Bài viết Peel hóa chất ở vùng da ngoài mặt: Cơ chế, chăm sóc sau peel, lưu ý được biên dịch bởi Bs Phạm Tăng Tùng từ Sách “PEEL HÓA CHẤT VÀ CÁC THỦ THUẬT TRONG THẨM MỸ DA” của tác giả Maria Claudia Almeida Issa và Bhertha Tamura.

1. TÓM TẮT

Peel da mặt được sử dụng rộng rãi trong thực hành da liễu không chỉ cho mục đích thẩm mỹ mà còn cho mục đích điều trị bệnh. Kĩ thuật peel da vùng thân (peel body) dựa trên cơ sở kiến thức của peel da vùng mặt và áp dụng lên các vùng da khác của cơ thể trong khi vẫn tôn trọng những đặc tính khác biệt giữa của vùng da khác trên cơ thể với vùng da mặt.

Sử dụng đúng hóa chất và kĩ thuật là yếu tố tiên quyết giúp mang lại hiệu quả và tính an toàn trong peel da hóa chất ở vùng thân mình. Để đạt được kết quả điều trị tốt nhất, người ta thường chỉ dùng loại peel nông và peel rất nông lớp sừng để điều trị ở vùng da ở thân mình. Khi peel nên tiến hành peel nhiều liệu trình và peel dần dần theo đúng chỉ định.

Những nguyên tắc này sẽ giúp tránh xuất hiện đỏ da kéo dài, tăng sắc tố sau viêm, chậm lành vết thương và thậm chí là hoại tử da (hoại tử da sẽ để lại sẹo xấu).

2. NỘI DUNG

Giới thiệu

• Tính chất riêng biệt của những vùng da ngoài da mặt
• Chăm sóc ban đầu trước khi peel da ở vùng thân mình.

Các hóa chất peel chính và chỉ định

• Salicylic acid
• Dung dịch Jessner
• Resorcin
• Tretinoin
• 5-Fluorouracil
• Glycolic acid
• Trichloroacetic acid
• Thioglycolic acid

Chăm sóc đặt biệt sau thủ thuật Biến chứng

Kết luận Ghi nhớ Tham khảo

 3. GIỚI THIỆU

Mặc dù nhu cầu sử dụng các công nghệ mới ngày càng tăng, việc sử dụng các hóa chất để peel da mặt và cơ thể vẫn đóng một vai trò quan trọng trong ngành da liễu do tính hiệu quả, an toàn, tính thực tiễn và giá thành thấp của phương pháp này. Tuy nhiên, hầu hết những tài liệu khoa học chủ yếu nhấn mạnh vào phương pháp peel da ở vùng da mặt và peel hóa chất đối với các vùng da ngoài da mặt chỉ được khuyến cáo sử dụng trong một số bệnh lí cụ thể cũng như để hỗ trợ các phương pháp điều trị khác.

Chương này sẽ hệ thống những thông tin hiện có về kĩ thuật, chăm sóc và hướng dẫn cho phương pháp peel da vùng ngoài mặt này.

4. Tính chất riêng biệt của những vùng da ngoài da mặt

Vùng da ngoài mặt có một vài đặc tính cần lưu ý như sau.

1. Diện tích bề mặt da rộng: đây là yếu tố chính đóng vai trò trong việc ngộ độc hệ thống do hấp thụ hóa chất qua da. Do đó khuyến cáo trước khi điều trị phải phân chia thành từng mảng nhỏ theo độ dài, và tính an toàn của hóa chất Một vài hóa chất mà tác dụng của nó phụ thuộc vào thời gian tiếp xúc và cần phải trung hòa. Do đó khi peel ở vùng da lớn cần phải chuẩn bị bề mặt điều trị để không ảnh hưởng đến quá trình trung hòa.
2. Mức độ bong da và hình thành mài nhỏ: vài ngày sau khi peel da vùng thân, chúng ta có thể thấy hiện tưởng bong vảy ở nhiều mức độ khác nhau tùy thuộc độ sâu của điều trị. Quá trình bong vày này kéo dài hơn so với peel ở da mặt. Đặc điểm này đặc biết có giá trị đối với peel nông da vùng thân khi toàn bộ thượng bị được điều trị.
3. Thời gian hồi phục: thời gian hồi phục dài hơn khi peel trên da vùng thân do các đặc điểm sau:
   • Số lượng đơn vị nang lông tuyến bã: quá trình lành vết thương sau peel hóa chất diễn ra thông qua sự tăng sinh thượng bị lân cận và sự di cư của các tế bào gốc hiện diện trong các đơn vị nang lông tuyến bã. Vì vùng da ngoài mặt có ít các thành phần phụ (bao gồm đơn vị nang lông tuyến bã) hơn so với da mặt (ít hơn thậm chí đến 30 lần ở vùng cổ, và 40 lần ở mặt lưng bàn tay và cánh tay), do đó cần phải lưu ý đến độ sâu của peel để tránh hoại tử sâu vào da (Kede 2009).
   • Độ dày lớp thượng bì: da càng mỏng, thì hóa chất peel thấm vào càng Đều này đặc biệt đúng với đối tượng bệnh nhân là người lớn tuổi vì da sẽ mỏng dần theo độ tuổi. Cần phải lưu ý là luôn chọn đúng loại hóa chất peel để sử dụng.
   • Cung cấp máu: lượng máu cung cấp giảm như ở vùng chi dưới sẽ dễ đưa đến biến chứng chậm lành vết thương. Khi điều trị ở những vùng này nên chỉ định peel nông hoặc peel rất nông để giảm tối đa khả năng xảy ra biến chứng.

Lựa chọn đúng loại hóa chất peel và áp dụng đúng kĩ thuật là các yếu tố quyết định đến sự an toàn và hiệu quả khi peel da ở các vùng khác của cơ thể. Để thu được hiệu quả điều trị tốt nhất đối với những vùng da ngoài mặt, thì peel rất nông ở lớp sừng thượng bị và peel nông ở lớp thượng bì là những lựa chọn phù hợp nhất. Peel body nên thực hiện theo nhiều liệu trình và tiến hành dần dần theo đúng chỉ định (Landau 2008).

Những nguyên tắc này sẽ giúp tránh xuất hiện đỏ da kéo dài, tăng sắc tố sau viêm, chậm lành vết thương và thậm chí là hoại tử da (hoại tử da sẽ để lại sẹo xấu).

