bởi các chất tẩy nhờn là những chất thường làm tăng kích ứng da.
Luôn sử dụng một phương pháp tẩy nhờn giống nhau cho mỗi hóa chất peel. Nhờ đó chúng ta có thể đánh giá được mức độ xâm nhập của các chất trong quá trình làm thủ thuật.
Hóa chất peel có tác dụng mạnh hơn đối với da không dầu.
4.8. Phân loại da
Một vài loại peel hóa chất như peel phenol không được khuyến cáo đối với những người có phân loại da trên IV do nguy cơ cao xuất hiện các mảng mất sắc tố và hình thành sẹo. May mắn thay, trong thực tế, những bệnh nhân này thường không mắc phải những vấn đề cần thiết phải sử dụng peel sâu. Tăng sắc tố sau viêm (PIH) xảy ra một cách thường xuyên ở những bệnh nhân có phân loại da trung bình (III/IV).
Sử dụng hydroquinone trong vòng ít nhất 1 tháng giúp làm giảm tỉ lệ bị PIH và luôn phải kê cho những người có phân loại da III-IV. Sử dụng steroid mạnh tại chỗ vào đêm trước khi peel và kéo dài đến 2 tuần sau peel có thể giúp ngăn chặn PIH.
Bệnh nhân nên ngưng những sản phẩm chăm sóc da có tính kích thích trước khi peel ít nhất là 48h. Đối với benzoyl oxide: ngưng ít nhất 1 tuần trước peel. Sử dụng steroid mạnh bôi tại chỗ sau khi peel có thể khởi phát mụn trứng cá nặng, trứng cá đỏ, mọc lông, và giản mạch (Hengge 2006). Do đó, đối với mỗi bệnh nhân nên cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích khi sử dụng corticoid.
4.9. Bôi hóa chất
Có rất nhiều kĩ thuật bôi khác nhau mà có thể thay đổi một cách hoàn toàn tất cả những yếu tố khác để đạt kết quả như mong đợi. Bôi một lớp đơn, nhanh, nhẹ, khô của TCA 90% có thể cho kết quả tương tự như như bôi một lớp chậm, áp lực mạnh, ẩm của TCA 10%.
Thêm vào đó, kích thước độ dày và độ trơn láng của dụng cụ bôi cũng tạo nên sự khác nhau; tương tự như một họa sĩ có thể sử đụng bình phun, cọ hoặc cây lăn để vẽ vậy. Cũng giống như một vài bức tranh đòi hỏi phải vẽ nhiều lớp màu vẽ, và một vài bức khác chỉ cần một lớp màu mỏng. Quá trình bôi cũng như một quá trình sáng tạo nghệ thuật.
Kết quả càng mạnh nếu bôi thể tích acid càng nhiều, ma sát tạo ra khi bôi càng mạnh, và thời gian tiếp xúc với da càng lâu.
4.10. Dụng cụ bôi
Tất cả những dụng cụ bôi được sử dụng trong peel hóa chất nên chỉ sử dụng một lần (hình 2).
- Bông gòn cục hoặc bông gòn miếng mỏng: thường được dùng để bôi nhẹ lên da. Những dụng cụ bôi này không được sử dụng để bôi các loại acid có thể ăn mòn găng tay bảo vệ như (TCA nồng độ trên 50% hoặc phenol). Nếu được xé nhỏ thì những dụng cụ bôi này có thể giúp tiết kiệm được lượng acid bôi.
- Bàn chải lông dê dùng một lần: là một lựa chọn tuyệt vời để peel nhanh và ngấm các dung dịch Jessner và retinoic acid. Nếu dùng dung dịch retinoic acid có màu, thì màu của dung dịch sẽ trở nên đồng nhất vì cotton sẽ hấp thụ và lọc dung dịch.
- Bông tăm que nhựa (Q-tips): Loại dụng cụ bôi này có thể giữ dung dịch bên trong que nhựa rỗng. Dung dịch được tích lũy trong que nhựa nhờ lực mao dẫn và giữ cho đầu cot- ton lâu khô hơn. Q-tip cũng là dụng cụ tốt dùng để thấm nước mắt trong quá trình peel ở mí mắt.
Q-típ rất dễ hút no dung dịch và nhỏ giọt trong quá trình bôi. Do đó dụng cụ bôi này không khuyến cáo sử dụng để peel vùng mí mắt.
- Bông tăm que nhựa lớn (Rayon large applicators): đây là lựa chọn tốt để peel cả glycolic acid và TCA. Đầu bông đóng vai trò như là lớp xốp, và que nhựa lớn hơn so với Q-tip nên có ít có tác dụng mao dẫn hơn do đó dung dịch được bôi đồng nhất hơn.
- Bông tăm que gỗ: Khi bôi ít nhỏ giọt hơn so với bông tăm que nhựa nên thích hợp dùng trong peel vùng mí mắt.
