Filler trong điều trị sẹo trứng cá: Các liệu pháp hiệu quả

1.Mụn trứng cá và ảnh hưởng của sẹo

Mụn trứng cá là một trong những bệnh lí viêm phổ biến trên da, ảnh hưởng đến gần 80% thanh niên ở cả hai giới [1]. Hầu hết các trường hợp mụn trứng cá đều để lại biến chứng sẹo kéo dài đến độ tuổi trưởng thành, gây ra căng thẳng tâm lý cho người bị ảnh hưởng. Trong khi đã có nhiều phương pháp được sử dụng từ lâu để điều trị như peel hóa chất hoặc lăn kim thì sự ra đời của phương pháp filler đã mang lại thêm một cánh cửa mới trong điều trị làm đầy thể tích sẹo trứng cá dạng rolling hoặc boxcar. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng tiêm filler mang lại hiệu quả đối với sẹo lõm và một số loại filler được đánh giá là có hiệu quả lâu dài.

Trong chương này chúng tôi sẽ tập trung vào các loại filler khác nhau và kĩ thuật cấy mỡ với mục tiêu làm đầy lại thể tích sẹo lõm. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng và hiệu quả lâm sàng của các loại filler như kích thước phân tử, hyaluronic acid (HA) trọng lượng phân tử cao hay HA trọng lượng phân tử thấp, nồng độ HA trong mỗi mL gel, HA có liên kết chéo hay HA tự do, tính thẳng hàng của HA, độ nhớt, độ kết dính của gel, lực đẩy, độ cứng của gel (G’), hoặc tính chất lưu biến. Bảng 7.1 liệt kê các chất filler được sử dụng ở Mỹ như các loại HA được chấp thuận bởi Cục quản lí Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kì (FDA), calcium hydroxyapatide (CaHA), poly -L-lactic acid (PLLA) và polymethylmethacrylate (PMMA).

Filler da có thể được chia thành filler tạm thời (ví dụ: filler HA), bán vĩnh viễn (kéo dài đến 2 năm) (ví dụ: CaHA và PLLA), và vĩnh viễn (kéo dài hơn 3 năm) (ví dụ: PMMA) và một lựa chọn khác là cấy mỡ. Do có sự khác nhau về mức độ khiếm khuyết trên mặt, độ dày da giữa các bệnh nhân và sự khác biệt về các thành phần hóa sinh của chất filler nên mỗi loại filler chỉ phù hợp nhất đối với một loại sẹo và một vùng điều trị trên mặt.

BẢNG 7.1:Các loại filler HA (được FDA chấp thuận), CaHA, PLLA, và PMMA thường được sử dụng ở Mỹ

Loại fillerThành phầnChỉ định được chấp thuận và các chỉ định thường gặp khácĐộ sâu khi fillerKích cỡ kim và xi lanh
Belotero (Merz Phar-ma, Greens-boro, NC, USA) 22.5 mg/mL: các hạt không được đo
kích thước và không bị vỡ thành các phần nhỏ hơn.
HA liên kết chéo được
ổn định bằng
butanediol diglycidyl
ether (BĐE);
không được
hydrate hoàn
toàn trong xi
lanh, sẽ hút
nước và tăng
thể tích trong
vòng 24 giờ.
Làm đầy tạm thời các nếp nhăn trung bình đến nặng ở mặt và các rãnh mũi máLớp bì nông đến sâu

 

