Hoại tử da sau khi tiêm Filler – Những điều cần biết

Bài viết Hoại tử da sau khi tiêm Filler – Những điều cần biết được biên dịch bởi BS. Nguyễn Hoàng Chương và BS CK1 Lê Thị Thúy Hằng từ sách “Biến chứng do tiêm Filler” của tác giả Tác giả Ik Soo Koh và Won Lee.

Hoại tử da sau khi tiêm filler là một trải nghiệm khá khó chịu đối với bệnh nhân, trong khi các bác sĩ lâm sàng cảm thấy khủng khiếp khi thực hiện quy trình họ cho là an toàn. Hậu quả thậm chí có thể gây ra sẹo vĩnh viễn.

Đáng ngạc nhiên, hoại tử da thường bị gây ra do bác sĩ nhiều kinh nghiệm hơn là bác sĩ trẻ, do các bác sĩ mới có xu hướng tiêm filler rất cẩn thận, trong khi các bác sĩ có kinh ng- hiệm có xu hướng tăng lượng filler và tiêm vào nhiều vùng. Đôi khi các bác sĩ có kinh nghiệm mắc sai lầm trong việc phát triển phương pháp tiêm của riêng họ mà không có bằng chứng khoa học và coi tiêm filler là một thủ thuật dễ dàng. Vì vậy, y học bằng chứng về hoại tử da là cần thiết.

Trong chương này, chúng tôi sẽ mô tả cơ chế, phân loại, chẩn đoán và điều trị hoại tử da do chất filler.

1. Định nghĩa và cơ chế hoại tử da

1.1. Định nghĩa hoại tử da

Hoại tử được định nghĩa là tổn thương mô bất khả hồi sau tổn thương thiếu máu cục bộ, xảy ra do sự phá vỡ cơ chế bảo vệ bình thường do mất tính sống còn của mô gây ra bởi thiếu máu cục bộ. Trường hợp kèm nhiễm trùng, vùng mô rộng có thể bị phá hủy do hoại tử nhiễm trùng.

Hoại tử bắt đầu trong bối cảnh nguồn cấp máu giảm do tắc mạch trực tiếp hoặc chèn ép bởi áp lực kế cận. Hoại tử do tiêm Filler thường xảy ra do tăng áp lực hơn là do đâm kim trực tiếp vào lòng mạch. Các yếu tố nguy cơ của hoại tử như sau:

• Tiêm filler nông hơn
• Da dầy hơn
• Da cứng hơn
• Da căng hơn
• Lượng filler nhiều hơn
• Sưng nhiều hơn
• Đường kính kim nhỏ

1.2. Cơ chế

Mạng lưới mạch máu trở nên mỏng hơn và chặt hơn khi đi tới lớp bì (Hình.5.1). Lớp bì cứng và chặt hơn lớp sâu thượng bì, do đó tiêm nông làm tăng nguy cơ chèn ép mạch máu. Áp lực cũng tăng lên khi tiêm một lượng lớn chất filler hoặc sưng mô tiến triển.

Sự hiểu lầm phổ biến nhất là sử dụng kim có đường kính nhỏ hơn sẽ an toàn hơn. Theo định luật Bernoulli, khi sử dụng kim khẩu kính nhỏ, áp lực tiêm phải cao hơn. Khi sử dụng kim có đường kính nhỏ, người tiêm sẽ cảm thấy độ nhớt lớn hơn và bơm chất filler với lực mạnh hơn. Đầu kim nhỏ hơn cũng có nhiều khả năng đâm thủng mạch máu và tạo ra tắc mạch; do đó, những kim này nguy hiểm hơn kim có đường kính lớn (Bảng 5.1). có thể gây ra tắc mạch và do đó không nên thực hiện. Chảy máu là một dấu hiệu cho thấy các mạch bị hư hại và máu đang chảy ra. Khi nén, chất filler được tiêm có thể bị đẩy vào mạch máu. Khi nhìn thấy dấu hiệu chảy máu, tốt nhất là ngừng tiêm, rút kim và đợi cho đến khi hết chảy máu.