- Bông tăm que đè lưỡi: có diện tích rộng hơn so với các dụng cụ bôi bình thường. Dụng cụ này có thể tự làm bằng cách quấn bông gòn quanh đầu của que đè lưỡi. Que đè lưỡi càng rộng thì càng giúp tạo được áp lực mạnh hơn khi bôi. Vì nó không đối xứng nên có thể sử dụng những góc khác nhau để tạo ra những bề mặt bôi khác nhau, do đó dụng cụ này rất là linh động.
- Tăm xỉa răng: rất tốt đối với CROSS (kỹ thuật peel dành cho sẹo) và bôi những nếp nhăn sâu quanh mắt và miệng.
- Ống thủy tinh mao dẫn (hemato-crit tube): có lòng ống nhỏ hơn so với Q-típ. Có thể được dùng để peel TCA CROSS trong điều trị sẹo ice picks, vì dung dịch chỉ được đẩy ra ở đầu tận của ống thủy tinh.
- Gạc cotton 4”x4” (4 inches x 4 inches): có ưu điểm là có thể giúp mài mòn nhẹ khi peel. Nên gấp đôi miếng gạc hai lần để giảm diện tích bề mặt và làm tăng độ chính xác. Không cần phải cắt miếng gạc thành những phần nhỏ hơn. Dụng cụn bôi này phù hợp để bôi TCA.
- Miếng xốp: miếng xốp có thể được sử dụng theo nhiều cách khác nhau nhằm để mài mòn từ nhẹ đến trung bình trong quá trình peel. Phần màu xanh (loại xốp chuyên dùng cho peel) của miếng xốp có thể dùng trong peel TCA để điều trị sẹo mụn nặng, cho phép acid thấm sâu hơn vào vùng sẹo.
4.11. Bôi vùng rìa
Để tránh hình thành đường ranh giới giữa vùng điều trị và vùng không điều trị, thì tốt nhất nên sử dụng cùng một loại dung dịch nhưng nhẹ hơn ở vùng rìa, để tạo ra sự đồng nhất màu da vùng giao thoa này hơn.
Cách tốt nhất để bôi ở vùng rìa là sử dụng cùng một loại dụng cụ bôi. Sau khi toàn bộ thủ thuật đã hoàn tất, di chuyển dụng cụ bôi nhanh, và hướng từ vùng peel sang vùng không peel và hơi nhấc lên khỏi bề mặt da khi di chuyển dụng cụ. Một kĩ thuật tác giả thường báo cáo trong các hội thảo lâm sàng là “El Zorro Mask” (hình 3), trong đó peel dung dịch acid bình thường ở vùng trán và quanh mắt, sau đó áp dụng kĩ thuật bôi rìa từ vùng mắt xuống má và mũi sẽ giúp đạt kết quả cuối cùng đồng nhất hơn trong các thủ thuật peel không cần peel vùng mặt dưới.
4.12. Loại bỏ acid sau khi peel
Một vài loại hóa chất peel như TCA đòi hỏi phải trug hòa; trong khi với dung dịch acid trong alcohol như salicylic acid thì sau khi cồn bay hơi sẽ để lại một lớp bột tinh thể không hoạt động, do đó không cần phải trung hòa. Hai loại peel cần phải trung hòa bằng sodium bicarbonate 10% và rửa lại bằng nước sau đó để tránh acid xâm nhập sâu quá mức là glycolic acid và pyruvic acid. Những hóa chất peel khác xâm nhập vào da mà không để lại cặn lắng trên bề mặt. Có thể rủa mặt bằng chậu rửa mặt bình thường nhưng tránh không để nước rửa vào mắt hoặc có thể rửa bằng gạc ướt một vài lần, cách này giúp các bác sĩ kiểm soát tốt hơn.
4.13. Chuẩn bị phòng peel
Phòng peel nên có máy điều hòa để có thể điều chỉnh nhiệt độ và độ ẩm đúng chuẩn. Trong peel phe- nol, cần đặt một cái quạt có chiều cao ngang mặt của bệnh nhân để thổi bay hơi phenol.
Quá trình tiến hành của hầu hết các loại peel, cần thổi gió hoặc hơi lạnh trực tiếp vào vùng da được peel để bệnh nhân có cảm giác thỏa mái hơn. Trong môi trường nhiệt độ cao, dung dịch peel trở nên nóng hơn và da cũng nóng hơn dẫn đến dung dịch phản ứng với da nhanh và mạnh hơn. Ở độ ẩm cao thì sẽ giảm sự bay hơi của ethanol và phenol.
4.14. Tính an toàn
Phòng để peel nên được trang bị đầy đủ bình oxy, dụng cụ y tế, và thuốc dự phòng cho những trường hợp khẩn cấp như sốc phản vệ, mày đay, co giật, rối loạn nhịp, kích thích và phản ứng quá mức của phế quản do hít phải hơi dung môi và hóa chất. Khi peel ở vùng mí mắt và peel sâu, bắt buộc bệnh nhân không được tự lái xe sau khi peel và phải có người đi cùng để dự phòng trong trường hợp sau peel bệnh nhân bị cản tầm nhìn do phù nề nặng và trong trường hợp bệnh nhân phải sử dụng opiate.
