Bài viết Phối hợp công nghệ peel da TCA – Những điều cần biết được biên dịch bởi Bs Phạm Tăng Tùng từ Sách “PEEL HÓA CHẤT VÀ CÁC THỦ THUẬT TRONG THẨM MỸ DA” của tác giả Maria Claudia Almeida Issa và Bhertha Tamura.

1. TÓM TẮT

Peel hóa chất là một trong những thủ thuật thẩm mỹ phổ biến nhất trên thế giới trong chuyên ngành da, bắt đầu từ nhiều thế kỉ trước. Chỉ định tốt nhất cho peel hóa chất là các trường hợp mụn trứng cá, trứng cá đỏ, rối loạn sắc tố, lão hóa da vùng mặt và vùng ngoài mặt, và những vấn đề khác về da. Kết quả thành công có thể đạt được phụ thuộc vào lựa chọn đối tượng bệnh nhân cận thận cũng như sử dụng loại hóa chất phù hợp. Trichoroacetic acid được xem là một trong những hóa chất peel tốt nhất nhờ vào tính linh hoạt, hoạt tính peel chính xác trên da và không gây ngộ độc hệ thống của nó. TCA có thể được sử dụng như một chất ăn mòn trong một vài loại peel và các thủ thuật khác. Dựa vào những y văn hiện tại, chúng tôi đã tổng hợp lại lịch sử về thủ thuật này và những kiến thức đương đại với peel TCA gồm chỉ định, chống chỉ định, tình trạng da, các tiến hành thủ thuật, kết quả và biến chứng. Ngoài ra chúng tôi cũng đề cập đến sự phối hợp TCA với các chất peel và các thủ thuật khác.

2. NỘI DUNG

• Giới thiệu
• Peel TCA TCA: tổng quan TCA: đặc tính Peel TCA: chuẩn bị trước peel Peel TCA: kĩ thuật peel
• Lão hóa ánh sáng
• Peel nông và rất nông bằng TCA
• Peel trung bình bằng TCA
• Phối hợp TCA
• Peel hóa chất và dày sừng ánh sáng
• Kết luận
• Ghi nhớ
• Tham khảo

 3. GIỚI THIỆU

Peel hóa chất đã được sử dụng rất nhiều trong các thủ thuật da kể từ rất lâu. Sử dụng các hóa chất để giúp cải thiện chất lượng và vẻ bề ngoài của da đã được mô ta trong Ebers Paryrus của người hy lạp vào năm 1560. Năm 1882, trong quyển sách có tên Thera- peutique gensneerale de la peau, được viết bởi Unna, thì chuyên ngành da được đề cập như là một chuyên ngành sử dụng các hóa chất peel cho mục đích thẩm mỹ (Collins 1987).

Từ những kinh nghiệm lâu đời của người dân, những thủ thuật này đã dần trở thành các kĩ thuật có tính học thuật với những tiêu chuẩn đạo đức được đưa sau khi những chất này được nghiên cứu về độc tính, mô học và thử nghiệm.

Peel hóa chất thường được chỉ định trong các trường hợp trứng cá thường, rối loạn sắc tố da, trứng cá đỏ, và lão hóa da ánh sáng ở các mức độ khác nhau. Chỉ định điều trị của những trường hợp này phải luôn dựa trên tiêu chuẩn bệnh sinh và liên quan giải phẫu bệnh học.

Tùy vào độ sâu hóa chất có thể xâm nhập vào da, peel hóa chất được chia thành peel rất nông, peel nông, trung bình và sâu. Peel rất nông chỉ xâm nhập vào lớp sừng và lớp hạt; peel nông chỉ ảnh hưởng đến lớp giữa bì-thượng bì và lớp bì nhú, sâu khoảng

0.45 mm, peel trung bình đạt đến lớp bì lưới trên, sâu khoảng 0.6 mm; và peel sâu xâm nhập đến lớp bì lưới giữa và có thể đạt 0.8mm, lớp này là giới hạn tối đa có thể peel mà không để lại sẹo (Rubin 1995).

Resorcinol, salicylic acid, tri- chloroacetic acid (TCa), và phenol là những hóa chất được sử dụng phổ biến nhất trong peel hóa chất, và gần đây còn có các chất alpha hydroxyac- ids, pyruvic acid (alphaketo acid), và retinoic acid. Mỗi chất trong số các chất kể trên có cơ chế hoạt động khác nhau: cơ chế ly sừng, đông sừng (ker- atocoagulation), và ly giải thượng bì.

TCA rất nổi bật nhờ vào tính an toàn và linh hoạt của nó. Ở các nồng độ (giữa 15% và 45%), thể tích và mức áp lực bôi khác nhau, TCA có thể dùng để peel rất nông, nông và trung bình (Collins 1989). TCA có thể dùng một mình hoặc phối hợp với các loại hóa chất và thủ thuật khác.