Tăng nguy cơ tắc mạch nội mạch	Khẩu kính kim nhỏ (<27G)
	Tiêm áp lực mạnh
	Đè ép khi chảy máu
	Khu vực mạch máu phong phú

 

Bảng 5.1 Yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc nội mạch.

Sưng đột ngột trong khi tiêm có khả năng là chỉ dấu của chảy máu. Thường sẽ chèn ép để điều trị những trường hợp như vậy, nhưng khi tiêm filler, lực ép

2. Phân loại hoại tử da

Hoại tử da có thể được phân loại thành loại khu trú cục bộ và lan tỏa. Hoại tử khu trú phát triển tại vị trí tiêm, trong khi hoại tử lan tỏa xảy ra theo phân bố mạch máu (Hình 5.2). Các biến chứng nặng nề nhất của hoại tử lan tỏa là mù và nhồi máu não.

3. Hoại tử da cục bộ

Mạng lưới mạch máu lớp bì là một hệ thống mạng lưới mạch máu nhỏ nằm ở lớp bì hoặc hạ bì. Khi chất filler được tiêm vào khu vực này, nó có khả năng chèn vào các mạch và dẫn đến hoại tử da vì mô không thể phân tán được áp lực. Sự gián đoạn lưu thông tuần hoàn cũng có thể gây ra tái nhạt màu da. Thiếu máu cục bộ này thường kết thúc trong vòng 30 phút, và sự thay đổi cục bộ dẫn đến sự xuất hiện màu hồng sẫm và tiến triển của mụn mủ trong vòng 48 giờ. Sau đó, hoại tử nhiễm trùng có khả năng phát triển.

Chèn ép mạch máu nhẹ biểu hiện một mụn mủ nhỏ và màu da hồng nhạt, có thể không cần điều trị. Tuy nhiên, khi quá trình chèn ép trở nên nghiêm trọng, màu da sẽ chuyển sang màu rượu vang đỏ sẫm và mụn mủ phát triển ở mỗi tuyến bã nhờn. Mụn mủ có khả năng kết nối với nhau ở lớp dưới da như mạch nước ngầm và hoại tử nhiễm trùng lan rộng. Hoại tử mô dần dần phát triển và cuối

cùng là một vết sẹo lõm. Nếu không được điều trị đúng cách, dịch tiết sẽ biến đổi thành lớp vảy cứng bao phủ bề mặt vùng hoại tử. Khi vảy cứng hình thành, nhiễm trùng tiến triển xa hơn nữa, dẫn đến sự phá hủy nhiều hơn tại mô dưới da. Hiểu biết về sinh lý bệnh là cần thiết để xác định phương pháp điều trị thích hợp (Hình. 5.3 và 5.4).

3.1. Điều trị

• Giải áp

Tái nhạt màu da sau khi tiêm filler nên ngay lập tức được điều trị bằng giải áp. Khi đã tiêm chất filler axit hyaluronic, cần một liều cao để hòa tan chất fill- er. Chúng tôi thường tiêm một lọ (1500 IU) hyaluronidase pha với 1-1,5 ml nước muối sinh lý và xoa nhẹ nhàng. Không có hướng dẫn tiêm hyaluronidase, nhưng chúng tôi thường sử dụng một liều cao. Nếu bất kỳ chất filler nào vẫn chưa được hòa tan, nên tiêm thêm hyaluronidase, nhưng vì mô rất dễ tổn thương do thiếu máu cục bộ, chúng tôi khuyến cáo hòa tan lượng filler còn lại ngay lập tức. Khi chất filler vĩnh viễn hoặc chất filler canxi không được hòa tan, phải loại bỏ chúng càng sớm càng tốt, sử dụng chọc hút áp suất âm bằng kim có đường kính lớn (18G).

Điều quan trọng là gọi điện cho bệnh nhân 1 ngày sau khi tiêm để kiểm tra xem có bất kỳ thay đổi màu sắc hoặc triệu chứng cụ thể nào không. Một bức ảnh của bệnh nhân nên được kiểm tra nếu nhìn thấy tiến triển bất thường. Bệnh nhân thường đến phòng khám sau ngày thứ hai với các biến chứng mụn mủ. Do đó, nếu giải áp được thực hiện càng sớm càng tốt, tình trạng bệnh nhân nên được kiểm tra 1 ngày sau đó.

Mụn mủ thường tiến triển trong vòng 2 ngày sau khi tiêm, vì vậy bệnh nhân có xu hướng tự đi khám. Do đó, điều rất quan trọng là kiểm tra 1 ngày sau khi tiêm. Những bệnh nhân nào có xu hướng mô tả các triệu chứng của họ không nghiêm trọng thì nên được đánh giá qua ảnh chụp hoặc đánh giá trực tiếp.

• Đắp gạc (Hình. 5 và 5.6)

  

  

• Loại bỏ mụn mủ

Mụn mủ có khả năng tiến triển nếu việc giải áp không được thực hiện hoặc các mạch máu bị chèn ép nghiêm trọng trong vòng 48 giờ. Điều trị tích cực hơn nên được thực hiện khi mụn mủ phát triển trước 48 giờ vì những trường hợp như vậy có thể tiến triển đến hoại tử ng- hiêm trọng.

Mụn mủ nên được loại bỏ nhẹ nhàng vì khu vực bao gồm mũi và trước xương hàm trên được coi là khu vực tam giác nguy hiểm của khuôn mặt do sự thông nối giữa tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch xoang hang. Nhiễm trùng ngược có thể lan đến não, gây ra huyết khối xoang hang hoặc viêm màng não.

Việc thoát mủ phù hợp có thể được hỗ trợ bằng cách sử dụng thuốc uống.

Mụn mủ có khả năng lây lan trong vòng 48-72 giờ, giảm 4 ngày sau đó và biến mất trong vòng 6 ngày sau khi tiêm. Do đó, việc loại bỏ mụn mủ nên được thực hiện hai lần mỗi ngày vào 2-4 ngày sau khi tiêm. Và điều quan trọng là ngăn ngừa nhiễm trùng bất cứ khi nào có thể và tránh hình thành sẹo lõm. Sau giai đoạn nhiễm trùng cấp tính, mụn mủ nhỏ có thể xuất hiện nhưng dễ dàng được chữa khỏi.

• Đắp gạc ướt, kín

Mô hoại tử nhanh chóng mất nước và bị che phủ bởi vảy cứng. Mủ dưới lớp vảy dày có xu hướng phá hủy lớp dưới da và tạo ra một vết sẹo lõm. Vì vậy, nên đắp gạc để ngăn ngừa hình thành vảy. Một mảng gạc ẩm sẽ thay thế cho lớp vảy. Chúng tôi trước hết sẽ loại bỏ mủ và dịch tiết, làm sạch vết thương, bôi thuốc sát trùng và đắp vết thương bằng gạc Vaseline. Chèn gạc kín cho đến khi mụn mủ biến mất. Các chế phẩm hydrocoloid không được khuyến cáo vì chúng tác dụng tốt nhất khi không thay băng.

Điều quan trọng là da không bị bong ra khi thay băng, vì vậy chúng ta phải cẩn thận khi gỡ gạc Vaseline. Loại bỏ nhẹ nhàng và sử dụng một chất sát khuẩn. Ngay cả khi lớp mô da bị tổn thương không còn sống, nó vẫn có tác dụng như một loại băng sinh học. So sánh giữa nhóm có da bị loại bỏ và nhóm có da không bị loại bỏ cho thấy, nhóm không loại bỏ da có kết quả tốt hơn nhiều. Sử dụng băng gạc Vaseline cũng giảm thiểu các khiếm khuyết da (Hình 5,6 và 5,7).

• Điều trị sau giai đoạn cấp tính

Sau giai đoạn cấp tính – giai đoạn cần được điều trị càng sớm càng tốt, lúc này cần quan sát và hướng dẫn cẩn thận để giảm thiểu di chứng. Khi điều trị tích cực và thích hợp, lành thương hoàn toàn có thể đạt được mà không để lại di chứng. Di chứng nhỏ có thể bao gồm viêm da hoặc mụn mủ nhỏ. Tăng sắc tố sau viêm dễ dàng xảy ra và khó điều trị, vì vậy cần theo dõi và hướng dẫn chặt chẽ. Tăng sắc tố không có cách điều trị cụ thể nào ngoài việc chống tia UV trong 6 tháng. Các di chứng nặng nề như sẹo co kéo, khiếm khuyết da và sẹo lõm có thể xảy ra khi điều trị không phù hợp và sau đó cần điều trị thứ cấp như liệu pháp tế bào.

Liệu pháp oxy cao áp đã được đề xuất như là một điều trị tốt. Tuy nhiên, vấn đề xảy ra khi sử dụng liệu pháp oxy hy- perbaric đơn độc. Chúng tôi có nhiều kinh nghiệm với các biến chứng của chất filler và tiên lượng xấu gặp ở những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng liệu pháp oxy cao áp. Liệu pháp oxy cao áp chỉ nên là một điều trị bổ trợ. Các phương pháp điều trị quan trọng nhất là loại bỏ mụn mủ, giải áp và băng vết thương (Hình 5,8).

Một phương pháp điều trị được đề xuất khác là liệu pháp tế bào gốc, mang tính đột phá trong nhiều lĩnh vực y tế. Tuy nhiên, nó không hữu ích khi điều trị thiếu máu cục bộ cấp tính. Liệu pháp này có thể được áp dụng 4-5 ngày sau khi mụn mủ đã hết. Ghép da có lợi ích trong điều trị khiếm khuyết da. Tuy nhiên, không nên thực hiện ghép da cho các khiếm khuyết mũi vì mũi có lớp da dày rõ rệt và kết cấu khác với các khu vực khác. Việc sử dụng băng gạc cẩn thận nhằm bảo tồn mô và thúc đẩy quá trình tái biểu bì hóa, đưa đến kết quả cuối cùng tốt hơn (Hình 5.6).

Trong điều trị mô hoại tử, nên sử dụng băng kín thay cho băng mở (Hình 5.9). Băng vết thương mở làm khô vết thương và dẫn đến hình thành vảy. Trong giai đoạn cấp tính, không nên sử dụng các sản phẩm hydrocolloid vì dịch tiết vết thương phải được loại bỏ đúng cách.

Nhiều phương pháp điều trị đã được đề xuất, nhưng chúng chỉ nên được coi là liệu pháp bổ trợ để hỗ trợ lành vết thương.

4. Hoại tử lan tỏa

Sự hoại tử kéo dài tiến triển khi đi theo phân bố mạch máu. Hoại tử lan tỏa xảy ra có sự tham gia của mạch máu lớn và được chia thành hoại tử gần – gần vị trí tiêm, hoặc hoại tử xa – cách xa vị trí tiêm.

4.1. Hoại tử gần

Hiện tượng này được nhìn thấy khi các mạch máu có đường kính lớn hơn bị chèn ép hoặc tắc nghẽn, hơn là các mạch máu nhỏ như mạng lưới mao mạch dưới da. Hoại tử xảy ra dọc theo đường đi mạch máu giống như phân nhánh (Hình 5.1 và 5.2).

Khu vực bị hoại tử nhiều nhất là khu vực chịu ảnh hưởng mạch máu, và nó lan dọc theo phân bố mạch máu của khu vực hoại tử gần. Chèn ép nặng hoặc huyết khối tại mạch máu bị tổn thương, và hoại tử tại khu vực đó là nguyên nhân. Hoại tử gần thường được kết hợp với hoại tử xa vì huyết khối thường xuất hiện. Do đó, khi phát hiện hoại tử lan tỏa, mạch máu liên quan phải được xác định và giải áp càng sớm càng tốt. Nếu sử dụng chất filler axit hyaluronic, nồng độ cao của hyaluronidase được khuyến cáo dùng để hòa tan. Nếu sử dụng canxi hoặc chất filler vĩnh viễn, kim lớn hơn 18G phải được sử dụng để giải áp. Điều quan trọng là xác định mạch máu nào có liên quan và sau đó giải áp. Băng vết thương giống như phương pháp băng được sử dụng để điều trị hoại tử cục bộ (Hình. 5.10, 5.11 và 5.12).

Những mạch máu bị ảnh hưởng bao gồm động mạch mũi ngoài, động mạch mặt (Hình 5.13), động mạch sống mũi (Hình 5.14), động mạch trên ròng rọc (Hình 5.15) và động mạch trên ổ mắt (Hình 5.16).

4.2. Hoại tử xa

Mũi kim hoặc đầu cannula đâm thủng mạch máu hoặc tiêm chất filler vào mạch máu bị rách sẽ tạo ra tắc mạch; trong những trường hợp nghiêm trọng nhất, mù mắt hoặc nhồi máu não có thể xảy ra.

Trong trường hợp hoại tử xa, hoại tử nghiêm trọng nhất phát triển ở vùng xa do khối thuyên tắc gây nghẽn lòng mạch. Sung huyết phản ứng không xuất hiện khi tắc nghẽn mạch máu. Sự cấp máu hầu như tăng do tắc nghẽn xa không hoàn toàn. Hiện tượng này có thể gặp ở mạch máu lớn như động mạch mặt và/hoặc động mạch thái dương nông (hình 5.17, 5.18 và 5.19). Những trường hợp khối thuyên tắc filler lớn thường dễ bị hoại tử xa và gần. Lúc này, hoại tử nghiêm trọng hơn rất nhiều sẽ tiến triển và cần những biện pháp điều trị tích cực hơn. Trong trường hợp hoại tử xa, lượng hyaluronidase vừa đủ nên được tiêm vào vùng đã tiêm fill- er và khu vực hoại tử xa.

Tuy nhiên, nếu chất filler là một loại vĩnh viễn, chẳng hạn như chất filler canxi hoặc chất filler PCL, việc loại bỏ nó không được khuyến cáo vì có thể gây hại cho các mô hoại tử không ổn định; đúng hơn là nên áp dụng đắp gạc.

Để giảm nguy cơ này, chúng ta phải sử dụng kim lớn hơn 23G và tiêm chất filler nhẹ nhàng với áp lực thấp. Tránh tiêm vào lớp có mạch máu chính. Khi mạch máu bị vỡ, ta nên ngừng tiêm filler và đợi cho đến khi hết chảy máu. Có khả năng chất filler có thể di chuyển qua thành mạch vỡ trong quá trình chèn ép để cầm máu. Mù mắt, một trong những biến chứng ng- hiêm trọng nhất, sẽ được mô tả trong chương 6.

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lemperle G, Gauthier-Hazan N, Wolters M, EisemannKlein M, Zimmermann U, Duffy DM. For- eign body granulomas after all injectable dermal fillers: part 1. Possible causes. Plast Reconstr 2009;123(6):1842–63.
2. Ono S, Ogawa R, Hyaku- soku Complications after polyacrylamide hydrogel in- jection for soft-tissue augmen- tation. Plast Reconstr Surg. 2010;126(4):1349–57.
3. Ozturk CN, Li Y, Tung R, Park- er L, Piliang MP, Zins JE. Com- plications following injection of soft-tissue fillers. Aesthet Surg J. 2013;33(6):862–77.
4. Sykes JM. Commentary on: new high dose pulsed hyaluroni- dase protocol for hyaluronic acid filler vascular adverse Aesthet Surg J. 2017;37(7):826– 7.
5. Tansatit T, Apinuntrum P, Phetudom A dark side of the cannula injections: how arterial wall perforations and emboli oc- cur. Aesthet Plast Surg. 2017;41(1):221–7.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Tìm hiểu về những khu vực nguy hiểm khi tiêm Filler

• Biến chứng do Filler là gì và phân loại các biến chứng