5. Chăm sóc ban đầu trước khi peel da ở vùng thân mình

Những bệnh nhân có tiền sử bệnh không tốt, đặc biệt liên quan đến các phản ứng không mong muốn trong những lần điều trị trước như dị ứng, sẹo lồi, bệnh da mạn tính (viêm da dầu và viêm da cơ địa), sử dụng thuốc uống như isotretinoin thì cần phải được chú ý. Ngoài ra cũng cần phải hết sức cẩn thận với những bệnh nhân có tiền sử tăng sắc tố sau viêm, đặc biệt là những người có phân loại da Fitzpatrick từ IV, V, VI.

Thủ thuật này có chống chỉ định tương đối ở những người có điều trị liệu pháp phóng xạ trên vùng da của cơ thể, do khả năng các cấu trúc phụ của da đã bị phá hủy dẫn tới làm đình trệ quá trình tái tạo thượng bì. Trong những trường hợp này, cần phải kiểm tra sự tồn tại của những sợi lông mảnh để đảm bảo các thành phần phụ của da vẫn toàn vẹn. Nếu tiến hành peel ở bệnh nhân có dùng isotretinoin trong vòng 6 tháng trở lại, thì thời gian lành vết thương sẽ dài hơn và có thể để lại sẹo.

Nên tránh tiếp xúc nhiều với ánh sáng mặt trời trong những ngày sau khi làm thủ thuật để hạn chế nguy cơ kích hoạt các tế bào melanocyte, tránh tình trạng tăng sắc tố sau viêm.

Chuẩn bị da trước thủ thuật không thực sự cần thiết trong các peel rất nông, nhưng có thể thực hiện với mục đích ngăn ngừa rối loạn sắc tố. Việc chuẩn bị da nên bắt đầu trước khi làm thủ thuật ít nhất 14 ngày. Nên sử dụng các chất khử sắc tố như hy- droquinone và kojic acid phối hợp với retinoids hoặc alpha hydroxyl Những chất này sẽ giúp làm vết thương nhanh lành, hạn chế tăng sắc tố, đặc biệt là những người có phân loại da theo Fitzpatrick IV, V, và VI. Những loại thuốc kể trên nên ngưng từ 3-5 ngày trước thủ thuật để hạn chế ảnh hưởng đến chất peel tránh hóa chất peel xâm nhập xâu hơn ngoài sự mong đợi vào da.

Để điều trị những tổn thương thượng bì có mức độ dày sừng cao hơn như dày sừng tuyến bã hoặc dày sừng ánh sáng, nên sử dụng đốt điện và áp lạnh nitrogen lỏng như là những điều trị hỗ trợ trước thủ thuật để mang lại kết qua lâm sàng tố hơn.

Cuối cùng là không nên cạo lông ở những vùng da được điều trị ít nhất 5 ngày sau thủ thuật để tránh gây tổn thương thượng bì, viêm da tiếp xúc dị ứng hoặc viêm da kích ứng nguyên phát. Những vấn đề này sẽ đưa đến mất sự toàn vẹn của

Tại thời điểm tiến hành thủ thuật: Điều quan trọng cần lưu ý là lựa chọn đúng loại chất rửa mặt: lotion rửa mặt nhẹ, alcohol-ether hoặc ace- tone tinh khiết. Sự lựa chọn này quết định đến khả năng xâm nhập nhiều hơn hay ít hơn của hóa chất peel, đặc biệt đối với những chất có khả năng thấm vào thượng bì cao hơn như

6. CÁC HÓA CHẤT PEEL CHÍNH VÀ CHỈ ĐỊNH

6.1. Salicylic acid

Salicylic acid là một loại beta hydroxy acid được sử dụng ở nồng độ 20% và 30% trong dung môi ethanol như là một hóa chất peel nông. Acid này có tác dụng tiêu còi mụn, li sừng, và kháng viêm và được sử dụng trong điều trị mụn trứng cá, dày sừng nang lông, và tăng sắc tố sau viêm. Ngoài ra hiệu quả điều trị của nó còn được thấy trong điều trị lão hóa da ánh sáng nhẹ, cấu trúc da không đều, và những nếp nhăn nhỏ (Peterson và Goldman 2011). Phác đồ điều trị có thể từ ba đến sáu liệu trình với khoảng cách thời gian từ 15-30 ngày tùy thuộc vào chỉ định lâm sàng và mức độ tổn thương. Thường thì sau khi bôi sal- icylic acid 1-3 phút sẽ xuất hiện lớp tinh thể trắng, đây là dấu hiệu để đánh giá sự đồng nhất khi bôi (hình 1a, b).

Sau đó bệnh nhân sẽ có cảm giác bỏng rát trong vài phút và thấy tê nhẹ ở vùng điều trị. Có thể thấy các điểm frosting (level 1) ở những sang thương mụn viêm. Acid này không cần phải tiến hành trung hòa. Lớp kết tủa trắng quá mức được loại bỏ sau 5-10 phút với nước và lotion rửa mặt. Trong 3-5 ngày sau đó có thể xuất hiện vảy trắng rất mỏng.

Các triệu chứng ngộ độc salicyl- ic mặc dù hiếm có nhưng có thể xảy ra từ nhẹ (thở nhanh, ù tai, không nghe được, chóng mặt, buồn nôn, nôn và đau bụng) cho đến nặng (những thay đổi ở hệ thần kinh trung ương như trong ngộ độc rượu). Do đó, chỉ nên dùng salicylic trên một vùng bề mặt nhỏ như cổ và vùng trước xương ức (Brubacher và Hoffmann 1996). Gầm đây có xuất hiện một công thức mới chứa salicylic acid 30% trong dung môi polyethylene glycol (PEG), dung dịch này đã được sử dụng và mang lại hiệu quả lâm sàng tốt ở những tình nguyện viên có tình trạng da bị già hóa, kết quả cho thấy có sự cải thiện cấu trúc da, làm biến mất nhân mụn và mụn viêm ở những bệnh nhân có mụn trứng cá. Nhờ đặc tính ít bay hơi, PEG có ái lực cao hơn với salicylic acid và do đó chỉ nhả salicylic acid ra theo lượng nhỏ ở lớp bề mặt của thượng bì. Ái lực cao này giúp acid ít bị hấp thu hơn và do đó ít gây ngộ độc hệ thống cũng như giảm cảm giác bỏng rát khi bôi (Dainichi 2008). Mặt khác, công thức salicylic acid trong dung môi phenol có tính ưa lipid cao hơn nên có ái lực cao với các đơn vị nang lông tuyến bã hơn nên sẽ làm khô da tốt hơn cho những bệnh nhân bị mụn trứng cá trên vùng thân (Peterson và Goldman 2011).

6.2. Dung dịch Jessner

Dung dịch Jessner chứa 14% salicylic acid, 14% lactic acid, và 14% resorcin trong ethanol. Dung dịch có hoạt tính li sừng, kháng viêm, và làm sáng da. Tùy thuộc vào số lớp dung dịch được bôi lên bệnh mặt và thể tích được sử dụng, peel da bằng dung dịch Jessner có thể được phân loại từ peel rất nông đến peel trung bình. Khả năng thấm vào da của dung dịch được quyết định một phần nhờ hoạt tính li thượng bì của lactic acid (mặc dù ở nồng độ thấp) và phụ thuộc vào nồng độ pH của dung dịch.

Dung dịch này được sử dụng để điều trị hỗ trợ đối với tình trạng mụn trứng cá viêm ở vùng tăng sắc tố trên thân (trước và sau), đặc biệt ở người có phân loại da tối màu. Trong những trường hợp này, thường nên sử dụng gạc để bôi và tạo một áp lực lên da đặc biệt là vùng da có lớp sừng dày và có nhiều cấu trúc tuyến bã nhờn. Peel dung dịch Jessner còn được chỉ định để điều trị trẻ hóa da vùng cổ, nhưng với số lớp bôi ít hơn (Peterson và Goldman 2011; Brody 1997; hình 2a- c).

Peel dung dịch Jessner ở bệnh nhân thường được dung nạp tốt, chỉ gây cảm giác châm chính nhẹ đến vừa và kéo dài trong khoảng từ 3 dến 10 phút. Sau khi bôi sẽ xuất hiện một lớp trắng nhẹ trên da do sự kết tủa của salicylic acid, sau đó da sẽ trở nên đỏ với nhiều mức độ khác nhau và xuất hiện vùng frosting nhẹ (level 0-1). Khuyến cáo nên đợi 3-4 phút rồi mới bôi lớp dung dịch mới để có thể đánh giá được mức độ peel đã được tiến hành. Phương pháp peel này không cần phải trung hòa acid. Salicylic acid lắng đọng có thể rửa bằng nước hoặc lotion rửa mặt. Sau đó xuất hiện sự bong tróc các mảng trắng đến nâu từ 3-5 ngày. Nên sử dụng dung dịch Jess- ner từ 3 đến 6 liệu trình, với khoảng cách thời gian giữa các liệu trình là 2 tuần hoặc 1 tháng.

Peel Jessner được đánh giá là rất an toàn: phản ứng dị ứng (được quyết định bởi mức độ nhạy cảm với thành phần resorcin) có tỉ lệ thấp và ít gây ngộ độc do nồng độ thấp của resorcin và salicylic acid trong công thức. Để tăng thêm tính an toàn, nên tiến hành peel luân phiên giữa các vùng được điều trị và giữa các thủ thuật. Cách này cũng có thể áp dụng cho tất cả các loại peel mà hóa chất peel có thể hấp thu vào hệ thống mạch máu (bảng 1).

6.3. Resorcin

Resorcin là một chất an mòn thuộc nhóm phenol, tan cả trong nước và alcohol, được sử dụng trong dung dịch tẩy rửa hoặc hồ dán ở nồng độ từ 10% đến 50%. Trong peel nông body đặc biệt là peel trị mụn ở vùng lưng trước và sau, thì sử dụng resorcin ở nồng độ thấp hơn từ 20% đến 30% sẽ hợp lí hơn. Nó có thể sử dụng phối hợp với sulfur, cả 2 chất đều ở nồng độ 24% trong dung dịch nước cất (Kede 2009). Peel loại này cũng được chỉ định điều trị rối loạn sắc tố, nếp nhăn nhỏ, và tăng sắc tố sau viêm. Cân nhắc việc bôi thử trước khi peel vì nó có thể gây viêm da tiếp xúc (Kede 2009). Đối với peel resorcin ở nồng độ cao hơn và trên vùng có diện tích lớn cần phải chăm sóc đặc biệt.

Bảng 1: Điều trị luân phiên trong peel body

6.4. Tretinoin

Tretinoin còn được gọi là reti- noic acid là một loại thuốc thuộc nhóm retinoids được sử dụng để peel nông bề mặt. Công thức peel này được pha chế trong một dung dịch màu vàng có tên là propylene glycol; acid được sử dụng ở nồng độ từ 5% đến 12%. Để tăng hiệu quả thẩm mỹ có thể thêm thuốc nhuộm vào trong công thức. Loại peel này được sử dụng rộng rãi trong thẩm mỹ da nhờ có nhiều tác dụng phối hợp như: khả năng làm mỏng và săn chắc lớp sừng thượng bì, khôi phục những tế bào không điển hình của thượng bì, kích thích tân sinh collagen ở lớp bì, tăng lắng đọng glycosaminoglycan, kích thích tái tổ chức các sợi collagen đã bị tổn thương do tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, và loại bỏ và phân tán những túi chứa melanin trong các tế bào sừng (keratinocyte) (Kede 2009). Tretinoin được sử dụng chủ yếu để điều trị lão hóa da và những thay đổi da do ánh sáng mặt trời (ví dụ: đốm da Civatte) (Landau 2008), trong điều trị các tình trạng như viêm nang lông sau cạo râu, mụn, vết côn trùng cắn, và nám má không ở vùng mặt, và tổn thương do chấn thương đặc biệt là ở vùng thân và chi. Trong điều trị mụn, có thể phối hợp thêm với việc sử dụng loại retinoin dùng ở nhà để làm tăng việc loại bỏ mụn cũng như ngăn hình thành dày sừng nang lông.

Peel retinoin thường được sử dụng sau thủ thuật vi mài da (micro- dermabrasion) với tinh thể aluminum oxide (trong thủ thuật này lớp thượng bị được loại bỏ theo cơ chế vật lý). Phương pháp phối hợp này làm tăng hiệu quả điều trị do tăng khả năng thấm vào sâu hơn của acid (Hexsel 2005). Chỉ định điều trị với peel này có thể được mở rộng để điều trị những vết rạn da cũ (có màu trắng ngọc trai) cũng như những vết rạn mới (có màu hồng). Với chỉ định này thì nồng độ retinoic acid nên dùng là 10% bôi và giữ trong khoảng thời gian từ 4-6 h, sau đó rửa với nước (Kede 2009). Peel này được khuyến khích sử dụng sau những thủ thuật như đông điện hoặc cryotherapy (áp lạnh bằng nitro- gen lỏng) trong điều trị các bệnh tăng sinh thượng bì như dày sừng tuyến bã, dày sừng ánh sáng, mụn thịt, tăng sản tuyến bã, và bệnh sẩn đen (papulosis nigricans). Các nghiên cứu cho thấy rằng sự phối hợp này giúp vết thương nhanh lành hơn (Hung 1989), làm đồng nhất hóa tone màu của da và cải thiện chất lượng của da sau đó.