5. CHỈ ĐỊNH PEEL HÓA CHẤT
Trong phòng khám của tôi, hầu hết các bệnh nhân tìm đến peel hóa học để điều trị mụn và những ảnh hưởng mạn tính của tia sáng mặt trời (Bảng 1). Những chỉ định khác bao gồm: dày sừng tuyến bã nông, u vàng và mụn cóc phẳng. Mặc dù có những công nghệ tiên tiến, cho đến năm 2017 thì vẫn chưa có công nghệ nào có thể đạt được kết quả tốt như peel phe- nol-dầu croton trong điều trị lão hóa da do ánh sáng nặng (Hình 4, 5, và 6).
6. DẠY VÀ HỌC VỀ PEEL HÓA HỌC
Mặc dù peel hóa chất từ trước đến nay thường được tiến hành bởi những người không phải là bác sĩ, tuy nhiên cùng với sự phát triển của y học, ngành da và phẫu thuật thẩm mỹ đã kết nạp và sử dụng peel hóa chất như là những thủ thuật thông thường khác, đi kèm với nó là sự nhấn mạnh về phương pháp khoa học để thu những kiến thức đúng đắn và đào tạo kĩ thuật peel hóa chất.
Cách tốt nhất để học cách peel hóa chất là thực hành hàng ngày bằng cách học cùng những bác sĩ có kinh nghiệm và thực hành dưới sự giám sát của họ, giống như chương trình đào tạo nội trú vậy (hình 7). Textbook có thể khởi dậy mối quan tâm và đưa ra những hướng dẫn thực hành chung, nhưng không có cách nào khác tốt bằng thực hành cầm tay chỉ việc, dưới sự giám sát bằng mắt như bất kì một thủ thuật y tế nào khác.
Đào tạo hợp lí không chỉ là cung cấp những chuỗi kiến thức để đưa ra đúng chỉ định cho mỗi loại peel mà còn giúp xây dựng những hiểu biết về diễn tiến trên da bệnh nhân mỗi ngày sau peel hóa chất. Từ đó các bác sĩ có thể xử lí kịp thời những biến chứng có thể xuất hiện trong thủ thuật peel (hình 8)
7. GHI NHỚ
- Các loại peel hóa học rất khác nhau và đòi hỏi phải được đào tạo bài bản.
- Bắt buộc phải áp dụng đúng kĩ thuật bôi hóa chất.
- Dù tồn tại những công nghệ tiên tiến, peel hóa chất vẫn được xem như là thủ thuật hiệu quả nhất trong điều trị lão hóa da do ánh sáng mặt trời và mụn trứng cá.
8. THAM KHẢO
- Caperton C, Valencia O, Ro- manelli P, Fulton J. Pyruvic acid facili- tates the removal of actinic keratoses and seborrheic keratoses. Dermatolog- ic Surg. 2012; 38(10):1710–5.
- Cotellessa C, Manunta T, Gher- setich I, Brazzini B, Peris K. The use of pyruvic acid in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(3):275–8.
- Cucé LC, Bertino MCM, Scattone L, Birkenhauer MC. Tretinoin peeling. Dermatologic Surg. 2001; 27(1):12–4. Dainichi T. Paradoxical effect of tri- chloroacetic acid (TCA) on ultraviolet B-induced skin tumor formation. J Der- matol Sci. 2003 May;31(3):229–31.
- Dainichi T, Ueda S, Imayama S, Furue M, Ainichi TED, Eda ÃSEU, et al. Excellent clinical results with a new preparation for chemical peeling in acne: 30% salicylic acid in polyeth- ylene glycol vehicle. Dermatol Surg. 2008;34(7):891–9; discussion 899.
- Hengge UR, Ruzicka T, Schwartz RA, Cork MJ. Adverse effects of topical glucocorticosteroids. J Am Acad Der- matol. 2006;54(1):1–18.
- Imayama S, Ueda S, Isoda Hístologic changes in the skin of hairless mice following peeling with salicylic acid. Arch Dermatol. 2000 Nov;136(11):1390–5.
- Ivanov II, McKenzie BS, Zhou L, Tadokoro CE, Lepelley A, Lafaille JJ, et al. The orphan nuclear recep- tor RORgammat directs the differenti- ation program of proinflammato- ry IL-17+ T helper cells. Cell. 2006 Sep;126(6):1121–33.
- Khunger N, Sarkar R, Jain RK. Tretinoin peels versus glycolic acid peels in the treatment of Melasma in dark- skinned patients. Dermatol Surg. 2004;30(5):756–60; discussion 760.
- Marczyk B, Mucha P, Budzisz E, Rotsztejn H. Comparative study of the effect of 50% pyruvic and 30% salicylic peels on the skin lipid film in patients with acne vulgaris. J Cosmet Dermatol. 2014;13(1):15–21.
- Nolting J, Daniel C, Reuter S, Stuelten C, Li P, Sucov H, et al. Retinoic acid can enhance conversion of naive into regulatory T cells independent- ly of secreted cyto- kines. J Exp Med. 2009;206:2131–9.
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề
