Phối hợp Peel Phenol – Dầu Croton: Giới thiệu, cách tiến hành, lưu ý

Bài viết Phối hợp Peel Phenol – Dầu Croton: Giới thiệu, cách tiến hành, lưu ý được biên dịch bởi Bs Phạm Tăng Tùng từ Sách “PEEL HÓA CHẤT VÀ CÁC THỦ THUẬT TRONG THẨM MỸ DA” của tác giả Maria Claudia Almeida Issa và Bhertha Tamura.

1. TÓM TẮT

Rất nhiều thủ thuật can thiệp về da có thể phối hợp với peel sâu bằng phenol-dầu croton để cải thiện lão hóa da và sẹo trứng cá nặng. Để đạt được sự đồng nhất về tone màu da, có thể lựa chọn phối hợp với peel trung bình bằng dung dịch Jessner và TCA 35%, laser Q-switched frequency-doubled Nd-YAG (532 mm) hoặc Q-switched Nd-YAG (1064 mm). Để tăng hiệu quả điều trị lão hóa da, những tình trạng da như mất mỡ cục bộ da mặt, các rãnh ở mặt, sẹo lõm nên được điều trị bằng tiêm filler bì và dưới da bằng polymethyl methacrylate, poly -L-lac- tic acid, và hyaluronic acid. Điều trị nếp nhăn động sâu có thể được tối đa hóa và duy trì nếu có điều trị trước khi peel sâu bằng tiêm botulinum toxin

Chương này sẽ mô tả làm thế nào để phối hợp các phương pháp điều trị khác nhau và tập trung chủ yếu vào những phương án được cập nhật thay thế cho các công thức peel cổ điển và điều trị phối hợp. Ngoài ra chúng tôi cũng đề cập đến giới hạn cụ thể, chống chỉ định, chuẩn bị, và chăm sóc sau peel.

2. NỘI DUNG

  • Giới thiệu
  • Chỉ định và hạn chế
  • Lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị da
  • Quá trình lành vết thương và chăm sóc sau peel
  • Độ mạnh và chuẩn bị công thức phe- nol-dầu croton
  • Phối hợp với các loại peel hóa chất khác
  • Phối hợp với tiêm botox A
  • Phối hợp với filler
  • Phối hợp với laser
  • Ghi nhớ
  • Tham khảo

3. GIỚI THIỆU

Cho dù là những điều trị tái tạo bề mặt da có hiệu quả nhất cũng đòi hỏi phải điều trị bổ trợ trước thủ thuật. Trong nhiều trường hợp, khi phối hợp nhiều phương pháp điều trị da với nhau có thể cho hiệu quả cao hơn so với chỉ peel sâu bằng phenol-dầu cro- ton đơn thuẩn.

Kết quả khác biệt của peel phe- nol-dầu croton đối với những nếp nhăn tĩnh sâu của da có được do sự phối hợp tác dụng của rất nhiều chất có trong dầu croton. Dầu croton có thể là chất gây kích ứng mạnh nhất hiện có trong điều trị thẩm mỹ, nó chứa những chất gây rộp da mạnh và có sức mạnh trẻ hóa da chưa khai phá hết. Sự kích thích bởi hóa chất và viêm được tạo ra chỉ vài giây sau khi tiếp xúc với tế bào da có thể tạo ra hiệu quả trẻ hóa da tốt hơn so với quá trình lành sau biến tính và đông đặc gây ra bởi laser và các loại peel hóa chất khác. Phorbol esters có nguồn gốc từ Croton tiglium kích thích tăng trưởng mô và giúp cải thiện tốt các dấu hiệu lão hóa da, thậm chí chỉ cần sau một lần điều trị. Phor- bol 12-myristate-13-acetate và những phorbol khác có thể tăng tổng hợp DNA (Bertolini 2002) và kích thích phân bào (Leite 2011).

Phenol được sử dụng như chất hòa tan dầu croton và có thể khai phá tác dụng của rất nhiều chất bên trong dầu croton bằng cách giúp những chất này thấm sâu vào trong lớp bì. Mặc dù tương tác hóa học của phenol với những chất có hoạt tính bên trong dầu croton có thể xảy ra; nhưng khả năng này vẫn chưa được chứng minh. Cho đến thời điểm biên soạn quyển sách này, vẫn chưa có một thông tin lâm sàng nào về hiệu quả điều trị lão hóa ánh sáng nặng bằng dầu croton đơn thuần bôi hay dẫn xuất từ dầu croton mà không hòa tan với phenol. Hy vọng rằng một ngay nào đó, dầu croton hoặc chất có hoạt tính từ loại dầu này có thể được bôi lên da thông qua các kênh dẫn được tạo ra bởi laser (Sklar 2014) hoặc máy tattoo (Arbache và Godoy 2013), giúp bệnh nhân và bác sĩ có thể tránh được những độc tính của phenol. Trong lịch sử, dầu croton đã được dùng từ 3 đến 6 giọt thoa lên da lành và xoa trong khoảng 8-12 phút ở vùng thanh quản để điều trị khàn giọng, ở vùng trên ổ mắt để điều trị đau thần kinh tại chỗ, và ở vùng xoang cảnh để điều trị liệt mặt Bell, da những vùng này sau đó phù sâu, tiếp đến là nổi mụn nước (Hutchinson 1833), tuy nhiên không để lại sẹo.

Nếu một đơn vị thẩm mỹ ở trên mặt được điều trị với peel sâu, trong hầu hết các trường hợp, thì những đơn vị thẩm mỹ khác của khuôn mặt cũng sẽ phải điều trị để đảm bảo sự đồng nhất của da, ngược lại sự khác biệt về tone màu da, độ chắc, cấu trúc, sức bền và độ sáng sẽ làm lộ rõ ra một vùng da trông trẻ hơn so với những vùng khác của khuôn mặt. Trong những phương tiện điều trị hiện nay, bác sĩ có thể sử dụng phenol-dầu cro- ton với nhiều công thức khác nhau hoặc laser tái tạo bề mặt để điều trị nếp nhăn; laser Q-switched nano giây để điều trị rối loạn sắc tố một cách an toàn và hiệu quả hoặc có thể sử dụng peel trung bình bằng TCA như là một biện pháp thay thế.