1 mL và kim 30G,½ inch
Prevelle Silk
(Genzyme
Biosurgery,
Cambridge,
MA, USA) 5.5
mg/mL: các
hạt có kích
thước 500µm
(Mentor Worldwide
LLC, Santa
Barbara,CA,USA, và Genzyme Corportation,
Cambridege,MA, USA)
98% HA liên
kết chéo với
DVS- hydrate
hoàn toàn trong xilanh,
không tăng
thể tích sau
tiêm
Chỉnh sửa các nếp nhăn trung bình đến nặng ở mặt và các rãnh (như rãnh
mũi má)Kéo dài 4-6 tháng
Lớp bì nông đến sâu1 mL và kim 30G, ½ inch
Restylane Silk
(Galderma Laborato-
ries, Forth
Worth,TX,USA) 20 mg/mL: các hạt có kích thước 50-220µm
250000 hạt gel/mL HA
Gel HA (20mg/mL)
liên kết chéo
với BDDE, được ổn định và bất hoạt trong dung dịch saline đệm phos-phate ở pH7, với 0.3%
lidocaine
Chỉnh sửa các nếp nhăn trung bình đến nặng ở mặt và các
rãnh (như rãnh mũi má, làm đầy môi, nếp nhăn quanh miệng)
Kéo dài 6
tháng
Lớp bì nông đến sâu đối
với các rãnh
ở mặt, dưới niêm mạc nếu
dùng ở vùng
môi
1 mL và kim 30G, ½ inch
Restylane và
Restylane L (Galderma
Laborato-ries, Forth Worth,TX,
USA) 20mg/mL: các hạt có kích
thước khoảng 259-300µm
100000 hạt gel/mL
1% HA liên kết chéo được ổn định bởi BDDE- không được hidrate hoàn toàn trong xilanhChỉnh sửa
các nếp nhăn
trung bình đến nặng ở mặt và các rãnh (như
rãnh mũi má,
tiêm dưới niêm mạc để làm đầy môi ở bệnh nhân trên 21 tuổi). Hõm lệ ổ mắt, rãnh mario-nettes, và sẹo trứng cá. Kéo dài đến 6-12 tháng
Hạ bì1 mL và 0.5 mL, kim 29G ,
½ inch
Restylane Lyft- L (Gal-derma Lab-
oratories,L.P., Forth Worth,TX,
USA) 20mg/mL: các hạt có kích thước khoảng
259-300µm 100000 hạt gel/mL
1% HA liên kết
chéo được ổn
định bởi BDDE-
không được
hidrate hoàn toàn trong xilanh
Làm đầy vùng
má và chỉnh
sửa các thiếu
hụt ở vùng mặt
giữa do lão hóa
ở những bệnh
nhân trên 21
tuổi. Điều trị các nếp nhăn trung bình đến nặng ở mặt và các rãnh (như rãnh mũi má, rãnh cười). Kéo dài đến 6-12
tháng
Hạ bì sâu

 