Có báo cáo cho rằng TCA 50% nếu được gây bít bằng băng dán, có thể tạo ra peel sâu. Tuy nhiên, ở nồng độ cao hơn 45%, nó có thể gây hoại tử những lớp sâu của da, đưa đến gây rối loạn sắc tố và sẹo phì đại (Resnik 1984; Ayres 1960; Resnik 1976; Stag- none 1987). Đo đó, TCA 35% thường được sử dụng trong peel trung bình phối hợp vì khi phối hợp các loại hóa chất peel với nhau sẽ làm giảm nguy cơ của mỗi hóa chất so với khi sử dụng chúng đơn lẻ.

4. PEEL TCA

4.1. TCA: tổng quan

Nghiên cứu lớn đầu tiên về ứng dụng TCA (xem chương Peel Trichlo- roacetic acid, vol.2) trên da người được công bố bởi Monash vào năm 1945. Ông ấy đã bôi tại chỗ TCA để điều trị ban vàng mí mắt (xanthelas- ma palpebrarum), mụn cóc phẳng, và u mềm lây. Ông ta còn điều trị vảy phấn hồng, chàm mạn tính, và tổn thương da do lupus ban đỏ bằng TCA. Peel TCA được bôi toàn bộ mặt trong trường hợp nám má và sẹo sau mụn trứng cá. Ông đã sử dụng TCA trong dung dịch nước với nồng độ 15% và 50% vì ông quan sát thấy rằng nếu sử dụng với nồng độ cao hơn thì dễ dấn dến hình thành sẹo lồi.

Giữa năm 1960 và 1962, Ayres (1960, 1962), một bác sĩ da từ Los An- geles, đã công bố 2 bài báo về TCA.

Ông ấy báo cáo rằng TCA ở nồng độ tối đa có tác dụng rất mạnh và có khả năng ăn mòn mạnh hơn so với phenol, nhưng có thể dùng TCA một cách an toàn ở nồng độ từ 25% đến 50%. Ông cũng đã kiểm tra nồng độ acid ở trong nước tiểu của bệnh nhân và kết luận rằng không có sự hấp thu hệ thống đối với TCA. Trong nghiên cứu mô học của mình, ông đã đề ra tầm quan trọng của việc đánh giá mức độ hoại tử và phục hồi mô gây ra bởi hóa chất trên da. Mức độ hoại tử trong pha cấp và mức tái tạo lớp collagen mới ở lớp bì được đo 3 tuần sau khi peel, và thấy rằng chúng có cùng mức độ.

Năm 1976, một nghiên cứu của Resnik (1976) về đánh giá các loại peel hóa chất: peel rất nông, sử dụng TCA 20%; peel trung bình, sử dụng TCA 35%; và peel sâu, sử dụng TCA 50% hoặc 70%. Thì ông thấy rằng peel sâu với TCA được xem là liệu pháp thay thế an toàn hơn so với dùng phenol, vì phenol gây ngộ độc hệ thống nên thường chống chỉ định trong trường hợp này. Tuy nhiên, những báo cáo về sẹo lồi và sẹo teo gây ra bởi TCA ở nồng độ cao hơn 45% ngày càng nhiều (Lober 1987).

Một nghiên cứu mô học trên da lợn kết luận rằng mức độ xâp nhập vào da của TCA phụ thuộc vào nồng độ được sử dụng, TCA 35-50% xâm nhập 0,3/0,4 mm và TCA 80% xâm nhập 0,8/0,9 mm. Họ kết luận rằng sử dụng TCA ở nồng độ 50% hoặc cao hơn có thể để lại sẹo do gây hoại tử lớp sâu của da (Roenigk và Broadland 1993).

Do đó, kể từ năm 1980, mục đích của các chuyên gia là peel TCA ở nồng độ thấp hơn để đạt kết quả tương đương phenol với nguy cơ thấp hơn.

Để giải quyết vấn đề này, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về sự phối hợp peel trong đó người ta tiến hành peel với một hóa chất khác trước khi điều trị với TCA 35%. Năm 1986, Brody và Hailey (1986) đã mô tả công thức phối hợp này lần đầu tiên, ông đề xuất peel nông với CO2 rắn sau đó bôi ngay TCA 35%. Theo tác giả, với cách phối hợp này, vừa có hiệu quả làm đổi mới thượng bì vừa kích thích tốt lớp bì và giảm nguy cơ để lại sẹo.

Với mục đích tương tự, Monheit (1989) đã mô tả một công thức phối hợp vào năm 1989: ông đã phối hợp dung dịch Jessner, chứa 14% resorci- nol, salicylic acid, và lactic acid trong ethanol (Còn được gọi là công thức Combes), với TCA 35%, và đã báo cáo quá trình ly sừng và đông vón protein của mỗi hóa chất. Năm 1994, Coleman cũng đã công bố một kĩ thuật peel nông phối hợp glycolic acid 70% với TCA 35% (Coleman và Futrell 1994).

4.2. TCA: đặc tính

Trichloroacetic acid (C2HC- l3O2) là hóa chất sử đụng để peel da đầu tiên. Cơ chế tác động của chất này là làm hoại tử lớp bì bằng cách làm đông vón protein nằm giữa các tế bào. Nó chứa các tinh thể trắng tan chảy có khả năng hút ẩm cao, tan được trong nước, alcohol, và ether. TCA có khả năng ăn mòn rất mạnh và mạnh hơn so với phenol khi ở nồng độ tối đa.

Dung dịch alcohol của TCA không thấm tốt vào da, và do đó nước là dung môi lí tưởng cho TCA. Một vài phương pháp khác nhau có thể được sử dụng để tạo ra dung dịch từ các tinh thể.

Ví dụ: để tạo ra TCA 30%, có 2 phương pháp sau: phương pháp của người châu âu, cân nặng/cân nặng (30 g tinh thể TCA + 70 g nước), và phương pháp điều chế dược chuẩn (Mỹ), cân nặng/thể tích (30g TCA tinh thể + lượng nước thêm vào để được tổng là 100ml dung dịch).

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng phương pháp cân nặng/thể tích nên được áp dụng, và các bác sĩ nên xác nhận với các dược sĩ là mong muốn điều chế theo phương pháp nào để họ có thể so sánh và sản xuất lại (Brindestine và Dolezal 1994).

Để giữ TCA ổn định, nồng độ ban đầu vẫn được duy trì sau 23 tuần được giữ trong chai thủy tinh hổ phách ở nhiệt độ thường.

Theo một vài nghiên cứu, không có hiện tượng nhiễm độc hệ thống khi sử dụng TCA trên da (Ayres 1960; Resnik 1976; Stagnone 1987).

Mức độ hấp thu của TCA liên quan trực tiếp đến sự xuất hiện và mức độ của đỏ da và frost sau khi bôi. Những dấu hiệu này rất quan trọng và có đáp ứng mô học gần như chính xác (Johnson 1996). Nhờ vào lợi ích này, việc sử dụng TCA trở nên dễ dàng và an toàn.

Những đặc điểm có thể thấy được liên quan đến tác dụng của TCA trên da được phân loại như sau: độ 0, không có đỏ da và frost; độ 1, frost nhẹ không đồng đều và đỏ da nhẹ; độ 2, frost từng điểm và đỏ da thấy rõ; độ 3, frost liên tục và đặc, không còn thấy đỏ da. Lớp frost càng đồng nhất, càng đặc, hình thành càng nhanh thì TCA thấm vào càng sâu (Rubin 1995).

4.3. Peel hóa chất: chuẩn bị trước peel

Một bất lợi khi sử dụng TCA là nó không được hấp thụ đồng điều vào da. Có thể thấy lớp frost hình thành khi peel luôn không đồng nhất và tạo ra nhiều mức độ peel khác khau. Do đó, điều trị da với tretinoin trước khi peel là rất quan trọng bởi vì cách này sẽ giúp TCA được hấp thụ nhanh hơn và đồng nhất hơn và kết quả sẽ dễ dự đoán hơn.

Sử dụng tretinoin trước thủ thuật peel còn làm rút ngắn thời gian hồi phục vì chất này có khả năng kích thích làm tăng sinh và thay thế các lớp tế bào thượng bì và làm tăng dòng máu đến mô (Hevia 1991). Nên sử dụng các biện pháp chống nắng đúng chuẩn khi sử đụng tretinoin cũng như đối với những bệnh nhân thực hiện peel hóa chất.

Khi chuẩn bị bệnh nhân để peel, cần phải dự phòng tái hoạt virus herpes, đây là một trong những biến chứng thường được báo cáo. Khuyến cáo nên sử dụng kháng virus – acyclo- vir (800 mg 8/8h), valacyclovir, hoặc famciclovir – để dự phòng, cho bệnh nhân uống bắt đầu từ 2 ngày trước thủ thuật và kéo đài từ khoảng 3 ngày cho đến 2 tuần tùy thuộc vào độ sâu khi peel. Peel càng sâu, đặc biệt là ở vùng quanh miệng thì chăm sóc càng cẩn thận, cho dù bệnh nhân trước đây chưa có đợt bùng phát herpes (Per- kins và Sklarew 1996).

4.4. Peel hóa chất: kĩ thuật bôi

Những dụng cụ cần thiết để peel rất đơn giản và không tốn kém, gồm có hóa chất peel, vật dụng peel, gạc, hóa chất trung hòa và xi lanh chứa saline để sử dụng trong trường hợp các hóa chất dính vào mắt. Hệ thống làm lạnh bằng không khí hiện đại là hệ thống làm lành được sử dụng phổ biến với các thủ thuật laser, và hiện nay được dùng để thay thế máy thông khí để kiểm soát đau trong quá trình peel.

Trước khi bắt đầu thủ thuật, cần kiểm tra và đánh giá cẩn thận vùng da sẽ được peel về các bệnh lí da và quá trình chuẩn bị da trước đó.

Độ sâu khi peel bằng hóa chất là kết quả cộng gộp của nhiều yếu tố bao gồm độ dày và mức độ dầu của đa được điều trị, tính toàn vẹn của hàng rào da, sự hiện diện và mật độ của các thành phần phụ của da, mức độ tẩy nhờn trước khi bôi, nồng độ hóa chất, sự chà sát, gây bít tắt, và thể tích hóa chất được sử dụng. Yếu tố sau cùng là yếu tố quan trọng nhất. Tất cả những chi tiết này phải được cân nhắc đồng thời khi tiến hành peel, để có thể đạt được kết quả như mong muốn mà có thể hạn chế được nguy cơ để lại sẹo và những biến chứng khác.

Bôi tê hoặc tiêm tê thường không phổ biến trong peel nông và peel trung bình. Tuy nhiên có thể block nhánh thần kinh mặt ở đường giữa đồng tử trong peel trung bình, đặc biệt ở những bệnh nhân nhạy cảm. An thần và giảm đau toàn thân có thể được sử dụng trước khi tiến hành thủ thuật để hỗ trợ giảm đau.

Lau sạch vùng da điều trị bằng xà phòng trung tính và nước, đồng thời tẩy nhờn với ethyl alcohol, ether hoặc acetone. Đây là bước rất cần thiết cho bề mặt không đồng nhất của da, để điều khiển mức độ xâm nhập của hóa chất, và loại bỏ bã nhờn, mảnh vụn tế bào hoặc một số thành phần nhất định khác của lớp sừng. Cần phân loại bước này dựa vào mức độ dung nạp và nhạy cảm của da, hóa chất được sử dụng, và độ sâu muốn peel.

Bước tiếp theo là bôi hóa chất an mòn. Hình thức bôi-bằng gạc hay bông cotton có thể được lựa chọn bởi các chuyên da. Đầu tiên bôi ở vùng trán, nơi mà da ít nhạy cảm, dễ đồng nhất hơn và cho kết quả dễ dự đoán hơn so với những vùng còn lại của da mặt. Sau đó bôi vùng 2 bên gò má, môi trên, cằm, mũi và cuối cùng là vùng mí mắt. Vật dụng bôi phải được dùng mới ở mỗi vùng, và hạn chế hóa chất peel xâm nhập quá sâu bằng cách tránh bôi quá nhiều hóa chất.

Trong peel trung bình phối hợp TCA 35% và dung dịch Jessner, TCA 35% được bôi ngay sau khi chỉ bôi 1 lần dung dịch Jessner. Cần phải quan sát mức độ tương tác động học được đề cập ở trên, cho đến khi hình thành lớp trắng đặc và đồng nhất. Không cần rửa hoặc trung hòa da sau thủ thuật.

Cảm giác đau khi bôi TCA sẽ giảm khi xuất hiện lớp frost và có thể kéo dài vài phút. Do đó, tốc độ bôi có thể thay đổi tùy theo mức độ không thỏa mái của bệnh nhân.

Ở vùng da môi trên, TCA có thể xâm nhập 2 hoặc 3 mm vào vùng niêm mạc đỏ của môi để điều trị các nếp nhăn tại chỗ. Vùng xương hàm phải cách quá 1 cm và luôn được đặc biệt lưu tâm vì vùng này nằm gần vùng mà có tỉ lệ các thành phần phụ của da thấp và cơ di động nhiều và thường để lại sẹo lồi hay sẹo phì đại. Vùng trước và sau của dái tai cũng cần được lưu tâm đặc biệt. Đối với vùng mí mắt, vì vùng này có nhiều nếp nhăn siêu nhỏ nên sẽ là vùng peel cuối cùng và da vùng này phải được kéo căng để bôi thêm hóa chất, phải cách bờ lông mi tối thiểu 2 mm. Cùng lúc đó, phải lau nước mắt cho bệnh nhân để tránh hóa chất đi vào khoang mắt theo cơ chế mao dẫn.

Vùng cổ cũng nên được điều trị để tránh xuất hiện sự lệch tông màu da giữa vùng cổ và mặt, tuy nhiên vùng này chỉ được peel nông mà thôi.

4.5. Lão hóa da ánh sáng

Peel hóa chất là một chỉ định rất chính xác trong trường hợp lão hóa da ánh sáng. Lão hóa da ánh sáng được đặc trưng bởi các dấu hiệu lâm sàng như bề mặt da thô ráp và không đồng đều, rối loạn sắc tố, hình thành các khối u lành và ác tính, giãn mạch da do sự giãn ra của các mạch máu nhỏ, nếp nhắn nhỏ do sự hỗ trợ của mô liên kết giảm và mất sự đàn hồi mô. Theo Rubin, mức dộ lão hóa da độ 1, 2, hay 3 dựa vào vị trí lớp da bị thay đổi (Ru- bin 1995). Do đó, bề mặt da thô ráp và không đồng đều và rối loạn sắc tố thượng bì có thể được điều trị bằng peel nông. Sạm da do ánh sáng và dày sừng ánh sáng đòi hỏi phải tiến hành peel trung bình để giải quyết, trong khi sự giảm đàn hồi da ho ánh sáng và rối loạn sắc tốt ở sâu trong da cần phải peel sâu để điều trị.

Peel TCA nông và rất nông

Peel nông bằng TCA 10% hoặc 15% có tác dụng ưu thế lên lớp thượngbì, do đó rất hữu hiệu trong kiểm soát mụn trứng cá và trứng cá đỏ (rosa- cea). Peel nông TCA là chỉ định hàng đầu để điêu trị những bệnh nhân đang mang thai (xem chương “tiếp cận thẩm mỹ ở phụ nữ có thai”) do nó không được hấp thu qua da nên không gây độc hệ thống. Peel nông cũng có thể được dùng để điều trị hỗ trợ trong nám má và sạm da, vì TCA ở nồng độ này có tác dụng peel nông bề mặt nên sẽ hỗ trợ hấp thu đối với các chất bôi làm trắng, và giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm (xem chương “tiếp cận điều trị thẩm mỹ nám má”, vol 1; chương “Q-Swiched Lasers trong điều trị Me- lasma, Thâm quanh mắt, và trẻ hóa da”, vol 3; Rivas và Pandya 2013; Sac- chidannand 2015).

Peel nông với TCA 15% hoặc 20% cũng là liệu pháp hiệu quả để điều trị lão hóa da mặt nhẹ, độ 1 theo Rubin.

Vài ngày sau khi peel nông, da sẽ trở nên khô, nhưng không có dấu hiệu viêm và nên duy trì sử dụng lo- tion rửa mặt nhẹ, kem chống nắng vật lí và dưỡng ẩm nhẹ.

Peel nông và rất nông bằng TCA cho da mặt được chỉ định theo một chuỗi liệu trình từ 3 đến 5 lần peel, khoảng cách giữa các lần peel là một vài tuần, thời gian này là đủ để da mặt phục hồi lại hàng rào da.

Peel TCA 15% và 20% cũng là một lựa chọn tốt để peel các vùng da ngoài da mặt, vì nó không hấp thu qua da dù bôi với một diện tích lớn, do đó không gây độc tính hệ thống. TCA có thể được bôi cho đến khi xuất hiện đỏ da hoặc xuất hiện các điểm frost (độ 2), và phải luôn nhớ rằng hoạt tính của TCA chậm do đó kiểm tra da đã đỏ hay frost chưa trong vòng 5 phút mới bôi lớp tiếp theo. Đối với da ngoài da mặt, khoảng thời gian giữa các lần peel nên là 1 tháng.

Chống chỉ định đối với peel TCA nông và rất nông là rất hiếm, gồm có các trường hợp sau: đang nhiễm vi- rus herpes, tổn thương viêm da cơ địa hoặc các bệnh khác ở vùng cần điều trị.

4.6. Peel trung bình bằng TCA

Lão hóa da ánh sáng độ 2 và 3 với sự xuất hiện của đốm nâu, nếp nhăn do ánh sáng, và giảm đàn hồi nhiều là những chỉ định hợp lí đối với peel trung bình bằng TCA 35% phối hợp với peel trước đó bằng CO2 đặc, dung dịch Jessner hoặc glycolic acid. Dung dịch Jessner, theo mô tả bởi Monhei, được sử dụng phổ biến nhất để phối hợp peel trung bình với TCA (Monheit 1989). Peel trung bình phối hợp còn có thể được chỉ định trong các bệnh u mềm lây ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và để dự phòng các tổn thương ác tính của bệnh khô da nhiễm sắc tố (Nelson 1995; Garett 1992).

Chống chỉ định của peel trung bình gồm: bệnh nhân đang nhiễm vi- rus herpes hoặc mới nhiễm trong thời gian gần đây, viêm da phóng xạ mạn tính, và sẹo rộng (do bị giảm hoặc không có các thành phần phụ của da, sẽ rất khó khăn trong quá trình tái tạo thượng bì). Cảm xúc không ổn định cũng là chống chỉ định của peel trung bình vì có thể bệnh nhân sẽ gặp phải khó khăn với khoảng thời gian khó chịu sau khi peel.

Vì độ sâu mà peel trung bình có thể đạt được đến lớp bì nhú hoặc lớp trên bì lưới, do đó làm peel trung bình trên mặt phải hết sức tránh những vùng da không đủ các thành phần phụ (nang lông, tuyến bã…) để đảm bảo quá trình tái tạo thượng bì.

Thời gian phục hồi sau peel trung bình là từ 7-10 ngày. Trong thời gian này có thể da sẽ bị đỏ, phù, và đóng mài dày. Bệnh nhân không cần phải nghỉ làm ở nhà, những những hoạt động đòi hỏi phải tiếp xúc với công chúng thì nên được tránh.

Có thể cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm (không có hoạt tính hormone) hệ thống trong 5 ngày.

Cần phải theo dõi để phát hiện các trường hợp tái hoạt herpes mặc dù đã dự phòng tái hoạt virus herpes, nó vẫn có thể xuất hiện sau đó vài tuần, ngoài ra phải theo dõi nhiễm trùng có thể xảy ra.

Nên rửa mặt bằng lotion rửa mặt không gây kích ứng, và dưỡng ẩm với nước ấm trong 5 phút từ 4-6 lần mỗi ngày. Sau khi rửa mặt, nên bôi trơn bề mặt da với dung dịch petrola- tum hoặc những chất dưỡng ẩm không gây kích ứng khác. Những bước chăm sóc da này nên được bắt đầu từ 4-6 h sau khi làm thủ thuật. Nên rửa sạch và bôi dưỡng ẩm lên lớp mài đóng trên da cho đến khi nó bong tự nhiên. Bệnh nhân phải được căn dặn là không nên gỡ lớp mài mà phải để nó tự bong ra, vì có thể sẽ làm chậm quá trình phục hồi của da và nguy cơ để lại sẹo.

Sau khi toàn bộ lớp mài bong ra, bệnh nhân có thể quay về với hoạt động thường ngày và bắt đầu sử dụng kem chống nắng vật lí. Chăm sóc da thường quy trở lại từ 2 tuần sau thủ thuật.

Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng trong vòng 60 ngày sau khi peel, tuy nhiên, ánh sáng mặt trời lại có thể giúp da phục hồi tốt hơn.

Những biến chứng của peel trung bình gồm tăng sắc tố sau viêm có thể xuất hiện ở da có phân loại II-IV và có thể được điều trị bằng phối hợp chuẩn các chất tretinoin, hydroqui- none và corticosteroids bôi độ mạnh trung bình.

Sẹo giảm sắc tố sau cùng có thể xuất hiện ở những vùng peel quá tay, những vùng này thường đóng mài dày, và thời gian tái tạo thượng bì kéo dài trên 10 ngày. Giảm sắc tố thường xảy ra sau đỏ da kéo dài và sẹo lồi có thể được điều trị bằng cách ủ kem bôi cor- ticosteroid mạnh hoặc tiêm vào tổn thương.

Peel trung bình có thể được lặp lại nếu cần thiết, với khoảng cách thời gian tối thiểu là 60 ngày. Hiệu quả lâm sàng có thể kéo dài từ 18-24 tháng.

5. PHỐI HỢP PEEL TCA

Trong peel da bằng hóa chất, thuật ngữ phối hợp có thể có vài ng- hĩa: (Collins 1987) bôi 2 hóa chất ăn mòn, một chất bôi trên chất kia ở cùng một vị trí, ví dụ như peel Jessner với TCA 35% (Rubin 1995), hay chem- abrasion được định nghĩa là bôi hóa chất ăn mòn sau khi tiến hành derm- abrasion ở cùng một vị trí, và (Collins 1989) sử dụng kĩ thuật bôi khác nhau với các đơn vị thẩm mỹ của da mặt.

Theo Gonzales-Ulhoa, da mặt có thể được chia thành 11 đơn vị thẩm mỹ- vùng trán, mí mắt, tai, vùng gò má-má, mũi, môi, cằm và cổ- mỗi vùng có các đặc tính da về màu sắc, cấu trúc và độ dày khác nhau, đây là những yếu tố quyết định đáp ứng của da khi peel hóa chất. Trong peel hóa chất, sự phân vùng này là rất quan trọng vì mỗi vùng có mức độ hấp thụ khác nhau và do đó độ sâu peel mong muốn cũng khác nhau ở mỗi đơn vị thẩm mỹ (Gonza- lez-Ulhoa 1954).

Bằng cách tôn trọng các vùng thẩm mỹ trên mặt, và lưu ý những thay đổi màu sắc có thể có, thì có ta có thể thực hiện thủ thuật với các độ sâu khác nhau theo chỉ định chính xác với mỗi đơn vị thẩm mỹ.

Peel trung bình có thể phối hợp với các thủ thuật xâm lấn sâu khác ở vùng lão hóa da ánh sáng nặng, ví dụ như vụng quanh miệng. Trong những trường hợp này, dung dịch Baker (xem chương “peel sâu bằng dung dịch phenol” và “phối hợp peel dầu Croton-Phenol”), dung dịch này chứa phenol và dầu croton, có kèm hoặc không kèm với được gây bít tắt bằng băng dính, dùng để peel sâu đến lớp bì lưới giữa (Vasconcelos 2013).

Một cách khác để điều trị nếp nhăn sâu ở vùng môi là chemabrasion (phối hợp peel hóa chất với derm- abrasion). Các bước gồm tiến hành peel TCA sau khi gây tê vùng điều trị, tiếp theo là thực hiện dermabrasion truyền thống với motor và diamond fraise (dụng cụ làm dermabrasion hình thoi) (Meski 2009) hoặc dụng cụ làm dermabrasion bằng tay làm từ cát. Peel TCA sẽ hỗ trợ tốt cho derm- abrasion vì nó làm đông vón protein bề mặt, giúp đạt kết quả tốt hơn so với dùng đơn lẻ các thủ thuật.

6. Peel hóa chất và dày sừng ánh sáng

Khả năng ung thư hóa của các vùng dày sừng ánh sáng nhiều vị trí và rải rác đã làm thay đổi quan điểm điều trị với dày sừng ánh sáng. Dày sừng ánh sáng được đặc trưng bởi sự xen kẻ giữa vùng da bình thường với vùng dày sừng bờ không rõ, nằm kề nhau và lan rông, với số lượng nhiều và có nhiều điểm tiền ung thư (Ultrich 2007; Goldenberg 2017).

5-Fluorouraccil là pyrimidine được flo hóa có tác dụng chống chuyển hóa và ổn định tế bào. Nó ức chế en- zyme thymidylate-synthetase, đây là enzyme cần cho quá trình tổng hợp DNA và tăng sinh tế bào (Lawrence 1995). Sử dụng kem bôi 5-FU 5% 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày trước khi peel trung bình toàn bộ mặt với TCA 35%-45% có thể là liệu pháp thay thế ở những bệnh nhân này, vì 5-FU có thể làm những tổn thương có thể thấy được có ranh giới trở nên rõ hơn.

Đến ngày thứ 8, cạo dày sừng ánh sáng bằng curette được thực hiện, sau đó bôi lượng nhỏ phenol 88% ở vùng được cạo. Tiêm tê có thể được áp dụng nếu cần thiết. Phenol có tác dụng ăn mòn đồng nhất và ngay lập tức. TCA 35% hoặc 45% sau đó được bôi toàn bộ mặt (hình 1,2,3 và 4).

Phương pháp điều trị này cũng có thể được thực hiện trên da đầu bệnh nhân bị đa dày sừng ánh sáng (xem chương “Liệu pháp quang động”, vol 1; chương “liệu pháp quang động đối với da tổn thương ánh sáng” trong vol.3)

7. Kết luận

Mặc dù những tiến bộ gần đây trong laser và các công nghệ được sử dụng trong các thủ thuật da liễu, thì peel hóa chất vẫn được các bác sĩ da liễu sử dụng rộng rãi với chi phí thấp và kết quả tốt (Fischer 2010; Jacson 2014). Peel hóa chất có thể phối hợp với các thủ thuật khác để đạt kết quả cao hơn và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

8. Ghi nhớ

1. Chỉ định của peel hóa chất phải luôn dựa vào tiêu chuẩn sinh bệnh học và liên quan giải phẫu bệnh học.
2. Khả năng xâm nhập của các hóa chất peel là kết quả của sự phối hợp nhiều yếu tố khác nhau như độ dày của da, mật độ những thành phần phụ của da, và mức độ dầu của da, tính toàn vẹn của hàng rào bảo vệ da, nồng độ, thể tích thuốc, chà sát và gây bít tắt. Tất cả những yếu tố trên phải được cân nhắc đồng thời khi tiến hành peel
3. TCA rất nổi trội nhờ tính an toàn và linh hoạt của nó. TCA có thể được sử dụng đơn lẻ để peel nông và rất nông, hoặc sử dụng phối hợp với các hóa chất khác để peel trung bình, và phối hợp đồng thời với các thủ thuật khác mà không gây ngộ độc hệ thống dù được bôi trên một diện tích rộng.
4. TCA chỉ được sử dụng trên da mặt ở nồng độ dưới 45%. Nó là một chất ăn mòn mạnh và mạnh hơn so với phenol ở nồng độ tối đa. Hoạt tính của nó chậm do đó nên chờ vài phút để xuất hiện đỏ da và frost trước khi bôi lớp mới.

5. Sử dụng 5-FU 5% 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày trước khi peel trung bình bằng TCA 35%-45% có thể là liệu pháp thay thế trong điều trị đa dày sừng ánh sáng, kể cả những vùng ung thư hóa.

9. Tài liệu tham khảo

1. Ayres S. Dermal changes fol- lowing application of chem- ical cau- terants to aging skin. Arch Dermatol. 1960; 82:146.
2. Ayres Superficial chemo- surgery in treating aging skin.
3. Arch 1962;85:125–33.
4. Brindestine JB, Dolezal Standardizing chemical peel solution formulations to avoid mishaps. Great flutu- ations in actual concentrations of trichloroacetic acid. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:813–6.
5. Brody HJ, Hailey CW. Medi- um-depth chemical peeling of the skin: a variation of superficial che- J Dermatol Surg Oncol. 1986;12:268–75.
6. Coleman WP, Futrell The gly- colic acid trichloroacetic acid peel. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:76–80.
7. Collins PS. The chemical peel. Clin 1987;5: 57–74.
8. Collins Trichloroacetic acid peels revisted. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15:933–40.
9. Duffy Alpha-hydroxi acids/trichloroacetic acids – risk benefit strategies. Dermatol Surg. 1998;24:181–9.
10. Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno Chem- ical peels in aesthetic dermatology: na update 2009. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:281–92.
11. Garrett SJ, Robinson JK, Roe- nigk HH Jr. Trichloroacetic acid peel of molluscum contagiosum in immu- nocom- promised J Dermatol Surg Oncol. 1992; 18:855–8.
12. Goldenberg Treatment con- siderations in actinic kerato- sis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:2– 16.
13. Gonzalez-Ulhoa M, Castillo A, Stevens E, et Prelimi- nary study of the total restoration of the facial skin. Plast Reconstr Surg. 1954;13:151–61.
14. Hevia O, Nemeth AJ, Taylor Tretinoin accelerates healing after tricloroacetic peels. Arch Dermatol. 1991;127:40–8.
15. Jackson Chemical peels. Fa- cial Plast Surg. 2014; 30:26–34.
16. Johnson JB, Ichinose H, Obagi ZE, Laub Obagi’s modified trichlo- roacetic acid (TCA) controlled- vari- able-depth peel: a study of clinical signs correlating with histological findings. Ann Plast Surg. 1996;36: 225–37.
17. Lawrence N, Cox SE, Cock- erell CJ, Freeman RG. A com- parison of the efficacy and safety of Jessner’s solution and 35% trichloroacetic acid vs 5% fluorouracil in the treatment of widespread facial actinic Arch Dermatol. 1995;131:176–81.
18. Lober CW. Chemexfoliation – indications and J Am Acad Dermatol. 1987;17:109–12.
19. Maldonado RR. Satured phe- nol as a local anesthetic for man- ual Dermatol Surg. 1997;23: 187–90.
20. Meski Chemabrasion for the treatment of perioral wrinkles: clinical analysis and epidermal Lang- erhans cells qualifi cátion. Surg Cos- met Dermatol. 2009;1: 74–9.
21. Monash The uses of dilluted trichloroacetic acid in dermatology. Urol Cutan Rev. 1945;49:934.
22. Monheit GD. The Jessner’s + TCA peel: a médium depth chemical J Dermatol Surg Oncol. 1989;15: 953–63.
23. Nelson BR, Fader DJ, Gillard M, Baker SR, Johnson TM. The role of dermabrasion and chemical peels in the treatment of patients with xero- derma pigmentosum. J Am Acad Der- 1995;32:472–8.
24. Perkins SW, Sklarew EC. Pre- vention of facial herpetic infections after chemical peel and dermabra- sion: new treatment strategies in the prophylaxis of patients undergoing procedures in the perioral área. Plast Reconstr 1996;98:427–33.
25. Resnik SS. Chemical peeling with trichloroacetic acid. J Dermatol Surg 1984;10:549–50.
26. Resnik SS, Lewis LA, Cohen B. Trichloroacetic acid peel- ing. Cutis. 1976;17:127–9.
27. Rivas S, Pandya Treatment of melasma with topical agents, peels and lasers: na evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2013;14:359–76.
28. Roenigk RK, Broadland Facial chemical peel with trichloro- acetic acid, Chapter 47. In: Roenigk RK, Roenigk HHJ, editors. Surgical dermatology. Philadel- phia: Mosby; 1993.
29. Rubin Manual of chemical peels – superficial and médium-depth. Philadelphia: Lippincot; 1995.
30. Sacchidanand S, Shetty AB, Leelavathy B. Efficacy of 15% trichlo- roacetic acid and 50% glycolic acid peel in the treatment of frictional mel- anosis: a comparative study. J Cutan Aesthet 2015;8:37–41.
31. Stagnone GJ, Orgel MG, Stag- none Cardiovascular effects of topi- cal 50% trichloroacetic acid and Bak- er’s phenol solution. J Dermatol Surg Oncol. 1987;13: 999–1002.
32. Ultrich M. Actinic Keratoses: non-invasive diagnosis for field cance- Br J Dermatol. 2007;156:13– 7.
33. Vasconcelos BN, Figueira GM, Fonseca JCM, Mendonça LM, Fonse- ca CR. A splitface comparative study between two phenolbased peelings (BakerGordon and Hetter formulas) in the treatment of facial Surg Cosmet Dermatol. 2013;5:40–4.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Trichloroacetic Acid Peel là gì? Cơ chế, Chăm sóc, Biến chứng

• Tìm hiểu về phương pháp phối hợp các loại Peel hóa chất nông