Để tối đa hóa hiệu quả điều trị nếp nhăn động sâu, điều trị bổ trợ với tiêm botulinum toxin A được xem là bước ban đầu để duy trì kết quả, hỗ trợ quá trình lành vết thương và giúp quá trình tân tạo collagen đồng nhất và thuận lợi trong khoảng thời gian ngay sau khi peel. Tiêm filler để nâng vùng mặt giữa bằng cách điều trị các vấn đề như mất mỡ cục bộ da mặt, các rãnh ở mặt, sẹo lõm sẽ giúp kết quả điều trị tốt hơn.

Chương này sẽ tập trung vào những chỉ định cụ thể của phối hợp điều trị và thời gian tốt nhất để tiến hành những thủ thuật này.

4. CHỈ ĐỊNH VÀ HẠN CHẾ

Các bác sĩ thường phải đối diện với những bệnh nhân không chỉ có một vấn đề da cần phải điều trị trên cùng một vùng giải phẫu. Đôi khi, chỉ một thủ thuật cũng có thể điều trị những bệnh này cùng lúc, tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp sự phối hợp điều trị là cần thiết để giải quyết đầy đủ những vấn đề thẩm mỹ trên da của bệnh nhân. Hiểu rõ những chỉ định lâm sàng và hạn chế của mỗi phương pháp điều trị cho phép các bác sĩ có thể đưa ra quyết định tốt hơn khi lên phương án để điều trị nhiều vấn trên cùng một vùng da.

Peel phenol-dầu croton được chỉ định để điều trị các rối loạn thẩm mỹ vùng bì như nếp nhăn sâu, sẹo teo do mụn, thoái hóa mô đàn hồi và xệ da. Những chỉ định khác có thể là dày sừng ánh sáng, viêm môi ánh sáng, mụn cóc phẳng, u vàng và vết nứt dái tai.

Hạn chế lớn nhất của peel phe- nol-dầu croton là tác dụng gây độc tố lên tim của phenol khi nồng độ chất này trong máu tăng lên. Đối với vùng da lớn, tốt hơn nên điều trị bằng cách chia ra những vùng nhỏ hơn 5% bề mặt cơ thể (BSA) để điều trị. Peel phenol một lần ở vùng da lớn hơn 5% diện tích toàn bộ cơ thể là chống chỉ định tuyệt đối ở tất cả các bệnh nhân, và vùng da peel phenol lớn hơn 2% BSA trong một lần bôi là chống chỉ định tương đối ở những người mắc bệnh tim như suy tim xung huyết, rối loạn nhịp, tăng huyết áp nặng hoặc bệnh van tim nặng. Khuyến cáo hút khí trong phòng khi làm thủ thuật. Mặc dù một vài vùng da da được điều trị biểu hiện tác dụng tăng tổng hợp collagen, độc thần kinh và gây mất sắc tố (độ tế bào melanocyte) đồng thời từ thoáng qua đến nhẹ, trung bình hoăc cao, nhưng những tác dụng này của peel phenol-dầu croton là không đủ hoặc không ổn định đối với tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân. Do đó, cần có điều trị cụ thể cho mỗi vấn đề da để đạt được kết quả như mong muốn.

5. LỰA CHỌN BỆNH NHÂN VÀ CHUẨN BỊ DA

Peel phenol-dầu croton chắc chắn là phương pháp mà không phải bất kì một bệnh nhân nào cũng có thể áp dụng được. Lựa chọn bệnh nhân có tâm lí tốt để chăm sóc da sau peel là điều bắt buột để có kết quả tốt. Peel sâu chống chỉ định tuyệt đối với những bệnh nhân hay gỡ và cào gãi da. Bệnh nhân nên bỏ thuốc lá ít nhất 1 năm và không được tiếp xúc thường xuyên với ánh sáng mặt trời hoặc những chất sinh ung thư khác. Bệnh nhân có phân loại da I-III, Glogau IV, khỏe mạnh là ứng cử viên lí tưởng cho thủ thuật này. Để đảm bảo kết quả đồng nhất và khả năng thấm dễ dàng của hợp chất peel, bệnh nhân phải được dùng treti- noin 0.1% (retin-A) hoặc adapalen 0.3% (Differin) ít nhất 1 tháng trước khi làm thủ thuật và kết hợp với hy- droquinone 4% đối với bệnh nhân có tiền sử tăng sắc tố sau viêm nặng. Nên ngưng thuốc bôi từ 48-72h trước khi tiến hành thủ thuật peel để tránh kích ứng quá mức những vùng da dễ bị tổn thương như vùng quanh miệng và quanh mắt. Tăng sắc tố sau viêm là tác dụng phụ có thể biết trước. Bệnh nhân nên trang điểm để che những vùng tăng sác tốt tạm thời trong vòng 6 tháng.

6. CHĂM SÓC VÀ QUÁ TRÌNH LÀNH SAU PEEL

Peel phenol-dầu croton gây phù nặng, diễn tiến trong vòng 24h đầu và thường kéo dài 3-4 ngày (hình 1 và 2).

Hình 1: peel phenol-dầu croton. Phù bắt đầu ổn định sau 24h. Có thể thấy mụn nước ở vùng thái dương và vùng mũi.
Hình 1: peel phenol-dầu croton. Phù bắt đầu ổn định sau 24h. Có thể thấy mụn nước ở vùng thái dương và vùng mũi.
Hình 2: peel phenol-dầu croton. Phù nặng xuất hiện sau 24h. Da được giữ ẩm và bít bằng thạch petroleum.
Hình 2: peel phenol-dầu croton. Phù nặng xuất hiện sau 24h. Da được giữ ẩm và bít bằng thạch petroleum.

Trong ngày đầu tiên, khi tình trạng phù đang tăng, bệnh nhân thường cảm thấy rất đau. Thỉnh thoảng, vùng quanh ổ mắt phù nặng đến nổi cản luôn tầm nhìn của bệnh nhân. Do đó, bệnh nhân cần phải có sự hỗ trợ bên cạnh trong 24 h đầu tiên. Đau sẽ giảm dần trong 48h đầu, đây cũng là lúc da bệnh nhân bắt đầu tiết dịch và mủ. Sau 72h, phù giảm hoàn toàn và xuất hiện mài do da bong và chất xuất tiết khô lại tạo thành, thời điểm mài đóng lại cũng là lúc bệnh nhân nên bôi mỡ (hình 3).

Hình 3: peel phenol-dầu croton. Mài vàng/nâu cùng với tơ huyết hình thành sau 72h. Phù giảm dần.
Hình 3: peel phenol-dầu croton. Mài vàng/nâu cùng với tơ huyết hình thành sau 72h. Phù giảm dần.

Bảy đến mười ngày sau peel, mài và chất xuất tiết sẽ biến mất và lớp thượng bì lành lại hoàn toàn. Cuối cùng, sau tuần đầu tiên, đỏ da kéo dài nhẹ hoặc trung bình bắt đầu xuất hiện ở những vị trí peel sâu (hình 4), trực tiếp liên quan đến khả năng peel sâu và độ mạnh của dung dịch. Tại thời điểm này quá trình tân tạo collagen bị ức chế, do đó tránh sử dụng corticoid hệ thống hoặc corticoid bôi loại mạnh và rất mạnh trong khoảng thời gian này, vì sẽ làm ức chế hoạt động của tế bào sợi (fibroblast). Ở hầu hết bệnh nhân, sau 2-4 tuần sẽ xuất hiện tăng sắc tố ở vùng đỏ da nặng. Hiện tượng tăng sắc tố sau viêm này kéo dài từ 2 đến 5 tháng. Bệnh nhân thường cảm thấy ngứa và rối loạn cảm giác trong những tháng đầu cho đến khi đầu mút thần kinh bề mặt và tiểu thể cảm giác lành hoàn toàn.

Hình 4: peel phenol-dầu croton. Đỏ da xuất hiện vào ngày thứ 7.
Hình 4: peel phenol-dầu croton. Đỏ da xuất hiện vào ngày thứ 7.

Nồng độ của dầu croton và/ hoặc phenol càng cao, da càng peel nhiều (Hetter 2000a). Ở những vùng điều trị, nếu không xuất hiện đỏ da sau 7-10 ngày, có thể lặp lại điều trị với dung dịch mạnh bằng hoặc hơn dung dịch cũ trong 2 tuần đầu hoặc như một lần peel mới trong thời gian 2-6 tháng. Ở thời gian này, nếu nếp nhăn còn lại ít có thể chuyển qua phối hợp với la- ser tái tạo bề mặt.

Trong quá trình chăm sóc sau peel, tránh tắm và rửa mặt ít nhất 2 ngày. Trong thời gian quan trọng này, bệnh nhân được rửa với dung dịch saline vô khuẩn lạnh hoặc gạc thấm saline, và được hướng dẫn cách bôi thạch petroleum (Vaseline) khi cần thiết để giữ lớp mài luôn mềm. Gây bít tắt petrolatum một cách thích hợp trong những ngày đầu tiên để bảo vệ da khỏi những tác nhân kích ứng và cho phép bác sĩ kiểm tra tiến độ lành của da hàng ngày. Một vài bác sĩ sử dụng băng keo dính để gây bít tắt (Stuzin 1989), nhưng cách này lại gây tổn thương nhiều hơn khi lột ra. Sau khi tình trạng phù nề da nặng cải thiện, bệnh nhân được phép tắm với dầu gội em bé ít gây dị ứng hoặc sữa rửa dạng lotion. Bệnh nhân phải được hướng dẫn không được gỡ, cào hoặc móc lớp mài và nên cắt bỏ mài bong bằng kéo. Bệnh nhân nên đến phòng khám bác sĩ kiểm để tra tình trạng nhiễm trùng và việc chăm sóc vết thương hằng ngày. Sau 48h, đắp gạc thấm saline vô trùng trong 15 phút, rồi rửa sạch mài và sợi tơ huyết (fibrin) bằng cách xả dung dịch saline vô trùng trực tiếp lên vùng da. Có thể dùng bông tăm ướt để nâng nhẹ những mảnh mài và tơ huyết. Có thể sử dụng các dụng cụ phẫu thuật vô trùng như kéo và forcep không gây tổn thương mô để cắt lọc da hoại tử, mài và tơ huyết.

Trong những lần tái khám, thường thì sẽ không uống hoặc bôi kháng sinh nếu có sự xuất tiết mủ, có mùi, và đỏ da. Nên tránh việc sử dụng kháng sinh để dự phòng một cách thường xuyên. Tuy nhiên có thể kê va- laciclovir 500mg 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày để dự phòng herpes đối với tất cả bệnh nhân dù có hay không có tiền sử mắc herpes. Để giảm đau, ngay sau peel có thể cho bệnh nhân bôi kem lidocaine 4% trước khi khi bôi petro- leum và cho bệnh nhân uống codeine 30 mg mỗi 4h, bắt đầu từ 2h trước khi peel. Nếu bệnh nhân đau nặng trong ngày đầu tiên sau peel, có thể gấp đôi liều codeine. Có thể kê thuốc opioid mạnh như oxycodone 10mg để kiểm soát đau tốt hơn, uống 3h trước khi peel và lặp lại 2h sau khi kết thúc peel và uống mỗi 8h sau đó nếu cần thiết. Uống tramadol mỗi 8h cũng là một lựa chọn thay thế có hiệu quả. Cả trama- dol và oxycodone đều có tác dụng phụ gây buồn nôn, tuy nhiên có thể kiểm soát buồn nôn bằng ondansetron 4mg ngậm dưới lưỡi.

Retinoid và corticoid dạng bôi hoặc uống nên tránh sử dụng trong ít nhất 6 tháng. Đỏ da và tăng sắc tố sau viêm có thể được điều trị tốt bằng các loại mỹ phẩm ít gây dị ứng như sản phẩm bôi chứa vitamin C, E, nicotin- amide, và hyaluronic acid.

7. ĐỘ MẠNH VÀ CHUẨN BỊ CÔNG THỨC PEEL PHENOL-DẦU CROTON

Hiện có rất nhiều công thức peel phenol-dầu croton khác nhau. Công thức mạnh nhất là công thức được pha sẵn, chứa 1 giọt dầu croton trên mỗi ml của dung dịch phenol 88% (Hetter 2000b). Công thức này chứa dầu cro- ton 4% hòa tan hoàn toàn trong phe- nol 85%; công thức này có thể peel rất sâu, cho kết quả đồng nhất, màu vàng nhạt, một pha; công thức này hiện nay đang được sử dụng bởi tác giả để sửa rảnh dái tai và điều trị viêm môi ánh sáng (hình 5), u vàng, sẹo trứng cá dạng icepick và boxcar bằng kĩ thuật chỉnh sửa sẹo bằng peel hóa chất (CROSS). Tác giả đặt tên cho dung dịch phenol-dầu croton mạnh nhất này bằng cái tên “capeta” (ác quỷ) để nhắc nhở những người mới vào nghề phải hết sức cẩn thận khi peel bằng dung dịch vô cùng mạnh và nguy hiểm này. Để chuẩn bị loại dung dịch này, ta thêm 1 ml dầu croton vào 24 ml phenol lỏng 88% (Hetter 2000b). Để có công thức này với thể tích bé hơn, ta trộn 0.5 ml dầu croton vào 12 ml phenol 88%.

Hình 5: Điều trị viêm môi do ánh sáng bằng peel phenol-dầu cro- ton mạnh nhất ở môi dưới. Nồng độ dầu croton là 4% (một giọt dầu croton trong mỗi ml dung dịch phenol 88%)
Hình 5: Điều trị viêm môi do ánh sáng bằng peel phenol-dầu cro- ton mạnh nhất ở môi dưới. Nồng độ dầu croton là 4% (một giọt dầu croton trong mỗi ml dung dịch phenol 88%)

Công thức phenol-dầu croton truyền thống có tên là dung dịch Bak- er Gordon, công thức này chứa 2.1 % dầu croton trong 50% phenol (Baker 1966). Công thức này gây độc tính lan rộng lên tế bào sắc tố và cần ít nhất 60 phút để peel toàn bộ khuôn mặt trong phòng có hệ thống hút đầy đủ vì nguy cơ độc tính lên tim cao. Sẹo trứng cá nặng hoặc thoái hóa mô đàn hồi da mặt nặng ở bệnh nhân có phân loại da I-II có thể được điều trị tốt bằng công thức này. Tác giả khuyến cáo không peel công thức này ở vùng dưới mí mắt do làm tăng nguy cơ lộn mí. Để chuẩn bị công thức này, ta có thể trộn 3ml phenol 88% với 3 giọt dầu croton. Sau đó, thêm 8 giọt septisol và 2 ml nước, khuấy đều trước khi sử dụng vì công thức này bôi hai pha.

Công thức của Hetter là công thức linh hoạt nhất; nồng độ dầu cro- ton từ 0.4% đến 1.6% trong phenol 35%, cũng có thể dùng phenol 50% (Hetter 2000b). Để chuẩn bị công thức, thì thể tích cuối cùng luôn là 10 ml. Đầu tiên, thêm 1, 2, 3, hoặc 4 ml dung dịch pha sẵn (dung dịch chứa dầu croton 4% và phenol 88%) vào 3, 2, 1, hoặc 0 ml dung dịch phenol 88% để tạo ra được các công thức lần lượt 0.4% dầu croton (nhẹ), 0.8% (trung bình), 1.2% (mạnh), và 1.6% (rất mạnh). Ta có thể thấy rằng tổng lượng dịch của dung dịch pha sẵn cộng với phenol luôn là 4 ml để có thể thu được dung dịch phenol 35%. Sau đó thêm vào 5.5 ml nước trộn với 0.5 m septi- sol (lượng 6ml còn lại). Để chuẩn bị công thức chứa phenol 50%, thì thể tích phenol có thể tăng đến 5.5 ml, và giảm thể tích của nước xuống 4 ml. Để chuẩn bị dung dịch giống với dung dịch Baker Gordon, trộn 5.5 ml dung dịch pha sẵn với 0.5 ml Septisol hòa tan trong 4ml nước (dầu croton 2.2 % trong phenol 50%), hoặc trộn 5ml dung dịch pha sẵn với 0.5 ml phenol 88% trong 0.5 ml Septisol tan trong 4 ml nước (dầu croton 2% trong phenol 50%).

Công thức yếu nhất là công thức có dầu croton 0.105% trong phenol 27.5% (Orra 2015), đây là công thức rất an toàn và có thể chịu đựng được vì chỉ phù nhẹ trong thời gian lành và lột da nhẹ. Để chuẩn bị công thức này (công thức được Hetter đặt tên là “peel rất nhẹ”) trộn 4 ml phenol 88% với 1 giọt dầu croton, 16 giọt Septisol, và 6 ml nước. Lấy 3 ml của hỗ hợp này và thêm 2 m phenol 88% và 5ml nước nữa (Hetter 2000b). Cách khác, có thể chuẩn bị một công thức tương tự bằng cách trộn 0.3 ml dung dịch pha sẵn với 3ml phenol 88%, thêm 6.5 ml nước và 0.6 ml Septisol. Cách này sẽ tạo ra dung dịch chứa dầu croton 0.12 % với phenol 27.5 %, công thức này an toàn và được sử dụng để điều trị nếp nhăn nông và xệ mí mắt.

Với mỗi trường hợp bệnh lí việc lựa chọn độmạnh của dung dịch là rất quan trọng. Tác giả cân nhắc sử dụng công thức mạnh hơn dầu croton 4% trong phenol 35% để peel sâu và sử dụng các công thức pha loãng hơn để peel nông.

8. PHỐI HỢP VỚI CÁC LOẠI PEEL KHÁC

Sự phối hợp điều trị truyền thống của peel phenol-dầu croton là sử dụng loại peel nhẹ hơn ở vùng còn lại của khuôn mặt như được mô tả trong hình 6, đây là trường hợp peel phenol-dầu croton phối hợp với peel bằng Monheit’s Jessner + TCA 35% (Monheit 2001) trong cùng một lần điều trị.

Hình 6: phối hợp điều trị phenol 35% và dầu croton 0.4% ở vùng quanh ổ mắt với peel trung bình bằng công thức của Monheit (peel dung dịch Jessner sau peel TCA 35%) ở vùng còn lại của mặt. Trái: trước điều trị. Phải: sau 30 ngày.
Hình 6: phối hợp điều trị phenol 35% và dầu croton 0.4% ở vùng quanh ổ mắt với peel trung bình bằng công thức của Monheit (peel dung dịch Jessner sau peel TCA 35%) ở vùng còn lại của mặt. Trái: trước điều trị. Phải: sau 30 ngày.

Khi sử dụng công thức phe- nol-dầu croton loại rất mạnh như công thức Baker Gordon ở vùng giữa trên mí mắt, ở vùng mà sẽ bị rạch trong phẫu thuật thẩm mỹ mí trên thì kết quả tốt có thể đạt được bằng cách bôi phenol 88% lỏng ở vùng da mí mắt còn lại và vùng quanh ổ mắt, thêm vào đó là peel trung bình ở toàn bộ phần da còn lại của khuôn mặt, như dùng TCA 35% để bôi ở những đơn vị thẩm mỹ còn lại của mặt (Parada 2008).

Gregory Hetter đã cải tiến peel phenol-dầu croton bằng cách đưa ra một công thức peel phenol-dầu croton nhẹ hơn để sử dụng trong cùng một lần điều trị mà không cần phải phối hợp với các loại hóa chất khác, từ đó giảm thiểu nguy cơ hình thành đường ranh giới do sự khác nhau về màu sắc giữa các đơn vị thẩm mỹ. Hetter cho rằng công thức peel phenol- dầu cro- ton mạnh tốt hơn nên dùng để peel ở vùng quanh miệng, và những công thức yếu hơn được dùng ở vùng mí mắt và cổ và đều cho kết quả tốt (Het- ter 2000b). Ngày nay, người ta thường sử dụng nhiều công thức phenol- dầu croton khác nhau hoặc kĩ thuật bôi nhẹ hơn (ít ma sát hơn, nhẹ nhàng hơn) để đạt được tone màu da đồng nhất hơn là sử dụng các loại hóa chất khác. Khi sử dụng các loại hóa chất khác nhau để peel, nên đợi thượng bì phục hồi hoàn toàn sau peel phenol- dầu croton rồi mới peel hóa chất thứ 2 (như trong hình 7, và 8).

Hình 7: peel toàn bộ mặt với phenol-dầu croton, bỏ qua vùng dưới quanh ổ mắt do vùng dưới mắt quá lỏng lẻo (snap-back test dương tính). sau 30 ngày, peel vùng dưới ổ mắt với peel nông bằng dung dịch Jessner sau khi peel bởi TCA 35% (theo cách peel của Monheit). Phải và trái: cùng một bên, bằng chứng là nốt nevus trong thượng bì ở vùng trán. Trái: trước. Phải: 2 tháng sau peel phenol-dầu croton và 1 tháng sau phương pháp peel của Monheit ở vùng dưới mí.
Hình 7: peel toàn bộ mặt với phenol-dầu croton, bỏ qua vùng dưới quanh ổ mắt do vùng dưới mắt quá lỏng lẻo (snap-back test dương tính). sau 30 ngày, peel vùng dưới ổ mắt với peel nông bằng dung dịch Jessner sau khi peel bởi TCA 35% (theo cách peel của Monheit). Phải và trái: cùng một bên, bằng chứng là nốt nevus trong thượng bì ở vùng trán. Trái: trước. Phải: 2 tháng sau peel phenol-dầu croton và 1 tháng sau phương pháp peel của Monheit ở vùng dưới mí.
Hình 8: peel toàn bộ da mặt bằng phenol- dầu croton để điều trị sẹo trứng cá. Vùng dưới ổ mắt được chừa lại do co kéo mí mắt dưới không đều do phẫu thuật mí mắt dưới 5 năm trước. Vùng quanh ổ mắt 2 tháng sau đó được điều trị bằng phenol 88% mà không có biến chứng nào. Trái: trước. Phải: 14 ngày sau peel phenol-dầu croton.
Hình 8: peel toàn bộ da mặt bằng phenol- dầu croton để điều trị sẹo trứng cá. Vùng dưới ổ mắt được chừa lại do co kéo mí mắt dưới không đều do phẫu thuật mí mắt dưới 5 năm trước. Vùng quanh ổ mắt 2 tháng sau đó được điều trị bằng phenol 88% mà không có biến chứng nào. Trái: trước. Phải: 14 ngày sau peel phenol-dầu croton.

Vùng lỏng lẻo quanh ổ mắt thường làm tăng nguy cơ lận mí dưới. Việc đánh giá mức độ lỏng lẻo của vùng này bằng snap-back test là bắt buộc. Nếu sau snap-back test mí mắt lộn hoặc chậm trở về vị trí cũ, thì bệnh nhân có nguy cơ bị lộn mí khi peel sâu. Mặc dù phenol- dầu croton thực sự giúp cải thiện độ lỏng lẻo bề mặt sau khi hoàn toàn hồi phục, nhưng peel này không tác động đến cấu trúc sâu bên dưới như dây chằng. Do đó, sự săn da bề mặt có thể gây kéo và làm lộn mí.

Snap-back test:

Cách thực hiện: kéo mí dưới xuống và giữ trong vài giây, sau đó đợi và quan sát khoảng thời gian mí dưới trở về vị trí bình thường trong điều kiện bệnh nhân không nhắm mắt.

Đánh giá: đây là phương pháp đánh giá độ lỏng lẻo mí mắt dưới. Bình thường, mí mắt dưới sẽ trở về vị trí ban đầu ngay lập tức. Thời gian trở về vị trí ban đầu càng dài thì mí mắt càng lỏng lẻo.

Hơn nữa, phù quanh ổ mắt trong giai đoạn lành có thể làm bộc lộ giác mạc tạm thời. Ở những bệnh nhân có thời gian snap-back test kéo dài, lộn mí dưới và co kéo mí dưới thì nên bỏ qua phần mí dưới khi peel (Hình 7 và 8). Ở những bệnh nhân này, khuyến cáo nên phối hợp với một loại peel trung bình không gây co rút da hoặc peel phenol-dầu croton rất nhẹ (bảng 1).

Khuyến cáo thời gian phối hợp tốt nhất:

  • Khi phối hợp với peel phe- nol-dầu croton nhẹ hơn: phối hợp cùng ngày.
  • Khi phối hợp với các loại peel hóa chất khác (Jessner/TCA): 14-30 ngày (sau khi thượng bì hoàn toàn hồi phục). Và không bôi lên vùng da trước đó đã peel phenol- dầu
  • Bảng 1: công thức peel phenol-dầu croton với các độ mạnh khác nhau

 

Độ mạnh[Phenol] (%)[Croton] (%)# giọt/ 10 mlChỉ định
Rất nhẹ27.50.120.3Mí mắt lỏng lẽo
Nhẹ350.41Mí mắt, cổ
Trung bình350.82Peel thông thường
Mạnh351.23Quanh ổ mắt, nếp nhăn sâu
Rất mạnh351.64Quanh miệng, mũi
Cực mạnh (Baker Gor- don) 

50

 

2.0

 

5

Các trường hợp nặng
Extremely strong (“cape- ta”) 

86

 

4

 

10

U vàng, sẹo trứng cá dạng icepick, viêm môi ánh sáng.

 

9. PHỐI HỢP VỚI BOTULINUM TOXIN A

Peel phenol-dầu croton thường phối hợp điều trị với BTxA nhất. Điều trị tiền peel với BTxA (2-3 tuần trước khi peel) được chỉ định để làm giảm chuyển động của mặt trong khoảng thời gian ngay sau peel và thúc đẩy quá trình lành vết thương. Điều trị tiền peel với BTxA còn giúp giảm đau trong khi tiến hành thủ thuật và sau thủ thuật. Tuy nhiên, dầu croton có thể kích thích sự tái tạo thần kinh như được quan sát thấy trong các báo cáo trước đây về điều trị khàn giọng và liệt mặt với dầu croton bôi (Hutchinson 1833).

Không khuyến cáo phối hợp BTxA trong cùng một ngày với quá trình peel vì nguy cơ cao làm tăng sự khuếch tán của toxin do quá trình phù nặng diễn ra trong 24h đầu sau peel (Hình 1 và 2).

Thời gian tác dụng của BTxA có thể bị giảm sau peel phenol-dầu cro- ton (Hình 9), và pee phenol- dầu cro- ton bản chất nó cũng làm giảm sự biểu hiện của khuôn mặt trong tháng đầu tiên, điều này xảy ra có thể do hoạt tính độc thần kinh của phenol liên quan đến hiện tượng phù. Điều trị sau peel với BTxA, ví dụ như 14 ngày sau peel có thể làm tăng ức chế thần kinh cơ (Hình 10, 11, và 12).

Hình 9: phối hợp tiêm botulinum toxin A trước khi peel phenol-dầu croton. Bệnh nhân thấy ít đau hơn và các chuyển động khuôn mặt bị ức chế trong khoảng thời gian sau peel, giúp đạt kết quả tốt hơn; tuy nhiên, có nguy cơ làm giảm thời gian ức chế thần kinh cơ do khả năng làm lành thần kinh của hóa chất trong dầu croton. Trong trường hợp này, sau 3-4 tháng những vận động trên khuôn mặt của bệnh nhân hoàn toàn được hồi phục, mà bình thường thời gian cần tiêm lại là 5-6 tháng. Trái: trước. Phải: sau 4 tháng, đây cũng là thời điểm tiêm lại botulinum toxin A.
Hình 9: phối hợp tiêm botulinum toxin A trước khi peel phenol-dầu croton. Bệnh nhân thấy ít đau hơn và các chuyển động khuôn mặt bị ức chế trong khoảng thời gian sau peel, giúp đạt kết quả tốt hơn; tuy nhiên, có nguy cơ làm giảm thời gian ức chế thần kinh cơ do khả năng làm lành thần kinh của hóa chất trong dầu croton. Trong trường hợp này, sau 3-4 tháng những vận động trên khuôn mặt của bệnh nhân hoàn toàn được hồi phục, mà bình thường thời gian cần tiêm lại là 5-6 tháng. Trái: trước. Phải: sau 4 tháng, đây cũng là thời điểm tiêm lại botulinum toxin A.
 Hình 10: Điều trị phối hợp nhiều phương pháp. Đầu tiên can thiệp với phenol 35% và dầu croton 1.6% ở vùng trán (vùng trán đỏ trên hình) kết hợp với tiêm poly-L-lactic acid ở vùng má và quanh miệng, sau 14 ngày tiến hành tiêm botulim- un toxin A ở vùng 1/3 trên của mặt (các đốm đỏ trên mặt) và peel trung bình theo Monheit ở 2/3 dưới khuôn mặt (lớp frost trắng). Hình 10: Điều trị phối hợp nhiều phương pháp. Đầu tiên can thiệp với phenol 35% và dầu croton 1.6% ở vùng trán (vùng trán đỏ trên hình) kết hợp với tiêm poly-L-lactic acid ở vùng má và quanh miệng, sau 14 ngày tiến hành tiêm botulim- un toxin A ở vùng 1/3 trên của mặt (các đốm đỏ trên mặt) và peel trung bình theo Monheit ở 2/3 dưới khuôn mặt (lớp frost trắng).

Hình 10: Điều trị phối hợp nhiều phương pháp. Đầu tiên can thiệp với phenol 35% và dầu croton 1.6% ở vùng trán (vùng trán đỏ trên hình) kết hợp với tiêm poly-L-lactic acid ở vùng má và quanh miệng, sau 14 ngày tiến hành tiêm botulim- un toxin A ở vùng 1/3 trên của mặt (các đốm đỏ trên mặt) và peel trung bình theo Monheit ở 2/3 dưới khuôn mặt (lớp frost trắng).
Hình 11: điều trị phối hợp nhiều phương pháp cho kết quả rõ rệt. Đầu tiên điều trị với phenol 35% và dầu croton 1.6% ở vùng trán (hơi giảm sắc tố) phối hợp với tiêm poly-L-lactic acid ở vùng má và quanh miệng, sau 4 tháng tiến hành tiêm botulinum toxin A ở 1/3 mặt trên và peel trung bình theo Monheit.
Hình 11: điều trị phối hợp nhiều phương pháp cho kết quả rõ rệt. Đầu tiên điều trị với phenol 35% và dầu croton 1.6% ở vùng trán (hơi giảm sắc tố) phối hợp với tiêm poly-L-lactic acid ở vùng má và quanh miệng, sau 4 tháng tiến hành tiêm botulinum toxin A ở 1/3 mặt trên và peel trung bình theo Monheit.
Hình 12: Phối hợp điều trị với botolinum toxin A. 21 ngày sau peel toàn bộ mặt với phenol 35% và dầu croton 1,2 %, bệnh nhân đã hồi phục biểu cảm khuôn mặt và sẵn sàng để có thể tiêm botox sau peel nhằm tăng cường duy trì tác dụng của peel đối với các nếp nhăn.
Hình 12: Phối hợp điều trị với botolinum toxin A. 21 ngày sau peel toàn bộ mặt với phenol 35% và dầu croton 1,2 %, bệnh nhân đã hồi phục biểu cảm khuôn mặt và sẵn sàng để có thể tiêm botox sau peel nhằm tăng cường duy trì tác dụng của peel đối với các nếp nhăn.

Thời gian phối hợp khuyến cáo:

  • Nếu bệnh nhân thường xuyên tiêm BTxA: Tiêm 21 ngày trước khi Căn dặn bệnh nhân tiêm lại 3-4 tháng sau peel phenol-dầu croton.
  • Nếu bệnh nhân chưa bao giờ tiêm BTxA: Tiến hành peel trước và lên kế hoạch tiêm từ 10-14 ngày sau

10. PHỐI HỢP VỚI FILLER

Mặc dù bệnh nhân thường mong có sự săn chắc toàn bộ da sau peel phenol toàn mặt, nhưng thực tế cần phải phối hợp thêm với tiêm chất làm đầy lớp bì và dưới da trong thời gian sau peel để nâng vùng sệ hoặc làm đầy vùng lõm da do mất mở dưới da ở người già. Trong một vài trường hợp, như bệnh nhân trong hình 13, có một vài vùng da không có nhiều sự thay đổi khi peel phenol-dầu croton, khi mà 2/3 mặt dưới của bệnh nhân không có những nếp nhăn sâu. Thoái hóa mỡ ở vùng má thường xảy ra ở người lớn tuổi. Do đó, phối hợp peel phenol- dầu croton thường được chỉ định rộng rãi với những người chịu được tiêm filler (hình 13,14 và 15). Đối với điều trị sẹo lõm, hoặc tiêm trong da thì thường dùng hyaluronic acid để tiêm (hình 15).

Hình 13: phối hợp tiêm filler với peel phenol-dầu croton. Sau 3 tháng peel toàn bộ da mặt với phenol 35% và 1.2% dầu croton, vùng quanh ổ mắt peel với công thức mạnh hơn chưa dầu croton 1.6% (vẫn còn thấy đỏ da và tăng sắc tố sau viêm trong hình), bệnh nhân được tiêm filler ở vùng má. Trong trường hợp này, 30% polymethyl meth- acrylate được tiêm với cannula nhỏ 21G, kết quả đạt được rất khả quan. Trái: trước peel. Phải: trước filler.
Hình 13: phối hợp tiêm filler với peel phenol-dầu croton. Sau 3 tháng peel toàn bộ da mặt với phenol 35% và 1.2% dầu croton, vùng quanh ổ mắt peel với công thức mạnh hơn chưa dầu croton 1.6% (vẫn còn thấy đỏ da và tăng sắc tố sau viêm trong hình), bệnh nhân được tiêm filler ở vùng má. Trong trường hợp này, 30% polymethyl meth- acrylate được tiêm với cannula nhỏ 21G, kết quả đạt được rất khả quan. Trái: trước peel. Phải: trước filler.
Hình 14: Điều trị phối hợp nhiều phương pháp với peel phenol-dầu croton. Trước (trái) và 1 năm sau (phải) peel toàn bộ da mặt với phenol 35% và dầu croton 1.2%, vùng quanh mắt peel với phenol 30% và dầu croton 1.6%, sau đó filler sâu polymethyl methacrylate 30% với cannula nhỏ 21G, kết quả đạt được khả quan. 2 tháng sau peel bệnh nhân cũng được phối hợp với Q-switched 532 mm để điều trị những dát dày sừng tuyến bã còn lại ở đường hàm.
Hình 14: Điều trị phối hợp nhiều phương pháp với peel phenol-dầu croton. Trước (trái) và 1 năm sau (phải) peel toàn bộ da mặt với phenol 35% và dầu croton 1.2%, vùng quanh mắt peel với phenol 30% và dầu croton 1.6%, sau đó filler sâu polymethyl methacrylate 30% với cannula nhỏ 21G, kết quả đạt được khả quan. 2 tháng sau peel bệnh nhân cũng được phối hợp với Q-switched 532 mm để điều trị những dát dày sừng tuyến bã còn lại ở đường hàm.
Hình 15: Điều trị khe hở tai với 5 lần bôi dung dịch chứa 1 giọt dầu croton mỗi ml dung dịch phenol 88% (dung dịch pha sẵn mạnh nhất, 4% dầu croton) cách nhau mỗi 14 ngày, phối hợp với filler hyaluronic acid ở vùng sẹo lõm còn lại. Đỏ da kéo dài vẫn còn sau 4 tháng từ lần peel cuối cùng.
Hình 15: Điều trị khe hở tai với 5 lần bôi dung dịch chứa 1 giọt dầu croton mỗi ml dung dịch phenol 88% (dung dịch pha sẵn mạnh nhất, 4% dầu croton) cách nhau mỗi 14 ngày, phối hợp với filler hyaluronic acid ở vùng sẹo lõm còn lại. Đỏ da kéo dài vẫn còn sau 4 tháng từ lần peel cuối cùng.