1 mL và 2mL, kim 27G, ½ inch
Restylane Re-
fyne (Galder-
ma Labora-
tories, Forth
Worth,TX,USA) 20 mg/mL (được
sản xuất bằng
công nghệ XpresHAn)
HA có khả năng
căng da mức
trung bình. Nồng độ sodium hyal-
uronate là 20mg/mL trong dung dịch saline đệm phosphate có độ pH 7 và có chứa 3mg/mL lido-caine hydrochlo-ride
Chỉnh sửa các
nếp nhăn trung
bình đến nặng ở mặt và các rãnh ở bệnh nhân trên 21 tuổi. Kéo dài đến 12 tháng.
Lớp bì nông đến sâuKim 30G, ½ inch
Restylane Re-
fyne (Galder-
ma Labora-
tories, Forth
Worth,TX,USA) 20 mg/mL (được sản xuất bằng
công nghệ XpresHAn)
HA nồng độ 20mg/mL trong
dung dịch saline đệm phosphate
có độ pH 7 và có chứa 3mg/mL lidocaine hydro-chloride (khác với loại Refyne có liên kết chéo nhiều hơn)
Chỉnh sửa các
nếp nhăn trung
bình đến nặng,
sâu ở mặt và
các rãnh ở bệnh nhân trên 21 tuổi. Kéo dài đến 12 tháng.
Lớp bì nông đến sâu1 mL, kim 27G, ½ inch
Juvederm Ultra XC (Al-lergan, Irvine,CA, USA) 24mg/mL: hạt
không được đo kích thước do sử dụng công nghệ
Hylacross
9% HA liên kết chéo được ổn định bởi BDDE
(dạng gel đồng nhất hơn so với Restylane và
Perlane)- không được hydrate hoàn toàn trong xilanh
Chỉnh sửa các nếp nhăn trung
bình đến nặng ở mặt và các
rãnh (như rãnh mũi má).Kéo
dài đến 12 tháng
Hạ bì1 mL và 0.4 mL,kim 30G, ½ inch
Juvederm Vol-
bella XC (Al-
lergan, Irvine,
CA, USA) 15
mg/mL: hạt không được đo kích thước do sử dụng công nghệ Vycross
15mg/mL hỗn hợp HA trọng lượng phân tử
thấp và cao cho phép liên kết chéo hiệu quả, từ đó tạo ra dạng gel có độ
kết dính và độ cứng cao hơn, kết ợp 0.3% lido-caine trong dung dịch đệm sinh lí.
Tăng thể tích môi và làm
phẳng các nếp nhăn quanh
miệng ở người lớn trên 21
tuổi. Có thể kéo dài trong 1
năm
Lớp bì Thể tích
sử dụng cho môi và quanh
miệng là 2.6 mL
Kim 30G, ½ inch
Juvederm Vol-
lure XC (Aller-
gan, Irvine,CA, USA) 17.5 mg/mL: hạt không được đo kích thước do sử dụng công nghệ Vycross
17.5mg/mL hỗn hợp HA trọng lượng phân tử thấp và cao cho phép liên kết chéo hiệu quả,
từ đó tạo ra dạng gel có độ kết dính và độ cứng cao hơn, kết hợp 0.3% li-docaine trong dung dịch đệm sinh lí.
Chỉnh sửa
các nếp nhăn trung bình đến
nặng ở mặt và các rãnh (như
rãnh mũi má). Kéo dài đến
18 tháng ở người lớn hơn 21 tuổi
Lớp bì nông đến sâukim 27G, 1 inch
chovùng môi
hoặc nếp nhăn nhỏ thì 30G , ½
inch
Juvederm Voluma XC (Allergan, Irvine, CA, USA) 20mg/mL: hạt
không được đo kích thước do sử dụngcông nghệ
Hylacross
20mg/mL hỗn hợp HA trọng lượng phân tử thấp và cao cho phép liên kết
chéo hiệu quả, từ đó tạo ra dạng gel có độ kết dính và độ
cứng cao hơn, kết hợp 0.3% lidocaine trong dung dịch đệm sinh lí.
Tiêm sâu (dưới
da và/hoặc trên
màng xương)
làm tăng thể tích vùng má để chỉnh sửa các thiếu hụt
thể tích ở vùng
mặt giữa do lão
hóa ở người trên 21 tuổi. Kéo dài đến 2 năm
Hạ bì sâu, trên
màng xương
1 mL, kim 30G, ½ inch và kim
27G, ½ inch
Radiesse-Mi-
crosphere (Merz Aes-thetics, Inc.,Raleigh, NC),các vi hạt cal-cium hydrox-
ylapatite hình
cầu 20-45µm, các vi lỗ kích thước25-45 µm,
phối hợp với gel đệm chứa carboxymeth- ylcellulose,nước, và glycerin
70% gel đệm, 30% vi hạt CaHA hình cầuĐiều trị các nếp
nhăn trung bìnhđến nặng và các rãnh, tăng thể tích vùng mặt giữa, càm, rãnh prejowl, và
đường viền hàm dưới. Tiêm dưới da để tăng thể tích vùng mu bàn tay. Kéo dài 12-18
tháng
Tiêm hạ bì sâu
hoặc trên màng
xương
1.5, 0.8, 0.3 mL, 27 G
Sculptra Aesthetic
(Galderma,Dallas, TX,USA) các vi
hạt PLLA hình cầu 40-63 µm: hạt có kích thước 140000, lơ lững trong sodium car- boxymethyl- cellulose và nonpyrogenic mannitol
PLLA hình dạng
không đồng đều cũng như có trọng lượng phân tử nặng
góp phần làm chậm hấp thu. Sculptra được sản xuất dạng
bột và được phục dạng với 5-9 mL nước cất, có 367.5 mg poly-L-lactic acid trong mỗi 5-9 mL
Sử dụng cho rãnh mũi má nông đến
sâu và các nếp
nhăn khác ở mặt như teo mỡ do HIV. Kèo dài đến 25 tháng.
Mặt phẳng
dưới da, trên
màng xương
25 hoặc 26 G
Bellafill (SU-
NEVA, San Di-
ego, CA, USA)
vi hạt hình cầu PMMA đường kính
30-50 µm
Collagen bò dạng tiêm kết hợp các vi hạt hình cầu PMMA không hấp thu lơ lững trong gel đệm nước chứa 3.5%
bovine colla-
gen, 92.6% chất đệm, nước đẳng trương, 0.3% lidocaine hydro-chloride, 2.7% phosphate đệm,0.9 % sodium chloride
Chỉnh sửa các
rãnh mũi má
và sẹo trứng cá dạng co giãn, dạng teo mức độ vừa đến nặng ở trên má của
những bệnh
nhân trên 21
tuổi. kéo dài đến 5 năm
Lớp bì. Test
trước khi tiêm
để kiểm tra
mức độ nhạy
cảm với colla-
gen bò
0.8 mL,kim 26G,½ inch

 

Silkon 1000 (Alcon, Fort Worth, TX, USA.Lọ nhỏ 10 mL
chứa 8.5 mL dầu silicone tinh khiết không có chất
bảo quản
Chỉ định dùng để kéo dài sự chèn ép võng mạc trong trường hợp bong võng mạc phức tạp.Lớp bìKim 28G, ½ inch

 

2.Filler tạm thời

Collagen

Đã từ lâu, một số loại filler đã sớm được các bác sĩ sử dụng như filler collagen có nguồn gốc từ bò hoặc người. Zyderm là một loại filler collagen có nguồn gốc từ bò. Có thể sử dụng kim 30-32 G để tiêm chất này vào lớp bì nhú nông, do đó loại filler này phù hợp dùng để điều trị các rảnh nông trên da. Zyderm không được các bác sĩ ưa chuộng nhiều do thời gian tác dụng ngắn (3-5 tháng) và cần phải test da trước khi tiêm. Cosmoderm và Cosmoplast được làm từ collagen có nguồn gốc từ các tế bào sợi của người. Đây là hai loại filler chứa collagen người duy nhất được FDA chấp thuận; ngoài ra hai loại filler này đã được loại bỏ các yếu tố kháng nguyên nên không cần phải test trước khi tiêm. Tuy nhiên, có đến gần 4% bệnh nhân được điều trị filler có nguồn gốc từ người có các triệu chứng giả cúm, và do đó không nên tiêm những loại filler này nếu bệnh nhân có tiền sử dị ứng với lidocaine trước đó.

Cosmoderm được tiêm vào lớp bì nhú nông, còn Cosmoplast được tiêm vào lớp bì lưới giữa đến sâu. Ngoài ra, cosmoderm còn được pha loãng với nước muối và cần phải điều trị quá mức [2]. Do đó, Cosmoplast có hiệu quả tốt trong điều trị các rãnh ở mặt và filler bờ niêm mạc môi, còn Cosmoderm có thể được sử dụng để điều chỉnh các rãnh nhỏ còn sót lại. Ngày nay hầu hết các bác sĩ da liễu đã không còn sử dụng loại filler này nữa và không có nghiên cứu nào khuyến cáo sử dụng các loại filler này để điều trị sẹo trứng cá.

Hyaluronic acid

Filler HA là loại filler tạm thời được cấu tạo từ glycosaminoglycan polysaccharides. Đây là loại filler được sử dụng phổ biến nhất để phục hồi thể tích trong điều trị lão hóa da mặt [3]. HA tổng hợp không có nguồn gốc từ động vật là loại HA được sử dụng rộng rãi nhất và thường được tổng hợp bởi quá trình lên men vi khuẩn (nhóm streptococcus). Khi đã được tinh lọc, các chuỗi polymer sẽ được liên kết chéo để tăng tính ổn định. Đây được gọi là thủ thuật tạo liên kết chéo và khác nhau về tỉ lệ và kĩ thuật, và yếu tố này sẽ quyết định bản chất một pha hoặc hai pha của filler thành phẩm. Nếu HA và các polymers liên kết chéo được tổng hợp bằng cách trộn trong một bước duy nhất thì được gọi là filler đơn mật độ một pha như Juvederm Ultra XC, Juvederm Ultra Plus XC, Iuvederm Volbella XC, Juvederm vollure XC, và Juvederm Ultra XC. Nếu sau bước đầu tiên, người ta thêm các loại HA với mật độ khác nhau vào thì được gọi là filler đa mật độ như Belotero. Các loại gel hai pha được đo kích thước bằng cách đẩy các HA liên kết chéo qua tấm lọc kích thước đặc biệt và chúng sẽ bị vỡ thành nhiều phần tử khác nhau, các phần tử có kích thước nhỏ sẽ tạo thành Prevelle Silk và Restylane Silk, phần tử có kích thước trung bình sẽ tạo thành Restylane và những phân tử có kích thước lớn hơn tạo thành Restylane Lyft. Những phần tử này trôi lơ lững trong HA không liên kết, trong trường hợp này HA không liên kết đóng vai trò như là chất bôi trơn. Các loại gel HA có cùng nồng độ HA, nhưng khác nhau về mật độ liên kết kết chéo được thêm vào, sau đó chúng được đưa qua bộ lọc để sàng lọc các phân tử nhỏ hơn tạo thành Restylane Refyne và các phần tử lớn hơn tạo thành Restylane Defyne. Điểm khác nhau chủ yếu giữa các loại filler trong bảng phân loại là kích thước của các phần tử.

Phần lớn các loại gel HA đã được chấp thuận sử dụng trong chỉnh sửa các nếp nhăn ở mặt mức độ từ trung bình đến nặng như rãnh mũi má, trong khi đó một số loại được chỉ định cho tạo hình môi và phục hồi thiếu hụt thể tích vùng mặt giữa mức độ trung bình đến nặng. Các loại gel HA thường được sử dụng cho nhiều chỉ định trên mặt, bao gồm làm đầy hố thái dương và hõm dưới ổ mắt, mất thể tích vùng cằm và vùng xương hàm, tạo đường cong cho mũi cũng như điều trị sẹo trứng cá (hình 7.1 và 7.2).

Mặc dù được xem như là filler tạm thời, thủ thuật tiêm filler HA vào các lớp bì sâu đã được chứng minh là giúp kích thích nguyên bào sợi sản xuất collagen, và đều này có thể tạo ra lợi ích vĩnh viễn mà không hoặc có rất ít tác dụng phụ [4]. Điểm thú vị là khi các phân tử HA bị thoái biến dần theo thời gian, thì những phân tử còn lại sẽ tăng khả năng gắn nước và do đó có thể giúp duy trì thể tích filler ban đầu cho đến khi các phân tử cuối cùng bị thoái biến [2].

Trong một nghiên cứu, một phụ nữ 39 tuổi bị sẹo trứng cá hỗn hợp gồm các loại ice pick, rolling, boxcar và sẹo lõm rộng, tổng cộng có 58 sẹo, đã được điều trị filler với 1.05 mL HA loại Juvederm Voluma (20mg/mL, Allergan Australia, Sydney New South Wales, Australia). HA được tiêm bằng kim 31 G, xi lanh insulin và tiêm với góc 900 vào lớp bì sâu của mỗi sẹo. Khoảng 0.02-0.04 mL sản phẩm được tiêm theo “kĩ thuật tòa tháp” vừa bơm vừa rút kim dần ra sao cho càng gần bề mặt da sản phẩm được bơm càng nhiều, tạo thành một cột chất filler hình kim tự tháp bên dưới da. Quá trình được lặp lại sau 2 tuần. Một tháng sau điều trị, số lượng sẹo lõm của bệnh nhân chỉ còn lại 10 vết, giảm gần 83% so với số lượng vết sẹo ban đầu. Trong một nghiên cứu khác, các tác giả đã điều trị tổng cộng 5 bệnh nhân (độ tuổi từ 19 đến 40 tuổi), trung bình mỗi bệnh nhân có khoảng 48.8 sẹo lõm trước khi điều trị. Sau 2 lần điều trị trong vòng 1 tháng, số lượng sẹo đã giảm đi 68% xuống chỉ còn khoảng 15.4 sẹo/ mỗi bệnh nhân. Thể tích filler trung bình cần để chỉnh sửa sẹo là 1.144 mL trong lần điều trị đầu tiên và 0.525 mL trong lần điều trị thứ 2 [5]. Nghiên cứu này đã chứng minh rằng Juvederm Voluma là một công cụ an toàn và hiệu quả để chỉnh sửa tạm thời sẹo lõm do mụn trứng cá.

Trong một bài viết tổng quan của Fife [6], filler HA được ưa chuộng trong tiêm trực tiếp dưới sẹo trứng cá như sẹo rolling, trong khi đó các loại filler khác như PLLA hoặc CaHA (sẽ được thảo luận ở phần sau của chương này) được sử dụng tốt hơn trong trường hợp teo các mô sâu dưới da vốn là nguyên nhân làm lộ rõ sẹo trứng cá. HA liên kết chéo có thể được tiêm theo kĩ thuật cross-hatch (tiêm theo các đường chéo nhau) hoặc de- pot (tiêm một khoang ngay dưới sẹo). Loại sẹo đáp ứng tốt nhất với filler HA đó là các loại sẹo lõm rộng, sẹo rolling mềm có khả năng co giãn. Nếu sẹo trứng cá bị xơ hóa bên dưới nhiều, thì cần phải tiêm filler HA cẩn thận để tránh tiêm filler vào vị trí không mong muốn dẫn đến tạo thành các nốt và tràn filler sang các vùng mô lân cận [6].

