Phác đồ điều trị các loại sẹo trứng cá từ nhẹ đến nặng chuẩn y khoa

Bài viết Phác đồ điều trị sẹo trứng cá được dịch bởi Bác sĩ Phạm Tăng Tùng và Bác sĩ Văn Thị Như Ý từ Sách “SẸO TRỨNG CÁ – PHÂN LOẠI VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ” của các tác giả Antonella Tosti, Maria Pia De Padova, Gabriella Fabbrocini, Kenneth R Beer.

Giới thiệu về sẹo trứng cá

Sẹo có thể xuất hiện do bất kì loại mụn trứng cá nào (không liên quan đến bệnh mụn trứng cá dạng nang nốt) nhưng rất khác nhau về độ nặng và kéo dài cho đến khi được điều trị hiệu quả. Sẹo trứng cá với các mức độ khác nhau xuất hiện trên 95% bệnh nhân bị mụn trứng cá [1,2].

Sẹo trứng cá có thể đặc biệt tồi tệ và thậm chí có thể đưa đến ý tưởng tự sát cho bệnh nhân [3]. Do đó cần phải can thiệp điều trị để hạn chế sẹo, tránh tác động kéo dài của nó lên thể chất và cảm xúc của bệnh nhân. Điều trị triệt để mụn trứng cá có thể dự phòng biến chứng sẹo [3-5]. Một khi đã xuất hiện sẹo, cả bệnh nhân và bác sĩ sẽ phải cân nhắc để lựa chọn các phương án điều trị có sẵn để cải thiện bề mặt da.

Theo Fulton, điều trị sẹo trứng cá “có thể là một trong những thủ thuật điều trị thẩm mỹ khó nhất” [6]. Thật sự rất khó có thể đạt được sự chỉnh sửa hoàn toàn sự phá hủy mô gây ra bởi các tổn thương mụn viêm nặng, các tổn thương này có thể phá hủy thượng bì, lớp bì và cả lớp mỡ bên dưới. Nên đặt mục tiêu chính khi điều trị là cải thiện được càng nhiều càng tốt hơn là có thể đạt được sự chỉnh sửa hoàn toàn.

Tính phức tạp trong điều trị sẹo trứng cá

Mụn trứng cá là vấn đề thường gặp ở tất cả các dân tộc trên thế giới. Bệnh lý này thường xuất hiện ở bệnh nhân trẻ, trung niên ở mọi phân loại da, từ da trắng đến người da nâu hoặc đen (trong đó 95%-100% là nam 16-17 tuổi và 83%-85% là nữ từ 16-17 tuổi) [7].

Mụn trứng cá thường kéo dài cho đến tuổi trưởng thành và trong một nghiên cứu gần đây ở những người trên 25 tuổi cho thấy có ít nhất 3% nam và 12% nữ bị mụn trứng cá nhẹ [8]. Trong những năm gần đây, các tài liệu y văn cũng đã công nhận yếu tố chủng tộc và dân tộc cũng là những yếu tố cần được cân nhắc đến khi điều trị mụn trứng cá. Các bằng chứng y học hiện nay (rất là hạn chế) chỉ ra rằng có thể không có sự khác biệt căn bản trong dịch tễ học, sinh bệnh học (Ngoại trừ mụn trứng cá pomade ở người Mỹ gốc Phi) hay lựa chọn điều trị cơ bản giữa các phân loại da khác nhau. Tuy nhiên vì sự khác nhau trong tiếp cận y tế của các chủng tộc và dân tộc [10] nên kết quả từ những cuộc khảo sát như thế này cần được phân tích kĩ lưỡng.

Một số sự khác nhau chính liên quan đến biến chứng của sẹo rất rõ- đặc biệt là khi đánh giá nguy cơ tăng sắc tố và hình thành sẹo lồi ở những người có tone màu da tối [11,12]. Các nhà lâm sàng cần phải nhận thức được những sự khác biệt này vì có thể cần phải kết hợp thêm điều trị vào phác đồ điều trị chuẩn để có thể điều trị hiệu quả ở những người da tối màu. Trong bối cảnh tỉ lệ người da đen ở Mỹ ngày càng tăng (ví dụ: tỉ lệ người Mỹ da trắng, người không thuộc nhóm người Hispanic ước tính sẽ giảm dần từ 70% vào năm 2003 đến 50% năm 2060) [13], do đó những vấn đề kể trên sẽ sớm lan rộng và không còn là vấn đề của các bác sĩ da liễu chuyên sâu về da người da đen và sẽ trở thành vấn đề của tất cả các bác sĩ da liễu và các bác sĩ gia đình.

Đối với hầu hết bệnh nhân, mụn trứng cá vẫn là mỗi phiền toái với những đợt bùng phát nhân mụn ẩn, mụn mủ và nốt mụn. Với những người kém may mắn hơn thì quá trình đáp ứng viêm nặng với vi khuẩn P. acnes có thể gây sẹo xấu vĩnh viễn. Sẹo trứng cá được ghi nhận với tỉ lệ 14% ở nữ và 11% ở nam [14].

Lịch sử

Vào năm 1905, các phương pháp phẫu thuật đã được sử dụng để cải thiện tình trạng sẹo do mụn trứng cá [15]. Công việc của bác sĩ da liễu Kromayer ở đầu thập kỉ 20 [16,17] là mang lại sự cải tiến trong phương pháp mài da, đây là phương pháp điều trị chính trong tái tạo bề mặt da [18]. Trong 3 thập kỉ gần đây phương pháp mài da đã có nhiều cải tiến dụng cụ, kỹ thuật và gây tê với sự xuất hiện của đầu mài bàn chải dây thép, đầu mài kim cương, và bánh răng cưa cũng đã được sử dụng [19,20].

Năm 1941, Eller và Wolff [21] lần đầu tiên thực hiện peel phenol. Các thiết bị máy móc được sử dụng để tái tạo bề mặt thượng bì và làm săn chắc colla- gen lớp bì gồm laser CO2 tái tạo bề mặt [22,23] và laser Er: YAG [24] hoặc phối hợp cả 2 loại laser này [25]. Có thể tiến hành cắt bỏ sẹo hoặc nâng sẹo lên bằng phương pháp cắt sẹo, cắt sẹo bằng dụng cụ bấm, bấm nâng sẹo, ghép da, ghép da bằng dụng cụ bấm và cắt đáy sẹo [26,27].

Ngoài các kĩ thuật xâm lấn thì còn rất nhiều phương pháp điều trị sẹo trứng cá khác như tiêm collagen [28], silicone [29] hoặc mỡ, căng da mặt [30], và lăn kim [31,32].

Các chất làm đầy vĩnh viễn mới hơn như methylmethacrylate cũng tỏ ra có hiệu quả trong điều trị sẹo trứng cá. Các chất kích thích collagen như Poly-L-lactic acid cũng đã được sử dụng có giới hạn trong điều trị sẹo trứng cá [33].

Các tác giả khác nhau cũng đã cố gắng hỗ trợ điều trị sẹo trứng cá bằng cách đề xuất các giản đồ điều trị theo từng hình thái của sẹo [34,35], trong khi đó các tác giả khác lại sử dụng các liệu pháp liên tiếp để điều trị các loại sẹo này.

Một số bài viết tổng quan về những phương pháp điều trị sẹo này đã được công bố [36-40]. Tuy nhiên, tùy theo các y văn, thì kết quả điều trị của các kĩ thuật xâm lấn đơn lẻ rất là khác nhau, hiệu quả thu được đạt từ 25 đến 81,4% [41].

Cấu trúc, chức năng và sinh bệnh học của sẹo

Yếu tố đầu tiên liên quan đến sự hình thành sẹo trứng cá là mụn trứng cá. Mụn trứng cá thông thường có thể bắt đầu hình thành với các nhân mụn không viêm ở các đơn vị nang lông tuyến bã. Ở phần dưới của thành nang lông, các tế bào sừng trở nên dính hơn, gây nén chặt các tế bào sừng và làm giãn nang lông tuyến bã [42].

Hơn nữa, ở da nhiều nhân mụn, vi khuẩn Propionibacterium acnes sẽ phát triển và khởi phát giai đoạn viêm của mụn trứng cá.

Trong những trường hợp không có biến chứng, các nhân mụn có thể tự bung miệng để đào thải bã nhờn và các mảnh keratin và có thể tiếp tục phát triển thành các tổn thương mụn viêm như sẩn, mụn mủ, nang hoặc nốt, những tổn thương này có nguy cơ hình thành sẹo cao hơn (hình 16.1). Áp xe quanh nang lông xuất hiện do vỡ nang lông ở vùng dưới phễu (yếu). Nếu áp xe nhanh chóng tạo vỏ và tiến đến lớp sừng, sau đó áp xe sẽ bung ra trong khoảng từ 7-10 ngày mà không để lại biến chứng [43,44].

Sẹo sẽ xuất hiện khi quá trình trên diễn ra không hoàn tất hoặc bị trì hoãn. Thất bại trong việc tạo vỏ áp xe sẽ làm quá trình viêm tiến triển nặng và gây vỡ. Khi nang lông bị vỡ, lông, lipid, keratin, acid béo tự do và vi khuẩn P. acnes từ bên trong thoát ra sẽ hoạt hóa cả con đường bổ thể cổ điển và các con đường bổ thể khác, làm khuếch đại quá trình viêm [45] ở lớp bì và gây kích ứng trong môi trường mới [46].

Do đó, có thể xuất hiện một nhóm các nhân mụn mở hoặc các đường dò nối với nhau bằng các đường hầm sừng hóa [46]. Quá trình viêm kéo dài của đơn vị nang lông cũng sẽ gây tăng sản thượng bì với biểu hiện lâm sàng là sẹo ice pick [47].

Các loại sẹo khác xuất hiện tùy theo mức độ và độ sâu của quá trình viêm hoặc sự hình thành áp xe quanh nang lông, các quá trình này có thể mở rộng theo hướng ra xa bề mặt da. Nếu quá trình viêm ở lớp bì nặng và không được điều trị, làm xuất hiện vảy tiết nặng kèm hoại tử nang lông, hậu quả là gây sẹo nặng ở lớp bì. Sự ảnh hưởng đến các cấu trúc lân cận thể hiện qua quá trình viêm dọc theo tuyến mồ hôi và sự phá hủy của lớp mỡ dưới da. Khi xuất hiện viêm sâu và quá trình bài xuất áp xe qua da không hoàn tất thì sẽ hình thành tổn thương mụn dạng nang và nốt [47].

Quá trình nhiễm trùng và viêm sâu liên tục của các đơn vị nang lông tuyến bã thường sẽ đưa đến hoặc sẹo lõm (hình 16.2) hoặc sẹo tăng sản (sẹo lồi và sẹo phì đại) [48] (hình 16.3 và 16.4). Khi sẹo trưởng thành, cùng với sự co rút biểu mô cơ gây ra bởi quá trình lành vết thương sẽ gây lõm bề mặt và hình thành sẹo teo hay các hố lõm. Ít phổ biến hơn, sẹo trứng cá có thể tăng sản dày lên hình thành sẹo phì đại hoặc sẹo lồi.

Một số người có những đặc tính riêng biệt khiến họ dễ bị mắc loại sẹo này hơn so với những người khác. Những đặc tính này gồm lịch sử gia đình, đang trong độ tuổi từ 10 đến 30 tuổi, độ nặng và vị trí của quá trình viêm.

Sự hình thành sẹo lồi cũng thường xuất hiện ở người Mỹ gốc Phi, người Hispanic và người châu Á hơn so với người da trắng. Sẹo lồi là sự phát triển quá mức của mô sẹo và xuất hiện ở người da màu nhiều gấp 5 đến 16 lần so với người da trắng [2].

Nếu mụn trứng cá chỉ giới hạn ở thượng bì hoặc lớp bì nông thì vấn đề đáng lo ngại có thể chỉ là sự thay đổi sắc tố. Thông thường chúng ta thường thấy trong giai đoạn chưa trưởng thành là các dát đỏ đa, đặc biệt là trong năm đầu tiên khởi phát.

Sự khôi phục trở về bình thường của những tổn thương này thường kéo dài hơn so với các tổn thương da khác. Các dát viêm mạn tính có thể đưa đến tăng sắc tố hoặc giảm sắc tố vĩnh viễn (đặc biệt ở những người có phân loại da theo Fitzpatrick từ IV đến
VI) [2].

Điều trị sẹo trứng cá

Trong lịch sử, các can thiệp điều trị sẹo trứng cá bị giới hạn do hiệu quả điều trị tương đối thấp [49].

Trong những thập niên gần đây, điều kiện cần thiết để có thể cải thiện hiệu quả sẹo trứng cá là phải nắm rõ hơn về sinh bệnh học và các hóa chất trung gian của quá trình viêm ở những người bị ảnh hưởng [49].

Sự ra đời của các kĩ thuật mới và sự cải tiến của những kĩ thuật cũ đã giúp cải thiện hiệu quả, giảm nguy cơ biến chứng và giúp rút ngắn thời gian phục hồi. Nên vừa đánh giá toàn diện bề mặt da đồng thời với việc đánh giá hình thái của mỗi sẹo từ đó điều chỉnh phương pháp điều trị theo những đánh giá này. Trong y văn, các tác giả đã sử dụng cách phân loại sẹo riêng của mình. Có rất nhiều phương pháp để phân loại các dạng chính của sẹo trứng cá và liên hệ mỗi loại sẹo với phương pháp điều trị riêng biệt [50,51].

Để xây dựng phác đồ điều trị sẹo trứng cá chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại định tính của Goodman và Baron (bảng 16.1-16.3) mà theo chúng tôi thì hệ thống phân loại này được sử dụng làm mẫu để mô tả những kĩ thuật phù hợp nhất nhằm cải thiện gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân.

HÌNH 16.1 sẹo trứng cá độ I. Bệnh nhân này có mụn trứng cá đang được kiểm soát bằng cách điều trị các tổn thương hồng ban.
HÌNH 16.1 sẹo trứng cá độ I. Bệnh nhân này có mụn trứng cá đang được kiểm soát bằng cách điều trị các tổn thương hồng ban.
HÌNH 16.2 bệnh nhân bị đồng thời cả tổn thương viêm và sẹo lõm.
HÌNH 16.2 bệnh nhân bị đồng thời cả tổn thương viêm và sẹo lõm.
HÌNH 16.3 sẹo trứng cá độ II.
HÌNH 16.3 sẹo trứng cá độ II.
HÌNH 16.4 sẹo trứng cá độ III.
HÌNH 16.4 sẹo trứng cá độ III.

BẢNG 16.1: Phân loại sẹo trứng cá

Mức độĐặc điểm
I. Sẹo dátCác dát đỏ da, tăng hoặc giảm sắc tố có thể được nhìn thấy bởi bệnh nhân hoặc người nhìn ở bất kì khoảng cách nào
II. Nhẹ Sẹo lõm hoặc lồi nhẹ mà không thể nhìn thấy rõ ở khoảng cách trên 50 cm và có thể bị che hoàn toàn bằng makeup hoặc bằng bóng bình thường của râu đã cạo ở nam hoặc lông cơ thể nếu nằm ở vùng ngoài mặt.
III. VừaSẹo lõm hoặc lồi vừa mà có thể nhìn thấy rõ ở khoảng cách trên 50 cm và không thể bị che hoàn toàn bằng makeup hoặc bằng bóng bình thường của râu đã cạo ở nam hoặc lông cơ thể nếu nằm ở vùng ngoài mặt, nhưng có thể làm phẳng bằng cách dùng tay kéo căng da (nếu là sẹo lõm)
IV. NặngSẹo lõm hoặc lồi nặng mà có thể nhìn thấy rõ ở khoảng cách trên 50 cm và không thể bị che hoàn toàn bằng makeup hoặc bằng bóng bình thường của râu đã cạo ở nam hoặc lông cơ thể nếu nằm ở vùng ngoài mặt và không thể làm phẳng bằng cách dùng tay kéo căng da (nếu là sẹo lõm)

 

BẢNG 16.2: Phân loại sẹo trứng cá toàn cầu: phân độ sẹo theo loại sẹo

Mức độSẹo ví dụ
I. Sẹo dátDát đỏ da, tăng hoặc giảm sắc tố
II. NhẹSẹo rolling nhẹ, sẹo dạng sẩn mềm nhỏ
III. VừaSẹo rolling nghiêm trọng hơn, sẹo boxcar nông, sẹo phì đại hoặc sẹo dạng sẩn nhẹ đến trung bình
IV. NặngSẹo boxcar sâu, ice pick, sẹo dạng cầu và hầm, dấu teo da, sẹo lồi và sẹo phì đại loạn dưỡng nặng.

 

BẢNG 16.3: Phân Loại Sẹo Trứng Cá Toàn Cầu và lựa chọn điều trị

Mức độLựa chọn điều trị
I. Sẹo dátChăm sóc da tại nhà, peel nhẹ, vi mài da, laser sắc tố hoặc mạch máu
II. NhẹLaserkhông xâm lấn, truyền máu, lăn kim, vi mài da, filler da
III. VừaLaser xâm lấn, mài da, lăn kim, laser vi điểm, filler da nếu sẹo khu trú, cắt đấy sẹo và truyền máu. Nếu sẹo phì đại thì tiêm corticosteroids hoặc fluorouracil và/ hoặc laser mạch máu
IV. NặngCác kĩ thuật sử dụng dụng cụ bấm (nâng sẹo, cắt ghép sẹo), dùng trichloroacetic acid tại mỗi sẹo (kĩ thuật CROSS) kèm hoặc không kèm laser tái tạo bề mặt (kể cả laser vi điểm); ghép mỡ; có thể cắt nếp da nhăn nếu sẹo lõm quá rộng. Nếu sẹo phì đại thì tiêm corticosteroids hoặc fluorouracil và/hoặc laser mạch máu

 

Sẹo trứng cá dạng dát (sẹo trứng cá độ I)

Sẹo trứng cá độ I là các dát thay đổi sắc tố chứ không phải là sự thay đổi đường cong trên bề mặt. Sẹo có thể thấy ở mọi khoảng cách và có thể đỏ, trắng hoặc có sắc nâu đến đen.

Dát đỏ da

Đặc điểm lâm sàng

Nếu sẹo nằm nông trên da thì chỉ liên quan đến lớp thượng bì và lớp bì nông. Sẹo có thể ở dạng dát màu đỏ nếu viêm và mới xuất hiện (dưới 1 năm) hoặc có sự thay đổi sắc tố [44] (hình 16.5)

HÌNH 16.5 sẹo trứng cá độ IV
HÌNH 16.5 sẹo trứng cá độ IV

Dát đỏ da thường sẽ tự cải thiện trong những tháng tiếp theo. Liệu pháp laser mạch máu có thể hiệu quả trong điều trị các dát đỏ da vì những thay đổi màu đỏ là mục tiêu tốt của loại laser này. Trên lý thuyết, laser có thể sử dụng để giúp trưởng thành các sẹo này nhanh hơn và ngăn quá trình hình thành sẹo của những tổn thương mụn viêm đang lành [52].

Những bệnh nhân bị mụn trứng cá excoriee (mụn trứng cá do tâm lý, bệnh nhân nặn, bóc mụn trong khi không hề có tổn thương mụn viêm) với các dát đỏ da có thể được điều trị thành công bằng liệu pháp tâm lí kết hợp với điều trị laser (ví dụ: neodymium-doped: YAG [Nd: YAG], laser diode và IPL) [66].

Dát tăng sắc tố

Đặc điểm lâm sàng

Dát tăng sắc tố có thể có tỉ lệ cao hơn ở những bệnh nhân có da màu dầu oliu và hầu hết biểu hiện ở dạng đáp ứng sau viêm và sẽ nhạt đi sau 3-18 tháng [53].

Điều trị sẹo trứng cá dạng dát

Với những dát sẹo này cần phải chống nắng nghiêm ngặt để tránh làm nặng lên tình trạng tăng sắc tố, những biện pháp điều trị khác thường không cần thiết. Nếu bệnh nhân muốn được điều trị có thể sử dụng các loại kem bôi được sử dụng cho các chỉ định khác như retinol (vitamin A), tretinoin (retinoic acid) hoặc hydroxyl acid phối hợp với corticosteroids bôi, hydroquinone, huyết thanh chứa các yếu tố tăng trưởng thượng bì tổng hợp, kojic acid, và azelaic acid có thể mang lại hiệu quả cho bệnh nhân [53-55].

Một phương pháp thay thế hoặc phối hợp đó là peel bằng glycolic và retinoic acid và dung dịch Jessner cũng có thể được sử dụng để điều trị hiệu quả [56,57], mặc dù hiệu quả của phương pháp điều trị này đối với các dát sẹo sau viêm chưa được chứng minh.

Mặc dù tồn tại nguy cơ gây tăng sắc tố sau viêm (PIH) khi sử dụng các thiết bị laser và ánh sáng như Nd: YAG, Q-switching hoặc IPL, nhưng những thiết bị này thường có hiệu quả đối với các trường hợp tăng sắc tố kháng trị [58].

Dát tăng sắc tố ở người da màu

Đặc điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của PIH là các dát tăng sắc tố ở những vùng bị viêm [2]. Những tổn thương này có thể lan rộng hoặc khu trú và có thể có hoặc không có vết trợt thứ cấp. Những thay đổi sắc tố da có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm- tồn tại lâu hơn cả những tổn thương mụn trước đó. Đối với nhiều bệnh nhân, vấn đề PIH đôi khi ảnh hưởng đến tâm lý còn nghiêm trọng hơn cả mụn và sẹo mụn [2].

Điều trị

Ở những bệnh nhân da tối màu, điều trị các tổn thương mụn viêm triệt để, sớm kết hợp với tầm soát nguy cơ kích ứng trên da bệnh nhân có thể giúp các bác sĩ hạn chế được PIH. Có thể đạt được sự cân bằng này ở bệnh nhân da màu nhờ kê đơn và sử dụng khôn ngoan các sản phẩm hiện đang có. Ngoài ra, sử dụng các chiến lược dự phòng (ví dụ: chống nắng), các chất làm trắng (vd: hydroqinone) và các liệu pháp phối hợp (vd: peel hóa chất hoặc vi mài da) có thể mang lại hiệu quả điều trị [59]. Chúng tôi đề xuất một phát đồ đơn giản như hình 16.6 [60].

HÌNH 16.6 Phác đồ điều trị mụn trứng cá và tăng sắc tố sau viêm. BPO, benzoyl peroxide; HQ, hydroquinone (được sự cho phép của Callender VD. Cutis. 2005;76 (2 Suppl):19-23.
HÌNH 16.6 Phác đồ điều trị mụn trứng cá và tăng sắc tố sau viêm. BPO, benzoyl peroxide; HQ, hydroquinone (được sự cho phép của Callender VD. Cutis. 2005;76 (2 Suppl):19-23.

Dát giảm sắc tố

Đặc điểm lâm sàng

Những dát trắng xuất hiện sau khi bị mụn trứng cá có thể là sẹo thực sự hoặc là đốm giảm sắc tố sau viêm.

Điều trị

Những tổn thương dạng này rất khó điều trị và thường không mang lại hiệu quả rõ ràng. Trong các tài liệu y văn có mô tả một trường hợp bệnh nhân nữ da trắng 11 tuổi có sẹo giảm sắc tố ở cẳng tay được điều trị thành công với thủ thuật mài da thủ công [61]. Có những báo cáo về những cố gắng điều trị mang lại sự cải thiện cho các tổn thương này với thủ thuật mài da sử dụng súng tattoo kèm hoặc không kèm mực xăm [62].

Dát giảm sắc tố hay còn được gọi là sẹo quanh nang lông rất khó điều trị. Quá trình viêm quanh nang lông trong mụn trứng cá có thể tạo thành các sẹo dạng dát giảm sắc tố do phá hủy các thành phần lớp bì quanh nang lông và những tổn thương này phần lớn không được điều trị tại thời điểm đó [63].

Vi ghép da cũng đã được sử dụng để điều trị bạch biến, đây có thể là phương pháp hứa hẹn trong điều trị sẹo sau mụn trứng cá. Phương pháp thường dùng cần 24h nuôi cấy để tách các tế bào thượng bì, tuy nhiên bộ kit trypsin giúp tách thượng bì – bì tự động có thể giúp kĩ thuật vi ghép da được tiến hành dễ dàng hơn và cho phép tách các tế bào thượng bì tự thân nhanh chóng, không cần phải nuôi cấy (Re-Cell, Clinical Cell Culture Americas, Corl Springs, FL, USA). Hiện tại đây là phương pháp hiệu quả nhất [65].

Sẹo lõm nhẹ (sẹo trứng cá độ 2)

Đặc điểm lâm sàng

Thuộc thang điểm sẹo này gồm những sẹo không thể nhìn thấy rõ ở khoảng cách trên 50 cm và có thể được che đậy hoàn toàn bằng make up hoặc bằng bóng lông râu đã cạo ở nam hoặc lông nếu ở vùng ngoài mặt (hình 16.7).

Đây là những sẹo lõm nông hoặc sẹo rolling nhẹ. Sẹo rolling nhẹ thường rộng hơn 4-5 mm và được neo bởi các cột xơ bất thường từ bề mặt đến lớp dưới da. Tác động đến thành phần dưới da là một lựa chọn cần thiết để điều trị thành công [33].

HÌNH 16.7 Đặc điểm (a) lâm sàng và (b) mô học của tổn thương trứng cá viêm. Quá trình viêm pha I (6-24h), có sự gia tăng số lượng tế bào bạch cầu trung tính đi vào nang lông (viêm nang lông mủ) và bạch cầu limpho ở quanh các đơn vị nang lông tuyến bã (viêm quanh lỗ chân lông). (c) sẹo trứng cá độ 3.
HÌNH 16.7 Đặc điểm (a) lâm sàng và (b) mô học của tổn thương trứng cá viêm. Quá trình viêm pha I (6-24h), có sự gia tăng số lượng tế bào bạch cầu trung tính đi vào nang lông (viêm nang lông mủ) và bạch cầu limpho ở quanh các đơn vị nang lông tuyến bã (viêm quanh lỗ chân lông). (c) sẹo trứng cá độ 3.

Điều trị ở bệnh nhân bị sẹo rải rác

Làm đầy mô

Nếu chỉ có nhóm vài sẹo thì có thể lựa chọn các phương pháp điều trị tương đối đơn giản. Thập kỉ vừa qua đã chứng kiến sự ra đời của nhiều chất làm đầy mô có đặc tính sinh học không tự thân hoặc không có đặc tính sinh học được sử dụng để chỉnh sửa sẹo lõm. Do đạt được tính an toàn và mang lại hiệu quả điều trị lâu dài hoặc vĩnh viễn nên việc sử dụng các chất làm đầy mô đã trở thành lĩnh vực đang rất được quan tâm [66].

Các chất có hiệu quả tác dụng chỉnh sửa ngắn gồm filler tiêm như collagen bò trộn với hạt methylmethacrylate, polylactic acid và hyaluronic hoặc agarose acid. Thông thường cần 2 đến 3 lần điều trị để đạt được kết quả chỉnh sửa tốt nhất, do đó có thể cần từ 6 tháng đến 1 hoặc 2 năm mới đạt được hiệu quả chỉnh sửa sẹo.

Các dạng silicon của polyacrylamides và polytetrafluoroethylene là những chất được sử dụng để mang lại hiệu quả chỉnh sửa lâu dài hơn [33]. Những chất này không hiệu quả khi dùng để cải thiện sẹo mức độ nhẹ do các phản ứng miễn dịch tại chỗ.

Tuy nhiên, tất cả những chất làm đầy da điều có thể gây ra các phản ứng trung gian miễn dịch hoặc đơn giản là không được bơm vào đúng vị trí [33].

Goodman [67] mô tả phương pháp làm đầy mô bằng máu toàn phần của bệnh nhân. Máu toàn phần đã được nghiên cứu là có khả năng mang đến chromophore ngoại sinh để trở thành mục tiêu của laser đơn sắc hoặc ánh sáng đa sắc.

Máu toàn phần được tiêm ngay vào da sau khi lấy bằng xi lanh 1 ml, đầu kim 30 G để làm trương phồng sẹo tạo thành một bóng bầm máu. Phương pháp điều trị này có thể lặp lại hàng tháng cho đến khi đạt được sự cải thiện như mong muốn. Sử dụng năng lượng cao có thể gây phản tác dụng vì sự lắng đọng collagen được tạo ra nhiều hơn bởi các tổn thương nhiệt mức độ thấp hơn.

Điều trị ở bệnh nhân bị nhiều sẹo

Vi mài da (microdermabrasion)

Mài da (dermabrasion) là kĩ thuật tái tạo bề mặt đầu tiên được sử dụng để điều trị sẹo. Trong 3 thập kỉ gần đây chúng ta đã thấy được sự phát triển trong các kĩ thuật, thiết bị và gây mê và sự phát triển rầm rộ của phương pháp mài da thủ công.

Các thiết bị cầm tay mới với tốc độ quay 20.000-30.000 đã giúp kiểm soát độ sâu của tổn thương và khả năng lặp lại điều trị. Mài da được thực hiện trên da mặt đã được làm căng hoặc đông cứng để loại bỏ mô đến lớp bì nhú hoặc nếu trong trường hợp sẹo nặng thì có thể loại bỏ đến lớp bì lưới trên [68].

Phương pháp vi mài da sử dụng các tinh thể oxit nhôm đã được chú ý đến nhiều trong điều trị sẹo trứng cá [68]. Các tinh thể oxit nhôm nhỏ được bắn vào da từ một ống chứa hệ thống nén và hút; từ đó có thể gây ra nhiều vết rách nhỏ và các tinh thể sẽ được hút ngược trở lại từ da để bỏ đi. Có thể cần phải điều trị nhiều lần.

Trước khi bắt đầu bất kì thủ thuật tái tạo bề mặt nào, điều quan trọng nhất là phải bàn luận với bệnh nhân về hiệu quả điều trị có thể đạt được bao gồm quá trình lành tự nhiên, chăm sóc sau thủ thuật, và các biến chứng có thể xảy ra. Cần phải hỏi tiền sử bệnh nhân về các bệnh nhiễm trùng, tái phát herpes trước đó, sẹo lồi, cơ địa chảy máu và quá trình điều trị isotretinoin trước đó [68].

Mặc dù mài da là thủ thuật có nhiều nguy cơ để lại sẹo, mất sắc tố và hiệu quả điều trị trên lâm sàng rất khác nhau nhưng đây vẫn là phương pháp cần thiết vì nó là lựa chọn rẻ tiền hơn so với liệu pháp laser, do đó đây vẫn là phương pháp được các bác sĩ lâm sàng sử dụng trong điều trị sẹo trứng cá.

Lăn kim

Lăn kim là một phương pháp điều trị sẹo trứng cá hiệu quả vì phương pháp này tạo ra nhiều lỗ tổn thương trên da bằng các kim nhỏ nhằm kích thích sự tăng trưởng collagen. Từ năm 1995, Orentreich và Orentreich [6] đã sử dụng kĩ thuật này để kích thích tăng sinh collagen dưới da. Desmond Fernandes [31], đã sử dụng phương pháp lăn kim (một cách độc lập) để điều trị môi trên bằng cách đâm kim 15 G vào da và sau đó tạo đường hầm bên dưới các nếp nhăn theo nhiều hướng khác nhau.

Sẹo được điều trị bằng súng tattoo để mài. Mặc dù kỹ thuật này có thể được sử dụng ở nhiều vùng, tuy nhiên phương pháp này chậm và các lỗ trên thượng bì quá gần và quá nông. Tất cả những kỹ thuật này đều có tác dụng bởi vì các vi kim giúp bẻ gãy các sợi collagen cũ đang co kéo sẹo hoặc nếp nhăn ở lớp nông của da. Thủ thuật này được cho là giúp loại bỏ các collagen bị tổn thương và tạo ra nhiều collagen ngay dưới thượng bì.

Một thiết bị lăn kim mới gắn nhiều kim 30 G (Dermaroller) hiện đã có sẵn trên thị trường. Cây lăn kim này cho phép lăn theo chiều dọc, ngang, và chéo phải, chéo trái trên vùng da có sẹo. Những cây kim này sẽ đâm qua thượng bì từ 1.5-2 mm để đến lớp bì. Lớp thượng bì chỉ bị đâm từng điểm nên lành rất nhanh.

Sau khi điều trị, da chảy máu trong thời gian ngắn. Khi máu ngừng chảy, dịch tiết rỉ ra có thể được lau sạch bằng nước muối vô khuẩn. Sau mỗi lần điều trị, da mặt của bệnh nhân sẽ trở nên đỏ và sưng, sau đó biến mất trong vòng 2-3 ngày. Thủ thuật này thường ít khi có tác dụng phụ và có thể thực hiện ở vùng da mặt hoặc các vùng da khác trên cơ thể [32, 69].

Kỹ thuật này có thể lặp lại mỗi tháng và khi thực hiện thì cần lăn dermaroller liên tục cho đến khi thấy các điểm chảy máu.

Cơ chế của liệu pháp tăng sinh collagen (CIT) này dựa trên một thực tế khoa học là các tế bào da liên lạc với nhau qua các tín hiệu điện. Khi da được lăn kim, các tế bào phản ứng lại sự xâm nhập bằng cách thay đổi hiệu điện thế bên trong tế bào. Sự thay đổi điện thế này sẽ kích thích các tế bào da tiết ra các chất trung gian hóa học, protein và các yếu tố tăng trưởng. Sau đó, các tế bào da như nguyên bào sợi sẽ tăng sinh và di trú đến vị trí tổn thương và tạo ra các sợi collagen [69].

CIT là một kỹ thuật đơn giản và có thể có hiệu quả cải thiện ngay lập tức đối với sẹo rolling. Theo như y văn, để có thể đạt hiệu quả hoàn toàn thì cần thực hiện CIT trong thời gian 9-12 tháng điều trị vì quá trình lắng đọng collagen mới diễn ra rất chậm. So với các phương pháp xâm lấn khác, phương pháp CIT này có nhiều ưu điểm. Ưu điểm quan trọng nhất đó là lớp thượng bì vẫn còn nguyên vẹn vì nó không bị tổn thương, có thể loại bỏ được hầu hết các nguy cơ và tác dụng phụ như của các phương pháp peel hóa chất, laser tái tạo bề mặt hoặc mài da.

Phương pháp điều trị này có tính tương hỗ với các phương pháp điều trị khác như laser không xâm lấn, cấy máu và laser mạch máu. Good- man và Barron [49] đã đề xuất luôn phối hợp lăn kim với các thủ thuật khác (như cấy máu, laser mạch máu và cắt đáy sẹo đối với sẹo lớn), 2 phương đều có thể được thực hiện đồng thời và cách nhau 1 tháng và lặp lại mỗi tháng để đạt được khoảng 3 lần điều trị (laser diode 1450 nm không xâm lấn).

Laser không xâm lấn

Laser tái tạo bề mặt đã trở thành phương pháp điều trị sẹo trứng cá phổ biến, tuy nhiên phương pháp này không phải luôn mang lại hiệu quả đối với tất cả các loại sẹo trứng cá. Sự tái tạo da không xâm lấn đã được chấp thuận trong điều trị sẹo lõm và phương pháp này có vai trò đặc biệt đối với sẹo rolling và sẹo boxcar nông. Đối với sẹo ice pick và sẹo boxcar sâu thì laser xâm lấn sẽ là lựa chọn tối ưu hơn [72].

Mặc dù mang lại hiệu quả điều trị, nhưng hầu hết các nhà nghiên cứu kết luận rằng hiệu quả của laser không xâm lấn không bằng được la- ser xâm lấn vì phương pháp xâm lấn đòi hỏi phải có quá trình tạo thượng bì diễn ra sau đó. Do đó bệnh nhân cần phải cân nhắc lựa chọn giữa hiệu quả điều trị ít hơn hay thời gian hồi phục lâu hơn vì thời gian hồi phục lâu là hết sức cần thiết để thúc đẩy quá trình lành thương phù hợp.

Phần lớn laser sử dụng cho mục đích này là các laser hồng ngoại sóng trung bình như laser diode, laser Er: YAG, Nd: YAG xung ngắn, xung thay đổi, và chế độ kép, và laser ly giải quang nhiệt vi điểm [73,74].

Trái ngược với laser CO2 tái tạo bề mặt, thì các loại laser này làm giảm tối thiểu tổn thương thượng bì bằng cách làm lạnh thượng bì trong khi nhắm đến sự bốc hơi của nước trong lớp bì để gây ra các tổn thương nhiệt lan tỏa bằng cách đốt nóng ở nhiệt độ trên 500C. Nhờ đó có thể tránh được khoảng thời gian phục hồi thượng bì. Ngoài ra, các thiết kế mới của các loại laser này có thể làm giảm tổn thương thượng bì tốt hơn nữa bằng hệ thống phun lạnh (cryogen spray) để làm lạnh da (CoolTouch, Laser Aesthetics) và duy trì nhiệt độ thượng bì từ 42-480C [75,76].

Có thể lặp lại điều trị nếu thấy lợi ích thu được cao hơn so với nguy cơ của thủ thuật, tuy nhiên mức độ kéo dài của kết quả điều trị vẫn chưa được biết rõ.

Có rất nhiều suy đoán xung quanh cơ chế tái tạo da không xâm lấn, mặc dù hiệu quả của phương pháp này đã được chứng minh trên lâm sàng và trên mô học khi điều trị các nếp nhăn [77]. Gần đây khái niệm tổn thương thượng bì cận lâm sàng bắt đầu nổi lên dành cho các loại laser tái tạo bề mặt không xâm lấn [78]. Những tổn thương mạch máu ở lớp bì nông và sự bài tiết cytokine cùng với tiềm năng thúc đẩy tái tạo da có thể lý giải cho hiệu quả đạt được.

Có thể phối hợp kĩ thuật cắt đáy sẹo hoặc lăn kim với laser không xâm lấn đối với những bệnh nhân có sẹo trứng cá mức độ nhẹ và trung bình.

Sẹo lõm trung bình (độ 3)

Đặc điểm lâm sàng

Ở mức độ này sẹo có thể thấy ở khoảng cách từ hoặc trên 50 cm và khó có thể được che đậy bằng make up hoặc bằng bóng lông râu đã cạo ở nam hoặc lông nếu ở vùng ngoài mặt, tuy nhiên sẹo vẫn có thể làm phẳng bằng cách dùng tay kéo căng da (Bảng 16.1; hình 16.8)

Thuộc phân loại sẹo này gồm sẹo rolling sâu và sẹo boxcar nông.

Sẹo boxcar nông (0.1-0.5 mm) là những sẹo lõm hình tròn hoặc ovan với bờ sắc nhọn, thẳng đứng tương tự như sẹo do thủy đậu vậy. Trên lâm sàng những sẹo này thường có bề mặt rộng hơn so với sẹo ice pick và không có nhọn dần thành 1 điểm ở đáy.

HÌNH 16.8 (a) pha II (48h). Áp xe được gây ra do vỡ phần dưới phễu nang lông đang bị yếu (viêm mủ quanh lỗ chân lông). (b) đặc điểm lâm sàng của sẹo lõm.
HÌNH 16.8 (a) pha II (48h). Áp xe được gây ra do vỡ phần dưới phễu nang lông đang bị yếu (viêm mủ quanh lỗ chân lông). (b) đặc điểm lâm sàng của sẹo lõm.

Điều trị ở những bệnh nhân có ít sẹo

Nếu bệnh nhân chỉ có một vài vết sẹo thì lựa chọn thích hợp có thể là các chất làm đầy tự thân hoặc ngoại sinh tạm thời hoặc vĩnh viễn. Sự phối hợp các kỹ thuật như cắt đáy sẹo, cấy máu, laser không xâm lấn hoặc laser mạch máu, và lăn kim có thể được sử dụng đối với các loại sẹo nghiêm trọng hơn.

Cắt đáy sẹo

Kỹ thuật cắt đáy sẹo được sử dụng để giải phóng các bó sợi xơ gây lõm trong sẹo rolling sâu và sẹo boxcar nông.

Đối với thủ thuật này, thì toàn bộ những vùng được điều trị cần được đánh dấu và gây tê dưới da. Sau đó sử dụng một cây kim dưới da (18-26 G, tùy thuộc vào kích thước và độ sâu của sẹo) để cắt dải xơ bên dưới bề mặt sẹo. Có thể đạt được kết quả rất tốt bằng cách sử dụng kim Nokor Admix 18G, 11/2-inch (Becton Dickinson và Co, Franklin Lakes, NJ, USA). Đầu típ tam giác 3 góc nhọn của kim Nokor (tương tự dao số 11) cho phép tách triệt để các dải xơ. Kỹ thuật thực hiện bao gồm tạo một đường hầm song song với bề mặt da, sau đó chuyển động kim tới lui để cắt dải xơ nhằm giải phóng thượng bì khỏi lớp bì trên [26].

Thủ thuật này sẽ tạo ra một bể máu bên dưới sẹo, giúp cho đáy sẹo ngay lập tức được nâng lên gần ngang với lớp bề mặt. Sự tích tụ máu bên dưới sẹo và quá trình tổ chức diễn ra sau đó được cho là sẽ giúp hình thành mô liên kết. Hầu hết các sẹo lõm trứng cá có sự cải thiện tốt sau 1 đến 3 lần điều trị. Kỹ thuật này có thể được sử dụng phối hợp với các kĩ thuật tái tạo bề mặt để mang lại hiệu quả chỉnh sửa lâu dài.

Phương pháp cắt đáy sẹo đã từng được tiến hành như là phương pháp bổ trợ cho thủ thuật cấy bọt fibrin hoặc collagen, thủ thuật ghép da, và tiêm mỡ vi điểm (microlipoinjection) [79].

Những nguy cơ biến chứng của cắt đáy sẹo gồm chảy máu (thường ít xảy ra nếu được gây tê và băng ép thích hợp) và sự tăng sản sợi quá mất đưa đến tạo thành các nốt. Biến chứng này hiếm khi xảy ra và có thể điều trị bằng tiêm steroid liều thấp, tuy nhiên nó thường biến mất trong 2-3 tháng mà không cần phải điều trị. Những vệt bấm tím do thủ thuật sẽ nhạt dần trong 1-2 tuần.

Vì đây là kĩ thuật đơn giản nhưng có thể mang lại hiệu quả điều trị lâu dài trong điều trị sẹo nên nó xứng đáng được xem là điều trị hàng đầu (first line) trong điều trị các sẹo lõm rải rác mức độ trung bình [79].

Điều trị cho những bệnh nhân có nhiều sẹo

Các kĩ thuật tái tạo bề mặt (laser, RF, peel trung bình, plasma, và mài da)

Nếu số lượng sẹo lõm nhiều có thể tiến hành điều trị hiệu quả bằng laser xâm lấn tái tạo bề mặt. Laser CO2 là hệ thống laser đầu tiên được sử dụng để điều trị sẹo trứng cá, thường được sử dụng để thay thế cho mài da (màn thạch cao khô đính sạn [80] hoặc giấy nhám silicon carbide và peel hóa chất mạnh). Những phiên bản mới của các thiết bị này vẫn gặp phải vấn đề là kéo dài thời gian lành vết thương và gặp phải nhiều biến chứng.

Mặc dù đã có thêm nhiều loại laser khác ra đời, tuy nhiên lại không chắc rằng chúng có hiệu quả hơn hay là không [80,81]. Laser erbium được cho là có tác dụng tương tự laser CO2 nhưng lại có tính an toàn cao hơn. Một phương pháp điều trị phổ biến khác là kết hợp giữa laser CO2 và laser erbium đồng thời hoặc liên tiếp nhau [81].

Những vấn đề ở trên liên quan đến các biến chứng quá mức của kĩ thuật tái tạo bề mặt, tuy nhiên lại gần như đúng đối với các loại laser mới này [82].

Nỗi sợ lớn nhất khi thực hiện laser tái tạo bề mặt là tỷ lệ giảm sắc tố. Việc sử dụng các tế bào thượng bì được lấy từ mô hiến đã loại bỏ trypsin sau khi tái tạo bề mặt có thể cho phép dự phòng biến chứng này và thúc đẩy quá trình tái tạo thượng bì diễn ra nhanh hơn. Để có thể tăng độ sâu xâm nhập, hướng đến làm co các sợi collagen và làm săn chắc da thì người ta đã ứng dụng rộng rãi sóng vô tuyến (RF) [105]. Thiết bị RF và RF vi điểm sử dụng năng lượng điện để đốt nóng lớp bì ở nhiệt độ tương đối thấp [83].

Thiết bị đầu tiên trong lĩnh vực này là thiết bị RF đơn cực, Ther- malCool (Thermage, Inc, Hayward, CA, USA), đã được chứng minh là có khả năng cải thiện sẹo trứng cá và da chảy xệ. Thiết bị mới nhất gần đây là thiết bị Accent (Alma Lasers, Ltd, Caesarea, Isarael) cho phép chuyển đổi giữa chế độ song cực và chế độ đơn cực mới [84].

Điều trị lão hóa da ánh sáng bằng bằng các thiết bị trẻ hóa da không xâm lấn bao gồm sử dụng liệu pháp quang động [85,86]. Trong phương pháp này, tiến hành bôi chất nhạy cảm ánh sáng tên là 5-5-aminolevulinic acid (ALA), ủ trong thời gian ngắn kết hợp với nguồn sáng và laser mới đã được chứng minh là an toàn và có hiệu quả. Phương pháp này có thể đóng vai trò trong quá trình tăng sinh collagen và do đó có thể giúp cải thiện tình trạng sẹo trứng cá.

Sẹo ở phân loại này cũng có thể được điều trị bằng các phương pháp được sử dụng trong các phân loại sẹo nhẹ hơn, đặc biệt phương pháp lăn kim phối hợp đồng thời với cắt đáy sẹo và sau đó là bằng laser không xâm lấn [87].

Sẹo lõm nặng (sẹo trứng cá độ 4)

Đặc điểm lâm sàng

Sẹo ở mức độ này có thể thấy rõ ở khoảng cách từ hoặc trên 50 cm và khó có thể được che đậy bằng make up hoặc bằng bóng lông râu đã cạo ở nam hoặc lông nếu ở vùng ngoài mặt, và không thể làm phẳng bằng cách dùng tay kéo căng da (bảng 16.1; hình 16.9 và 16.10).

HÌNH 16.9 (a) đặc điểm lâm sàng và (b) mô học của sẹo phì đại
HÌNH 16.9 (a) đặc điểm lâm sàng và (b) mô học của sẹo phì đại
HÌNH 16.10 (a) đặc điểm lâm sàng và (b) mô học của sẹo lồi
HÌNH 16.10 (a) đặc điểm lâm sàng và (b) mô học của sẹo lồi

Sẹo ice pick

Sẹo ice pick sâu là những sẹo hẹp (<2 mm) và xơ hóa, có bờ sắt nhọn vuông góc với da. sẹo có lớp biểu mô lõm xuống sâu đến lớp dưới da. Sẹo có hình phễu vì đường kính giảm dần từ bề mặt cho đến đỉnh sâu nhất của sẹo.

Sẹo boxcar sâu

Sẹo boxcar sâu có đáy lõm sâu (= 0.5 mm), có bờ sắc nhọn và thẳng góc (1.5-4.0 mm).

Hang sẹo được tạo ra từ 2 hay nhiều sẹo ice pick được nối với nhau bằng các đường hầm biểu mô hóa. Loại sẹo này có thể được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ hoặc sửa chữa bằng kĩ thuật ghép da bằng dụng cụ bấm [88].

Sẹo loạn dưỡng

Loại sẹo này có hình dạng như ngôi sao không đều với nền sẹo lõm và trắng. Loại này cũng có thể xuất hiện theo dạng khối xơ với nhiều đường hầm bên dưới chứa bã nhờn hoặc mủ.

Dấu teo da

Dấu teo da là thiếu hụt xảy ra trên những bệnh nhân bị mụn trứng cá ở nơi mà có nang mụn và nang lông bị vỡ làm giải phóng các chất trung gian gây viêm gây phá hủy mỡ ở mặt. Nang mụn cũng là những tổn thương choáng chỗ để lại những khoảng trống sâu khi được giải trừ mà các mô dưới da không thể lấp đầy được.

Quá trình lão hóa sẽ làm nặng thêm tình trạng teo mỡ và sự lõm vào của mô vùng trước tai, thái dương, dưới gò má, và quanh miệng sẽ làm nặng hơn hơn cũng như làm cho sẹo ở những vùng này trở nên rõ hơn.

Điều trị sẹo lõm nặng

Đối với sẹo boxcar sâu và sẹo ice pick lớn thì phải cắt bằng dụng cụ bấm hình trụ [88], dụng cụ này phải đủ lớn để bấm toàn bộ tổn thương và bấm bằng các kỹ thuật nâng hoặc nổi. Sau khi bấm có thể để vậy để nó tự lành hoặc thay thế bằng mảnh ghép lấy từ vùng trước tai, kích thước mảnh da ghép lớn hơn chỗ thiếu hụt từ 25%-50% (kĩ thuật ghép da bằng dụng cụ bấm). Khâu trực tiếp các hố nhỏ sau khi bấm sẹo rất dễ đưa đến làm xấu và làm sẹo rộng ra, trừ khi khâu bằng mũi khâu trong da.

Việc sử dụng kĩ thuật peel tại chỗ bằng trichloroacetic acid (kỹ thuật CROSS) ở nồng độ cao (60%-100%) [89], đặc biệt trong điều trị sẹo ice pick luôn khó khăn. Kỹ thuật này đòi hỏi phải điều trị nhiều lần cho đến khi trung tâm mỗi sẹo trở nên phẳng, về cơ bản là tạo sẹo bên trong lỗ sẹo có thể giúp sẹo nhìn thẩm mỹ hơn.

Sẹo loạn dưỡng có thể được điều trị bằng cách cắt trực tiếp theo hình elip hoặc đường đứt gãy và thậm chí cắt theo các hình “M”, “Z”, hoặc “W” [90].

Trong điều trị dấu lõm da, thì mỡ là chất liệu làm đầy rất tốt vì nó rẻ và sẵn có. Kỹ thuật này còn được gọi là lipofilling (cấy mỡ), phương pháp này không gây ra phản ứng dị ứng hay phản ứng đào thải. Cấy mỡ có thể là phương pháp tạo hình vĩnh viễn (hơn 50% mỡ được cấy sẽ sống sót), và nếu được cấy đúng cách nó có thể mang lại hiệu quả chỉnh sửa tự thân chính xác và lâu dài [91]. Có thể làm tăng hiệu quả điều trị bằng cách phối hợp phương pháp này với hầu hết các kỹ thuật khác như kỹ thuật tái tạo bề mặt hay cắt đáy sẹo. Mỡ sẽ được tiêm thông qua một vết rạch nhỏ được tạo ra bằng kim (Nokor, Becton Dickinson), dao 11 G hoặc các dụng cụ tương tự.

Để có thể đạt được sự chỉnh sửa chính xác, có thể tiến hành cắt đáy sẹo để giải phóng mô sẹo khỏi dính với lớp mô sâu phía dưới. Nếu mỡ còn dư thừa có thể đông cứng và có thể sử dụng trong ít nhất 12 tháng sau khi lấy.

Hầu hết các bệnh nhân sẹo trứng cá có thể áp dụng thêm các thủ thuật làm đầy sẹo thêm sau 3 tháng làm thủ thuật. Chỉ nên chỉnh sửa quá mức dưới 10%. Quá trình lão hóa da làm năng thêm tình trạng sẹo lõm và khiến bệnh nhân tìm kiếm các phẫu thuật chỉnh sửa. Polylactic acid và hyaluronic acid có thể được sử dụng để làm đầy sẹo lõm nếu không có sẵn mỡ.

Sẹo phì đại mức độ nhẹ, trung bình và nặng

Đặc điểm lâm sàng

Mặc dù loại sẹo này ít phổ biến hơn, nhưng sẹo trứng cá có thể trở nên dày lên (sẹo dạng sẩn, cầu, phì đại hoặc sẹo lồi) và trở thành sẹo phì đại. Một số đặc tính cá thể dường như đóng vai trò trong sự xuất hiện của loại sẹo trứng cá này.

Sẹo dạng sẩn

Sẹo dạng sẩn là các sẹo nhỏ, mềm dạng sẩn (độ 2: độ 2) hoặc sẹo sẩn nặng (độ 3: trung bình). Sẹo này thường gồ lên trên bề mặt và thường xuất hiện ở vùng thân và vùng cằm.

Điều trị sẹo dạng sần:

Hiện tại, sẹo loại này không thể điều trị được, nhưng nếu sẹo ở vùng mặt thì có thể bốc hơi bằng laser CO2 hoặc đốt điện từng sẩn [93]

Sẹo dạng cầu

Sẹo dạng cầu là một dạng sèo gồ lên bề mặt khác, sẹo giống như là một dải sơ nằm trên da lành (độ 4: nặng). Loại sẹo này thường thấy ở trên mặt.

Điều trị sẹo dạng cầu:

Loại sẹo này có thể điều trị bằng cách cắt tiếp tuyến

Sẹo phì đại và sẹo lồi

Sẹo phì đại cũng là sẹo gồ lên trên bề mặt nhưng vẫn nằm trong giới hạn bờ của tổn thương, sẹo tiến triển trong một vài tháng sau đó tiến triển chậm dần trước khi thoái triển sau một vài năm tiếp theo. Trên mô học, sẹo phì đại có rất nhiều nguyên bào sợi nhưng lại tương đối ít các bó collagen, tuy nhiên sẹo phì đại lại có nhiều các nguyên bào xơ cơ, và điều này giải thích tại sao sẹo lại co cứng như vậy (độ 4: nặng).

Sẹo lồi tăng sinh quá mức ra khỏi bờ của tổn thương ban đầu. Sẹo loại này có sự khác nhau trong kích thước và hoạt động của nguyên bào sợi, hoặt động của các tế bào miễn dịch, và sự mất cân bằng giữa quá trình sản xuất và thoái hóa của collagen. Sẹo lồi thường thấy ở quai hàm, vai và vùng xương ức, sẹo có xu hướng tái phát (độ 4: nặng) [93].

Điều trị sẹo phì đại và sẹo lồi

Gel silicone bôi: Điều trị bằng gel silicon bôi đơn thuần hoặc phối hợp với tiêm steroid là phương pháp duy nhất có bằng chứng khoa học và được khuyến cáo để kiểm soát chất lượng của sẹo. Ưu điểm và nhược điểm của cả 2 phương pháp đều được biết rõ. Signorini và Clementoni [94] đã xác nhận hiệu quả của loại gel silicone bôi tự khô (Dermatix, Valeant Phar- maceuticals, Milan, Italiy) trong một thử nghiệm lâm sàng tiến cứu trên một nhóm 160 bệnh nhân.

Dựa trên hiệu quả thu được và mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân, các tác giả đã nhận định rằng phương pháp điều trị này là lựa chọn hàng đầu trong dự phòng sẹo quá phát (như sẹo phì đại và sẹo lồi sau mụn trứng cá).

Liệu pháp tiêm độc tế bào: Cho đến nay, tiêm corticosteroid là phương pháp chủ đạo trong điều trị các loại sẹo quá phát. Hiện nay, phương pháp hiệu quả và an toàn nhất trong điều trị sẹo lồi và sẹo phì đại đó là tiêm steroid vào tổn thương (triamcinolone acetonide 10 hoặc 40 mg/mL hoặc betamethasone sodium phosphate và betamethasone acetate 5.7 mg/ mL). Thường thì tốt nhất nên bắt đầu với triamcinolone acetonide (10 mg/mL) hoặc betamethasone sodium phosphate và betamethasone ace- tate (5.7 mg/mL), nên để triamcinolone acetonide (40 mg/mL) dự phòng cho các trường hợp kháng trị [95].

Gần đây người ta cũng bắt đầu quan tâm đến một loại hóa chất tiêm vào tổn thương khác là fluorouracil và bleomycin sulfate. Fluorouracil thường được sử dụng ở nồng độ 50 mg/mL và được trộn theo tỉ lệ 80:20 với steroid độ mạnh trung bình. Tuy nhiên, fluorouracil vẫn có thể được sử dụng một mình. Thường trong mỗi lần điều trị cần dùng khoảng 1 mL fluorouracil và thể tích cần cho mỗi sẹo là từ 0.1-0.3 mL. Trong thời gian gần đây, hoặt tính ở mức độ phân tử của chất này đã được làm sáng tỏ. Fluorouracil đóng vai trò như là một chất ức chế tiềm năng đối với yếu tố tăng trưởng TGF-β/SMAD protein thông tin [96,97].

Laser mạch máu: Alster và Williams lần đầu tiên báo cáo phương pháp điều trị sẹo lồi vùng xương ức bằng laser xung nhuộm màu (PDL) 585 nm với kết quả có sự cải thiện về chiều cao sẹo, cấu trúc da, đỏ da và ngứa ở những sẹo được điều trị bằng laser [98].

Các phương pháp điều trị khác: Rusciani và các cộng sự đã điều trị 135 bệnh nhân để đánh giá hiệu quả của phương pháp áp lạnh (cryothera- py) trong điều trị sẹo lồi với kết quả tốt. Tác dụng phụ chính được báo cáo là tạo sẹo lõm và mất sắc tố nhưng không tăng tỉ lệ tái phát trong thời gian theo giỏi [99]. Có thể phối hợp phương pháp cryotherapy với các phương pháp khác như phẫu thuật hoặc tiêm corticosteroids.

Các tác giả khác đã mô tả phương pháp cắt sẹo và điều trị bổ trợ ngay sau đó bằng xạ trị ion hóa với thiết bị X-rays hoặc 1200 Gy trong 3 hoặc 4 phần. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát cao và khuyến cáo nên sử dụng phương pháp này như là lựa chọn cuối cùng [100,101]. Tiêm verapamil vào tổn thương với nồng độ 2.5 mg/mL (tiêm thể tích khoảng 0.5-2 mL tùy thuộc vào kích thước của sẹo) hoặc bôi imiquimod đã được đề xuất như là phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt sẹo lồi [102,103].

Hướng phát triển trong tương lai

Trong thực hành lâm sàng, chúng ta thương thấy một số bệnh nhân bị các tổn thương mụn viêm sẽ để lại sẹo, trong khi những bệnh nhân khác cũng bị ở mức độ tương tự nhưng lại có thể lành mà không để lại sẹo. Rõ ràng cả miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào đều có liên quan đến độ nặng của mụn trứng cá và các kháng nguyên của propioni- bacterium acnes đóng vai trò trung tâm và quá trình mở rộng của phản ứng này khác nhau giữa mỗi người.

Holand và các cộng sự [104] đã kiểm tra điều này bằng cách đánh giá xem có hay không có sự khác nhau về đáp ứng qua trung gian tế bào ở những thời điểm khác nhau của quá trình phát triển tổn thương mụn viêm giữa những bệnh nhân có xu hướng bị sẹo và những bệnh nhân cũng có cùng mức độ mụn trứng cá viêm nhưng không có xu hướng bị sẹo.

Bên trong các tổn thương ở những bệnh nhân không để lại sẹo, phản ứng ở đây là type IV (phản ứng quá mẫn muộn), sự tăng sinh mạch máu mạnh mẽ cùng với quá trình thu hút nhiều đại thực bào và tế bào Langerhans (các tế bào này có sự biểu hiện mạnh của HLA-DR [Human leukocyte Antigen-DR]) cho thấy các kháng nguyên gây bệnh đã bị loại bỏ hoàn toàn.

Ngoài ra, những bệnh nhân này không nhạy cảm cao với các kháng nguyên chịu trách nhiệm cho mụn trứng cá vì họ có các tế bào T CD4+ ở nông trên da dù chỉ với số lượng ít. Do đó, những người này có thể loại bỏ hiệu quả các kháng nguyên gây bệnh và quá trình viêm được thoái lui mạnh mẽ.

Trong tổn thương ở những bệnh nhân có xu hướng bị sẹo, thì bối cảnh lại rất khác biệt. Ở những tổn thương sớm, chúng có sự biểu hiện của HLA-DR thấp hơn và đáp ứng viêm giai đoạn sớm không có hiệu quả. Ở những tổn thương đã lành, số lượng tế bào T CD4+ xâm nhập vào và quá trình tăng sinh mạch máu vẫn còn cao do đó sẽ đưa đến quá trình lành thương bất thường và sẹo mô học ở những bệnh nhân này. Do đó, vì quá trình thoái trào viêm diễn ra chậm, nên hậu quả là bệnh nhân dễ bị sẹo do đó đòi hỏi phải điều trị thuốc kháng viêm.

Ngoài ra, quá trình tăng sinh mạch máu có thể đóng vai trò quan trọng đưa đến sự hình thành của sẹo lõm sau mụn. Để các mạch máu có thể tạo nhánh và xâm nhập vào lớp dưới da thì đòi hỏi phải có sự gia tăng metalloproteinase (MMPs). Chất nền MMPs là một họ của zinc metallo endopeptidases (MMP 1F collagen type I, MMP 2F collagen type 4 và MMP 3F stromelysin-1) mà có thể tách tất cả các thành phần của chất nền ngoại bào và cho phép quá trình tăng sinh mạch máu [105].

Quá trình lành vết thương gây ra rất nhiều thay đổi về thành phần collagen của vết thương; cả type collagen và sự lắng đọng của các sợi đều thay đổi khi hình thành mô sẹo. Các chất ức chế trong mô của MMPs (TIMPs) kiểm soát hoạt động của chúng vì nếu MMPs hoạt động quá mức hoặc hoạt động kéo dài hơn mức cần thiết thì sẽ hỗ trợ kéo dài quá trình tăng sinh mạch máu và gây ra sự mất cân bằng quá trình sản xuất collagen.

Do đó nếu chúng ta can thiệp bằng các liệu pháp vật lý, thì nên nhắm vào mục tiêu là quá trình tăng sinh mạch máu và cần phải nhớ là thiết bị laser và ánh sáng mạch máu có thể được xem là lựa chọn điều trị. Các chất bôi thường thấy như retinoic acid, imiquimod, calcipotriol, cortico- steroids, fluorouracil liều thấp, diclofenac, tetracyclines, hyaluronic acid, estrogen, metabolites, genestein, heparin, cyclosporine A, steroids và chất ức chế COX2 cũng được đề xuất sử dụng như là chất chống tăng sinh mạch máu. Nhiều trong số các chất này có khả năng vừa chống viêm vừa chống tăng sinh mạch máu và cần phải được nghiên cứu để giúp phòng ngừa sẹo sớm [106].

Tóm tắt

Mụn trứng cá thường để lại tổn thương thứ phát là sẹo trứng cá. Thậm chí nếu có dự phòng và nỗ lực điều trị thì sẹo vẫn có thể hình thành. Mục đích của chương này là đưa ra một cái nhìn tổng quan về các lựa chọn điều trị đựa trên các phương pháp thẩm mỹ nội khoa, ngoại khoa và các thủ thuật. Điều quan trọng cần phải đảm bảo khi tiến hành điều trị là bệnh nhân phải tuân thủ với liệu trình, và cần phải cung cấp cho cho bệnh nhân hướng dẫn điều trị rõ ràng, tác dụng phụ có thể và mong muốn thực tế trước khi bắt đầu điều trị.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề:

Ngày viết:
Năm 2009: Tốt nghiệp Y Đa Khoa tại trường đại Học Y Hà Nội Năm 2010: Bắt đầu làm việc tại Phòng khám Da liễu Hà Nội Năm 2016: Là bác sĩ tại Khoa Phẫu thuật Laser- vật lý trị liệu - chăm sóc da, Bệnh viện Da Liễu Hà Nội

BÌNH LUẬN