Peel tretinoin thường không đau và dễ thực hiện. Acid được bôi bằng tay đeo gang. Thời gian trung bình là khoảng 3-4 ngày da sẽ bong vảy khô và tùy thuộc vào nồng độ và thời gian tiếp xúc với acid. Khoảng cách giữa các liệu trình có thể là mỗi hai tuần hoặc mỗi tháng. Đây là thủ thuật hoàn toàn không đau vì tretinoin không có pH acid đủ để gây đông vón protein ở da. Vì retinoic acid nhạy cảm ánh sáng do đó nên bôi vào buổi chiều tối trong ngày và giữ acid trên mặt trong ít nhất 4-6 tiếng (Landau 2008).

Để đạt kết quả điều trị tốt nhất, có thể tăng dần thời gian tiếp xúc với acid trong mỗi liệu trình từ 4-12h (tối đa). Không khuyến cáo sử dụng loại peel này ở phụ nữ đang có thai và đang trong thời gian cho con bú (hình 3a-c).

6.5. Fluorouracil

5 fluorouracil (5-FU) lầ một base pyrimidine được florite hóa thuộc nhóm kháng chuyển hóa hoạt động như một chất ổn định tế bào trong điều trị những bệnh ung thư và tiền ung thư da.

Phương pháp peel với chất này còn được gọi là fluorouracil-pulsed peel và là sự phối hợp của 2 loại chất peel khác nhau, thường là phối hợp thêm với dung dịch Jessner hoặc gly- colic acid. Bước đầu tiên là bắt đầu peel với dung dịch Jessner hoặc gly- colic acid 70% ở dạng gel lỏng. Nếu bắt đầu với dung dịch Jesner thì nên bôi một hoặc hai lớp đến khi đạt được đỏ da bước đầu (level 0) hoặc có sự kể tủa của salicylic, sau đó không cần phải trung hòa. Nếu là sử dụng glycolic acid thì phải trung hòa với nước hoặc sodium bicarbonate. Bước tiếp theo bôi dung dịch 5-FU 5% trong propyl- ene glycol hoặc dạng kem lên bề mặt da (không quá 500 cm2, khoảng 23 x 23 cm) và lưu lại trên da từ 6-12h.

Thủ thuật này được thực hiện hàng tuần hoặc mỗi 2 tuần, với tổng 8 liệu trình nếu điều trị dày sừng ánh sáng đa điểm. Trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Katz (1995), phối hợp 5-fluorouracil với peel dung dịch Jessner giúp làm giảm 86% tổn thương được nghiên cứu; trong một nghiên cứu khác , Marrero (1998) đã thu được kết quả tốt nhất là giảm được 92% tổn thương khi phối hợp với gly- colic acid 70%.

6.6. Glycolic acid

Glycolic acid (GA) có nguồn gốc tự nhiên trong mía, được chiết xuất trong phòng nghiên cứu để sử dụng như là hóa chất peel. Đây là loại acid có kích thước phân tử nhỏ nhất trong các acid thuộc nhóm alpha hydroxy acid. Do đó, so với những loại acid cùng nhóm khác, glycolic acid có khả năng xâm nhập vào da dễ dàng hơn. GA có thể được sử dụng để peel nông hoặc peel rất nông tùy thuộc vào nồng độ được sử dụng, độ pH của công thức và thời gian tiếp xúc với bề mặt da (Clark và Scerri 2008; Fischer 2010). Ở nồng độ 70%, pH thấp hơn 1.0 GA có thể có hoạt tính peel trung bình tùy thuộc vào thời gian tiếp xúc với bề mặt da. Nồng độ GA càng cao, pH càng thấp, và thời gian tiếp xúc với da càng lâu thì peel sẽ càng sâu. Đều này có được do đặc tính sinh khả dụng cao hơn của hóa chất trong những điều kiện trên (Kede 2009).

Peel này được chỉ định như là điều trị hỗ trợ đối với tình trạng lão hóa ánh sáng ở vùng ngoài mặt, mụn viêm, sẹo mụn teo, và trong những rối loạn sắc tố như melasma và tăng sắc tố sau viêm (Clark và Scerri 2008; Take- naka 2012; Callender 2011). Ngoài ra cũng có thể đạt được kết quả lâm sàng tốt khi điều trị viêm nang lông và viêm giả nang lông ở vùng bẹn và mông. Tác dụng của GA có được là do nó có hoạt tính làm săn chắc lớp sừng, làm dày thượng bì, và tăng lắng đọng collagen và mucin ở lớp bì.

GA được bán trên thị trường ở dạng acid tự do, trung hòa một phần. Các sản phẩm của các công ty khác nhau sẽ có pH khác nhau trong khoảng từ 1.0 đến 3.0. Một vài công thức có độ pH thấp hơn trong khoảng 0.6. Độ pH càng thấp thì lượng acid tự do càng nhiều, cho phép acid xâm nhập vào da càng sâu và quá trình hình thành frosting (lớp phủ trắng như tuyết) càng nhanh và rộng. Lớp frosting này cho thấy được vùng da có sự li giải các tế bào thượng bì, có màu sắc từ trắng cho đến trắng xám tùy thuộc vào khả năng xâm nhập vào da của GA (Clark và Scerri 2008). Ở vùng da có lớp sừng dày, có thể lựa chọn công thức có độ pH thấp hơn (0.6-1.0) để làm tăng khả năng xâm nhập của acid mà không ảnh hưởng đến tính an toàn của thủ thuật. Tất cả các loại peel với alpha hydroxyl acid đòi hỏi phải trung hòa khi đã đạt được độ sâu mong muốn. Có thể trung hòa bằng cách sử dụng các dung dịch kiềm hoặc nước. Nên sử dụng dung dịch sodium bicarbonate 10% ở dạng gel lỏng để trung hòa vì với đặc tính của một dung dịch kiềm nó sẽ gây sủi bọt tại vị trí được trung hòa khi tiếp xúc với pH acid của dung dịch peel, đều này giúp kiểm soát peel tốt hơn để đạt được độ sâu như chúng ta mong muốn.

Nếu peel sau khi làm sạch da hoàn toàn thì nên bôi một lớp mỏng GA. Sau đó nên trung hòa ngay với sodium bicarbonate khi vùng da peel bắt đầu xuất hiện frosting. Nên sử dụng bông tăm để bôi nhằm tránh dung dịch acid xâm nhập quá sâu vào da. Sau đó khi thấy có sự xuất hiện đỏ da rõ và đồng nhất (level 0 -1) thì tiến hành trung hòa toàn bộ vùng da được điều trị. Đỏ da xuất hiện cho thấy acid đã xâm nhập qua lớp sừng và bắt đầu xâm nhập vào lớp hạt (Clark và Scerri 2008; Fischer 2010). Nên bắt đầu liệu trình peel với GA 50% và sau đó tăng lên 70% cho liệu trình tiếp theo. Khả năng dung nạp của bệnh nhân là rất tốt khi peel GA ở nồng độ cao, bệnh nhân đầu tiên sẽ cảm thấy ấm và sau đó hơi châm chích và cuối cùng là rát nhẹ (hình 4a-d).

Mặc dù phụ thuộc vào thời gian, nhưng sẽ rất không khôn ngoan nếu để điều này xảy ra, thay vào đó cần phải đạt được đỏ da càng đồng nhất càng tốt khi peel. Đặt biệt phải hết sức lưu ý khi peel ở vùng cổ do lớp sừng thượng bì vùng này mỏng hơn do đó acid sẽ xâm nhập vào da một cách nhanh chóng. Ở những vùng này, frosting và sự li giải thượng bì thường xảy ra Đặt biệt phải hết sức lưu ý khi peel ở vùng cổ do lớp sừng thượng bì vùng này mỏng hơn do đó acid sẽ xâm nhập vào da một cách nhanh chóng. Ở những vùng này, frosting và sự li giải thượng bì thường xảy ra nhanh và nhiều hơn, do đó phải giữ sẵn dung dịch trung hòa trên tay để nhanh chóng trung hòa acid. Đặc biệt phải lưu tâm đến những vùng nếp nhăn do những vùng này được bôi lượng acid lớn hơn và thường gây ra những vết hoại tử nhỏ. Kế hoạch điều trị với mục đích này thường phải làm trên 6 liệu trình với khoảng cách giữa các liệu trị là 2 tuần hoặc 4 tuần (Clark và Scerri 2008). GA là một loại peel không độc, do đó không gây ngộ độc hệ thống.

Tuy nhiên, nên sử dụng các sản phẩm của cùng một nhà sản xuất để tránh sự khác biệt về dung môi và độ pH.

6.7. Trichloroacetic acid

Trichloroacetic acid (TCA) là một chất ổn định, không đắt và không cần phải trung hòa cũng như không có độc tính hệ thống. Phương pháp peel này có thể dễ dàng được kiểm soát vì độ sâu khi peel được quyết định bởi các thông số lâm sàng liên quan tới mức độ đỏ da, khu vực xuất hiện frost- ing và sự biến đổi sức căng da như đã được đề cập trong một chương trước đó. Lớp frosting hay lớp màu trắng được tạo ra do khả năng tấn công của TCA, dẫn đến làm biến tính protein và hoại tử các tế bào da. TCA là một loại peel linh động có hiệu quả trong trẻ hóa da vùng cơ thể và tăng sắc tố thượng bì. TCA có thể có nhiều dạng điều chế như được mô tả bên dưới:

• Trong dung môi nước cất

TCA trong dung môi nước cất được sử dụng ở nồng độ 10-15% khi peel rất nông các vùng da body; 20-25 % để peel nông và trên 30% để peel trung bình, ở nồng độ 45% hoặc 50% acid này có thể xâm nhập đến lớp bì lưới trên. Ở nồng độ cao như thế này kết quả sẽ khó dự đoán hơn và nguy cơ biến chứng cao khi peel ở cả vùng da mặt và vùng da ngoài mặt (Landau 2008).

Xuất phát từ mối lo ngại về sự xâm nhập quá mức cần thiết của peel, người ta đã phát triển phương pháp peel phối hợp trong đó sử dụng hai hoặc nhiều loại hóa chất peel trong cùng một liệu trình. Hiệu quả của mỗi hóa chất sẽ phối hợp với nhau. Trong phương pháp này thì hóa chất peel đầu tiên được sử dụng thường là một chất ly sừng như dung dịch Jessner hoặc glycolic acid 70%, sau đó tiến hành bôi ngay dung dịch TCA 35% pha trong nước cất. phương pháp phối hợp peel trung bình này đã trở nên rất phổ biến đặc biệt đối với những điều trị ở vùng mặt do phương pháp này dễ thực hiện hơn, kiểm soát tốt hơn mức độ xâm nhập của hóa chất vào da, và đạt được mức độ frosting đồng nhất hơn so với chỉ sử dụng TCA đơn thuần ở nồng độ cao (Monheit 1995; Coleman và Fu- trell 1994). Một vài chuyên gia đã áp dụng phương pháp phối hợp peel này vào trong điều trị ở các vùng da body với kết quả đạt được khá tốt đặc biệt là những tổn thương lão hóa da mức độ trung bình. Tuy nhiên, để tránh tác dụng không mong muốn, những bác sĩ chưa có kinh nghiệm không nên thực hiện loại peel này.

Trong peel nông phối hợp, người ta sử dụng TCA có nồng độ thấp hơn từ 15% đến 25% được pha trong nước cất để peel sau khi bôi dung dịch Jessner từ một đến hai lớp trước đó. Phương pháp này cho kết quả điều trị tốt đối với các tình trạng tổn thương da do ánh sáng mức độ nhẹ, rối loạn sắc tố, và các đốm nâu trong bệnh poi- kiloderma of Civatte (Tung and Rubin 2011). Acid TCA trong peel nông có thể xâm nhập đến lớp thượng bì da và đạt được mức độ 1 của hiện tượng frosting (đỏ da kèm các dải nhỏ màu trắng) ). Đối với các rối loạn sắc tố nằm sâu và đốm nâu kéo dài, sau khi peel nông phối hợp có thể peel bằng acid TCA nồng độ cao hơn từ 35% đến 50% tùy khu vực của cơ thể. Chỉ nên peel tiêu điểm và khu trú để điều trị riêng biệt các tổn thương với nhau.

Cook và Cook (200) đã mô tả phương pháp phối hợp peel trung bình không dùng cho da vùng da mặt, trong đó peel glycolic acid được sử dụng đầu tiên ở dạng gel 70%, sau đó bôi TCA 40% pha trong nước cất. Dung môi gel đối với glycolic acid là cần thiết bởi vì nó hoạt động như là một rào cản để làm tăng khả năng xâm nhập của TCA. Sau khi đạt được mức độ frosting như mong muốn, thì tiến hành trung hòa với dung dịch sodium bicarbonate 10% để kết thúc quá trình peel.

• Ở dạng hồ bột

TCA cũng có thể được sử dụng ở dạng hồ bột với nồng độ từ 10-20%. Hồ bột được bôi bằng cách sử dụng que đè lưỡi. Sau khi bôi xong, cần loại bỏ bớt một phần hồ bột tạo một “cửa sổ” để có thể quan sát đánh giá mức độ xâm nhập của acid do dạng hồ bột đục không thể đánh giá được. Mặc dù “cửa sổ” này không thể đại diện cho toàn bộ vùng da được peel nhưng là một cách chính xác để đánh giá điểm cuối lâm sàng và giúp trung hòa acid đúng lúc. Quá trình trung hòa được tiến hành bằng cách sử dụng dung dịch alcohol để loại bỏ lớp hồ bột TCA. Đây là lựa chọn an toàn và hiệu quả để tiến hành điều trị ở vùng bàn tay và cảng tay.

• Ở dạng gel

Đây là dạng có nồng độ acid phù hợp nhất khi peel ở vùng body. Peel này sử dụng TCA ở dạng gel trong suốt, độ đàn hồi cao, dễ sử dụng, ít gây tai nạn lúc peel, và cho phép quan sát các hiện tượng da chuyển sang màu trắng và phù nề của toàn bộ vùng da được peel (đây là những yếu tố cần thiết để đánh giá mức độ xâm nhập của acid). Ở dạng gel này thì TCA sẽ được bôi đồng nhất hơn.

Quy trình chuẩn bị da trước peel giống với hướng dẫn trong bài peel TCA, lưu ý là phải ngưng những chất có hoạt tính ly sừng trước khi tiến hành thủ thuật. Acid TCA ở loại peel này được sử dụng ở nồng độ thấp hơn từ 10% đến 20%, phụ thuộc vào độ dày lớp thượng bì cùng vùng cơ thể được peel và mức độ xâm nhập của hóa chất peel muốn đạt được. Phương pháp peel này được chỉ định để điều trị lão hóa da mức độ nhẹ và trung bình phân bố chủ yếu ở vùng trước xương ức, cổ, cẳng tay, và mu bàn tay.

Peel được tiến hành bằng cách sử dụng tay mang găng để bôi một lớp gel mỏng duy nhất (độ dày từ 0.1-0.2 mm) lên vùng được điều trị (Zanini 2007). Nhờ khả năng gây bít tắt của dạng gel, acid xâm nhập nhanh hơn và đồng nhất hơn mà không cần phải bôi nhiều lớp như khi peel acid pha với nước cất (Zanini 2007).

Độ sâu peel thu được khi peel TCA ở dạng gel có thể từ level 0 (đỏ da đồng nhất) khi peel rất nông lớp thượng bì (loại bỏ toàn bộ lớp sừng thượng bì) đến level 1 (xuất hiện frost- ing từng dải và lốm đốm trên nền đỏ da) khi peel ở mức độ sâu hơn nhằm phá hủy một phần lớp thượng bì hoặc sâu hơn . Khi peel ở da trên vùng cơ thể, nên xem sự xuất hiện của các dải frosting là thông số đánh giá tối đa mức độ xâm nhập của acid. Khác với peel TCA ở dạng pha với nước cất, chúng ta sẽ phải loại bỏ ngay càng sớm càng tốt acid khi đạt được điểm cuối lâm sàng cần thiết. Quá trình loại bỏ acid có thể được thực hiện bằng cách sử dụng gạc ẩm có thấm cồn hoặc đơn giản hơn là sử dụng nước để tránh acid xâm nhập sâu quá mức vào da (hình 5a-d).

Điều trị theo phương pháp này có thể hoàn tất với 2 đến 3 liệu trình peel, khoảng cách giữa các lần peel là 45-60 ngày. Peel nồng độ thấp nhiều đợt liên tiếp giúp đạt được kết quả điều trị tốt, ổn định và có thể dự đoán được trong khi khi vẫn đảm bảo tính an toàn với nguy cơ bị rối loạn sắc tố và hình thành sẹo thấp hơn. Thời gian phục hồi sau thủ thuật tương tự như khi peel TCA pha trong dung dịch nước cất hoặc ở dạng hồ bột, trong thời gian này da bong vảy mỏng màu nâu. Cần lưu ý là sự xuất hiện giãn mạch gây ra bởi TCA trên vùng có diện tích lớn của cơ thể có thể gây hạ huyết áp, nhịp nhanh và ngất.

6.8. Thioglycolic acid

Thioglycolic acid là một đại diện của nhóm thioglycolate, đây là những hợp chất đã được sử dụng từ lâu trong ngành công nghiệp làm đẹp để sản xuất thuốc tẩy lông, duỗi tóc và nhuộm tóc (Costa 2010). Acid này còn được gọi là mercaptoacetic acid, trong thành phân của nó có chứa sulfur và có khả năng tan nhiều trong nước và alcohol, và là loại acid dễ bị oxi hóa. Acid này có mùi rất mạnh và đặc biệt. Ái tính của acid này với sắt thương tự như ái tính của nó với apoferritin: nhóm thiol trong thành phần cấu trúc của nó cho phép chelate hóa sắt trong phân tử hemosiderin (Costa 2010). Phương pháp peel này được sử dụng cho những bệnh nhân có phân loại da từ típ I đến IV để điều trị các rối loạn sắc tố có nguồn gốc do melanin hoặc hemosiderin như tăng sắc tố vùng quanh ổ mắt (Costa 2010) và viêm da ochre (Yokomizo 2013).

Ở dạng gel, acid có nồng độ từ 5% đến 12%. Khi peel body để điều trị viêm da ochre ở chi dưới chúng tôi khuyến cáo sử dụng liệu trình điều trị nhiều đợt, mỗi đợt cách nhau 2 hoặc 4 tuần, với nồng độ acid từ 10% đến 12%. Sau khi làm sạch vùng da, tiến hành bôi một lớp gel mỏng (0.1-0.2 mm) bằng tay mang găng. Hiệu quả của peel thioglycolic acid trực tiếp phụ thuộc vào thời gian bôi. Nên tiến hành rửa sạch với nước ngay khi xuất hiện đỏ da hoặc frosting ở level 0. Khi peel bệnh nhân có thể cảm thấy khó chịu kèm với xuất hiện đỏ da rời rạc tại thời điểm bôi. Trong khoảng 3 ngày sau peel, có thể sẽ xuất hiện từ đỏ da nhẹ cho đến bong vảy mỏng màu nâu ở một số điểm, tùy thuộc vào thời gian tiếp xúc với acid. Cần phải đặc biệt lưu ý nguy cơ acid xâm nhập sâu quá mức khi peel ở vùng chi dưới vì vùng này da khó lành hơn vùng khác.

7. CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT SAU THỦ THUẬT

Chúng tôi chia quy trình chăm sóc đặt biệt sau thủ thuật thành 2 giai đoạn: chăm sóc ngay khi kết thúc thủ thuật và chăm sóc những ngày sau thủ thuật.

7.1. Chăm sóc ngay kết thúc thủ thuật

Peel rất nông vùng body thường không gây đau, nhưng có thể cảm thấy ngứa hoắc hơi nóng rát, những cảm giác này sẽ biến mất trong vài phút. Trong peel nông toàn bộ lớp thượng bì sẽ bị hoại tử, đặc biệt là khi peel bằng TCA, đầu tiên bệnh nhân sẽ cảm thấy nóng, sau đó là cảm giác rát bỏng vừa phải. Có thể đắp gạc lạnh hoặc máy làm mát để giảm cảm giác này cho bệnh nhân.

7.2. Chăm sóc những ngày sau thủ thuật

Cách làm trong trường hợp này rất giống trong trường hợp peel da ở vùng mặt. Nên giữ sạch vùng da đã được điều trị với xà phòng hoặc lotion rửa đối với da nhạy cảm và nên luôn dưỡng ẩm cho da trong 5-7 ngày với các sản phẩm dưỡng ẩm đặc hoặc lỏng như Vaselin, các loại gel hoặc kem dưỡng ẩm để thay thế cho hàng rào da vốn đã bị tổn thương do peel hóa chất. Quá trình làm ẩm sẽ giúp làm dịu cảm giác đau và bỏng rát sau thủ thuật. Đối với những vùng da tiết nhiều dầu, thì nên sử dụng các sản phẩm ít chứa dầu trong thành phần. Quy trình chăm sóc này sẽ giúp ngăn ngừa bùng phát tổn thương dạng mụn trứng cá sau thủ thuật.

Hai ngày sau điều trị có thể bắt đầu sử dụng chống nắng phổ rộng (chống cả tia UVA và UVB), ưu tiên sử dụng các sản phẩm có chứa những thành phần chống nắng vật lý trong thành phần của nó. Việc sử dụng chống nắng ngay sau khi làm thủ thuật có thể gây cảm giác bỏng rát; do đó sử dụng chống nắng không có thành phần hóa học nên được chỉ định để tránh gây kích ứng da. Nên tránh phơi nắng trong những ngay sau khi làm thủ thuật, dù đã có sử dụng chống nắng phù hợp thì tốt nhất vẫn nên tránh ánh nắng. Nếu peel ở vùng cẳng tay và bàn tay, chúng tôi khuyến cáo nên ngưng những hóa chất có liên quan đến những hoạt động nội tại như xà phòng và chất tẩy rửa có tính chất mài mòn da, cho tới khi quá trình tái tạo thượng bì hoàn tất.

Những sản phẩm điều trị thoa tại chỗ ở nhà nên bắtđầu sử dụng ngay khi quá trình viêm sau thủ thuật biến mất. Cần lưu ý là phải mặc quần áo rộng rãi, thỏa mái để hạn chế ma sát vào vùng được điều trị.

8. BIẾN CHỨNG

Nhiễm khuẩn và nấm hiếm khi xảy ra đối với thủ thuật peel rất nông hoặc peel nông body bởi vì thủ thuật này chỉ phá hủy lớp thượng bì mà thôi. Nếu peel để lại những tổn thương sâu không mong muốn thì vùng da đó cần phải được rửa bằng dung dịch acetic acid 0.25% từ 2 đến 4 lần mỗi ngày,

sau đó rửa lại bằng nước sạch. Cách này giúp vết thương giảm đóng mài và giảm nguy cơ bị nhiễm trùng. Tuy nhiên nếu bị nhiễm trùng, thì ngay lập tức sử dụng kháng sinh và tiến hành lấy bệnh phẩm nuôi cấy làm kháng sinh đồ. Nếu đều trị kịp thời có thể sẽ làm giảm được những biến chứng có thể xảy ra sau này.

Nếu bệnh nhân có tiền sử tái nhiễm herpes ở vùng da được điều trị hoặc vùng lân cận thì nên tiến hành điều trị dự phòng herpes với acyclo- vir 200mg, 5 lần mỗi ngày, hoặc vala- cyclovir 500mg, 2 lần mỗi ngày. Liệu trình điều trị bắt đầu 2 ngày trước thủ thuật và tiếp tục thêm 5 ngày sau khi peel hoặc có thể duy trì cho đến khi quá trình tái tạo thượng bì diễn ra hoàn tất (Tung và Rubin 2011; Anitha 2010).

Nếu có vùng da chậm lành vết thương với biểu hiện lâm sàng là đỏ da kéo dài hoặc xuất hiện những vết loét nhỏ thì nên sử dụng corticoste- roid bôi vừa đến mạnh, có thể sử dụng thêm kháng sinh bôi nếu cần thiết. Cách tiếp cận này giúp giảm thiểu tối đa nguy cơ xuất hiện các biến chứng tăng và giảm sắc tố hoặc hình thành sẹo trong tương lai.

9. KẾT LUẬN

Khi mà peel trung bình ở vùng mặt được xem là một thủ thuật đơn giản thì việc thực hiện thủ thuật này ở vùng da khác trên cơ thể không phải là một là lựa chọn tốt do tỉ lệ biến chứng cao như chậm lành vết thương và thậm chí là sẹo xấu. Do đó khuyến cáo chỉ nên peel nông ở vùng da ngoài vùng mặt và kết quả lâm sàng có thể thấy được sau một vài liệu trình điều trị

Bảng 2: Hóa chất peel body và chỉ định chính.

Nên peel da body phối hợp với chăm sóc tại nhà để có thể đạt được kết quả điều trị tốt nhất. Để hạn chế biến chứng và rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân, có thể phối hợp peel hóa chất với những công nghệ khác như đông điện hoặc cryotherapy (áp lạnh nitơ lỏng) khi điều trị những tổn thương dày.

Trong những kĩ thuật hiện có, thì peel hóa chất body là một phương pháp điều trị hiệu quả, chi phí thấp và cho kết quả lâm sàng rõ rệt. Do đó với các bác sĩ những người mà chỉ áp dụng điều trị hạn chế các công nghệ như laser và IPL thì nên xem peel da như là một sự lựa chọn thay thế (bảng 2).

10. GHI NHỚ

• Peel hóa chất cho vùng da ngoài mặt không chỉ được khuyến cáo đối với một số bệnh cụ thể mà còn để hỗ trợ cho các điều trị khác.
• Một vài hóa chất được chỉ định để peel body như salicylic acid, dung dịch Jessner, retinoic acid, gly- colic acid, TCA, và thioglyolic
• Thời gian lành vết thương khi peel body dài hơn so với peel da ở vùng mặt.
• Khi mà peel trung bình ở vùng mặt được xem là một thủ thuật đơn giản thì việc thực hiện thủ thuật này ở vùng da khác trên cơ thể không phải là một là lựa chọn tốt do tỉ lệ biến chứng cao như chậm lành vết thương và thậm chí là sẹo xấu.
• Khuyến cáo chỉ nên peel nông ở vùng da ngoài vùng mặt và kết quả lâm sàng có thể thấy được sau một vài liệu trình điều trị.

• Có thể phối hợp peel hóa chất với những công nghệ khác như đông điện hoặc cryotherapy (áp lạnh nitơ lỏng) khi điều trị những tổn thương dày.
• Peel hóa chất body là một phương pháp điều trị hiệu quả, chi phí thấp và cho kết quả lâm sàng rõ rệt.
• Nên tránh tiếp xúc nhiều với ánh sáng mặt trời trong những ngày trước và sau thủ thuật để hạn chế tối đa nguy cơ hoạt hóa các tế bào sắc tố và làm tăng sắc tố sau thủ thuật.

11. THAM KHẢO

1. Anitha B. Prevention of compli- cation in chemical peeling. J Cut Aesthet Surg. 2010;3(3):186–7.
2. Brody HJ. Superficial peeeling. In: Brody HJ, editor. Chemical peel- ing and resurfacing. 2nd ed. St Louis: Mosby Year Book; 1997. p. 73–108.
3. Brubacher JR, Hoffmann RS. Salicylism from topical salicylates: re- view of the literature. J Clin Toxicol. 1996;34(4):431–6.
4. Callender VD, St Surin-Lord S, Davis EC, et al. Post- inflammatory hy- perpigmentation. Etiologic and thera- peutic considerations. Am J Clin Der- matol. 2011; 12(2):87–99.
5. Clark E, Scerri L. Superficial and médium-depth chemical peels. Clin Dermatol. 2008;26:209–18.
6. Coleman WP, Futrell JM. The gly- colic acid tri- chloroacetic acid peel. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20(1):76– 80.
7. Cook K, Cook JR. Chemical peel of nonfacial skin using glycolic acid gel augmented with TCA and neutral- ized based on visual staging. Dermatol Surg. 2000;26:11.
8. Costa IMC, Gomes CM. Peelings médios/Peles clara e negra/Áreas extrafaciais. In: Mateus A, Palermo E, edi- tors. Cosmiatria e laser: prática no consultório médico. 1ath ed. São Paulo: AC Farmacêutica; 2012. p. 167– 74. Costa A, Basile AVD, Medeiros VLS, Moisés TA, Ota FS, Palandi JAC. Peel- ing de gel de ácido tioglicólico 10%: opção segura e eficiente na pigmen- tação infraorbicular constitucion- al. Surg Cosmet Dermatol. 2010; 2(1):29–33.
9. Dainichi T, Ueda S, Imayama S, Furue M. Excellent clin- ical results with a new preparation for chemical peeling in acne: 30% salicylic acid in polyethylene glycol vehi- cle. Derma- tol Surg. 2008;34:891–9.
10. Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, et al. Chemical peels in aesthetic dermatology: an update 2009. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:281–92.
11. Hexsel D, Mazzuco R, Dal’forno T, Zechmeister.
12. Microdermabrasion fol- lowed by a 5% retinoid acid chemical peel vs. a 5% retinoid acid chemical peel for the treatment of photoaging – a pilot study. J Cosmet Dermatol. 2005;4(2):111–6.
13. Hung VC, Lee JY, Zitelli JA, Heb- da PA. Topical tretinoin and epithe- lial wound healing. Arch Dermatol. 1989;1255:65–9.
14. Katz   BE.   The fluor-hydroxy pulse peel: a pilot evaluation of a new superficial chemical peel. Cosmet Der- matol. 1995;8:24–30.
15. Kede MPV. Dermatologia estéti- ca. São Paulo: Ed Atheneu; 2009.
16. Landau M.Chemical peels. Clin Dermatol. 2008;26:200– 8.
17. Marrero GM, Katz BE. The new fluor-hydroxy pulse peel. A combina- tion of 5-fluoruracil and glycolic acid. Dermatol Surg. 1998;24:973–8.
18. Monheit GD. The Jessner’s – tri- chloroacetic acid peel. An enhanced medium – depth chemical peel. Der- matol Clin. 1995;13:277–83.
19. Peterson JD, Goldman MP. Reju- venation of the aging chest. A review and our experience. Dermatol Surg. 2011;37:555–71.
20. Takenaka Y, Hayashi N, Takeda M, et al. Glycolic acid chemical peeling improves inflammatory acne erup- tions through its inhibitory and bac- tericidal effects on Propionibacterium acnes. J Dermatol. 2012;39:350–4. Tung CR, Rubin MG. Procedures in cosmetic dermatology series: body peeling. In: Chemical peels, vol. 12. 2nded. Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 117–22.
21. Yokomizo VMF, Benemond TMH, Chisaki C, Benemond PH. Peel- ings químicos: revisão e aplicação prática. Surg Cosmet Dermatol. 2013;5(1):58–68.
22. Zanini M. Trichloroacetic acid – a new method for an old acid. Med Cut Iber Lat Am. 2007;35(1):14–7.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Phối hợp Peel Phenol – Dầu Croton: Giới thiệu, cách tiến hành, lưu ý
• Peel Retinoic Acid: Cơ chế, Cách tiến hành và chăm soc da sau peel