Thời gian phối hợp khuyến cáo:

  • Khi phối hợp khác vùng da: cùng ngày với
  • Khi phối hợp cùng một vùng da: tiêm sau peel 4-6 tháng (khi da hoàn toàn hồi phục).

11. PHỐI HỢP VỚI LASER

Những sang thương tăng sắc tố có thể không được loại bỏ hoàn toàn bằng peel sâu, và bệnh nhân cũng biểu hiện những rối loạn sắc tố liên quan, những rối loạn này đòi hỏi phải điều trị bằng phương pháp khác.

Hơn nữa, thường thì không thấy những thay đổi sắc tố còn lại sau peel hóa chất, như những dát tăng sắc tố không đều hoặc tăng sắc tố sau viêm. Những vấn đề này có thể được giải quyết hiệu quả nếu kết hợp điều trị với laser Q-switched (hình 14,16, và 17). Laser Q-switched frequency-dou- bled Nd- YAG (532 mm) có thể được dùng để điều trị sạm da, tàn nhang, dát dày sừng tuyến bã, và dát café, và laser Q-switched Nd- YAG (1064 mm) dùng để điều trị tăng sắc tố sau viêm, nám má, và nevi bì tốt hơn. Một vài nếp nhăn nhỏ có thể tồn tại kéo dài sau khi tái tạo bề mặt băng peel sâu. Những nếp nhăn này có thể điều trị bằng La- ser xâm lấn sau 3-6 tháng, như laser Erbium- YAG hoặc laser CO2 fractional 10600 nm.

Hình 16: Tái cấu trúc sẹo mụn hóa học bằng 3 liệu trình CROSS hàng tháng với một giọt dầu croton trên mỗi ml dung dịch phenol 88% (dung dịch có sẵn mạnh nhất, 4% dầu croton), phối hợp với Laser Nd-YAG 1064 nm (Q-switched) trước mỗi lần điều trị nhằm cải thiện tình trạng tăng sắc tố và nám má không đều ở da.
Hình 16: Tái cấu trúc sẹo mụn hóa học bằng 3 liệu trình CROSS hàng tháng với một giọt dầu croton trên mỗi ml dung dịch phenol 88% (dung dịch có sẵn mạnh nhất, 4% dầu croton), phối hợp với Laser Nd-YAG 1064 nm (Q-switched) trước mỗi lần điều trị nhằm cải thiện tình trạng tăng sắc tố và nám má không đều ở da.
Hình 17: 2 tuần sau khi điều trị phối hợp giữa peel phenol 35% + dầu croton 0.8% để điều trị những nếp nhăn sâu ở cánh tay và cẳng tay (đỏ da và đóng mài vàng/nâu) với peel bằng Laser Nd-YAG 532 nm (Q-switched tần số kép) ở vùng chi không có nếp nhăn (vảy tăng sắc tố)
Hình 17: 2 tuần sau khi điều trị phối hợp giữa peel phenol 35% + dầu croton 0.8% để điều trị những nếp nhăn sâu ở cánh tay và cẳng tay (đỏ da và đóng mài vàng/nâu) với peel bằng Laser Nd-YAG 532 nm (Q-switched tần số kép) ở vùng chi không có nếp nhăn (vảy tăng sắc tố)

Thời gian phối hợp được khu- yến cáo:

  • Khác vùng da: sử dụng laser sau 14-30 ngày (thượng bì phục hồi hoàn toàn).
  • Cùng vùng da: sử dụng laser xâm lấn sau 4-6 tháng (sau khi lành hoàn toàn).
  • Cùng vùng da: sử dụng laser Q-switched hoặc laser không sâm lấn sau 30-60 ngày.

12. GHI NHỚ

  • Tái tạo bề mặt bằng phe- nol-dầu croton là cực kì hiệu quả và linh hoạt trong trẻ hóa da; tuy nhiên phương pháp này không thể điều trị tất cả những khía cạnh của lão hóa
  • Phối hợp peel có thể được sử dụng, trước, trong và sau khi peel phe- nol-dầu
  • Nên đợi đến khi vết thương lành hoàn toàn mới phối hợp với các phương pháp điều trị khác.
  • Khi phối hợp một loại peel khác với peel sâu bằng phenol-dầu croton thì peel nhẹ bằng phenol-dầu croton giúp mang cho tone màu da sáng hơn so với peel trung bình cổ điển.

13. THAM KHẢO

  1. Arbache S, Godoy Microin- fusion of drugs into the skin with tat- too equipment. Surg Cosmet Dermatol. 2013; 5(1):70–4.
  2. Baker TJ, Gordon HL, Seck- inger A second look at chemical face peeling. Plast Reconstr Surg. 1966; 37(6):487–93.
  3. Bertolini Is the phenol-cro- ton oil peel safe? Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):715–7.
  4. Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: part I. Dis- secting the Plast Reconstr Surg. 2000a;105(1):227–39; discus- sion 249–51.
  5. Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: part Face peel results with different concentra- tions of phenol and croton oil. Plast Reconstr Surg. 2000b;105(3):1061–83; discussion 1084–7.
  6. Hutchinson Observations on the employment of croton oil. Lancet. 1833;20(507):229–31. Leite G de O, Leite LHI, Sam- paio R de S, Araruna MK a, de Menezes IRA, da Costa JGM, et al. (-)-α-Bisabolol attenuates visceral nociception and in- flammation in mice. Fitoterapia. Else- vier B.V.; 2011;82(2):208–11

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

 

 

 

 

Ngày viết:
Năm 2009: Tốt nghiệp Y Đa Khoa tại trường đại Học Y Hà Nội Năm 2010: Bắt đầu làm việc tại Phòng khám Da liễu Hà Nội Năm 2016: Là bác sĩ tại Khoa Phẫu thuật Laser- vật lý trị liệu - chăm sóc da, Bệnh viện Da Liễu Hà Nội

BÌNH LUẬN