3.Filler bán vĩnh viễn

Calcium Hydroxylapatite

Calcium Hydroxylapatite (CaHA) là một chất filler da mặt màu trắng sữa gồm 2 thành phần: (1) chất mang dạng gel lỏng chứa nước, glycerin và sodium carboxymethylcellulose, và (2) chất nền. Một khi chất mang bị tiêu biến, thì thành phần chất nền chứa các tinh cầu CaHA sẽ đóng vai trò tạo hình. CaHA (ceramic CaHA) không có lỗ và CaHA lỗ lớn (có nhiều cấu trúc lỗ được xắp xếp có tổ chức trên bề mặt với kích thước từ 10-500 µm) đều cho phép tạo mô xương xung quanh. Xi măng nonceramic CaHA được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình để chỉnh sửa các thiếu hụt xương do CaHA là các phân tử gốm sinh học không gây dị ứng và giống với thành phần khoáng chất cơ bản được tìm thấy bên trong xương và răng. CaHA sử dụng trong filler mặt (Radiesse và Radiesse +) là các phân tử lỗ nhỏ có kích thước khoảng 20-45 µm, kích thước lỗ khoảng 2-5 µm, quá nhỏ để kích thích sự phát triển các mạch sợi bên trong hạt và hình thành xương. Hiện nay chưa có trường hợp tạo xương nào được báo cáo khi tiêm CaHA vào mô dưới da hoặc tiêm ngoài màng xương. CaHA đã được chứng minh trên mô học là có khả năng kích thích sự tân tạo collagen ở lớp bì sâu và lớp hạ bì trong khoảng tuần 16 đến tuần 78 sau khi tiêm [7, 8].

CaHA đã được chấp thuận dùng để chỉnh sửa các nếp nhăn và các rãnh ở mặt mức độ trung bình đến nặng như rãnh mũi má [9], tuy nhiên chất này thường được sử dụng với nhiều chỉ định khác nhau trên mặt như thiết hụt thể tích vùng mặt giữa, vùng thái dương, tạo hình vùng cằm và vùng xương hàm dưới. Tạo hình môi là một chống chỉ định của CaHA vì chất này có thể dễ dàng di chuyển dọc theo cơ vòng miệng và làm tăng nguy cơ bị u hạt niêm mạc.

Trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Goldberg và các cộng sự [10] trên 10 bệnh nhân (tuổi từ 18 đến 60 tuổi) có ít nhất một sẹo trứng cá lõm. Các bệnh nhân này đã được điều trị bằng CaHA (Radiesse; Merz, Raleigh, NC, USA), sử dụng kim 27 G, tiêm vào lớp bì giữa đến bì sâu của sẹo trứng cá. Tổng thể tích filler được sử dụng trong khoảng 0.1 -0.3 mL cho mỗi lần điều trị và kết quả được đánh giá 12 tháng sau khi tiêm bởi một bác sĩ khác (không phải là bác sĩ đã tiêm cho bệnh nhân). Tác giả đã sử dụng xi lanh 0.8 cc và thêm vào 0.1-0.2 cc lidocain để pha loãng sản phẩm. Kết quả là 6 bệnh nhân có tỉ lệ cải thiện sẹo bề mặt từ 50%-75%, 3 bệnh nhân cải thiện > 75% và một bệnh nhân cải thiện từ 25%-50% [10]. Nhờ đặc tính kích thích sinh học và thời gian tồn tại lâu dài của sản phẩm, Radiesse có thể được xem là lựa chọn điều trị hiệu quả đối với một số loại sẹo trứng cá [11].

Poly-L-Lactic Acid

Poly-L-Lactic Acid là một polymer tổng hợp có khả năng phân hủy và tương hợp sinh học của lactic acid. Chất này lần đầu tiên được FDA chấp thuận vào năm 2004 để điều trị bệnh teo mô mỡ ở người bị nhiễm HIV, tuy nhiên năm 2009 chất Sculptra Aesthetic (Galderma, Dallas, TX, USA) đã sớm được chấp thuận để điều chỉnh các vấn đề thẩm mỹ như thiếu hụt thể tích rãnh mũi má nông-đến-sâu và chỉ định cho các nếp nhăn khác ở vùng mặt. PLLA được tổng hợp thông qua quá trình lên men đường dextrose của bắp và được sản xuất ở dạng vi hạt PLLA ưu lipide với kích thước hạt từ 4-63 µm. Mỗi lọ thủy tinh nhỏ chứa 367.5 mg PLLA lơ lững trong sodium carboxymethylcellulose và nonpyrogenic manitol. Phục hồi PLLA bằng 7-8 cc nước kiềm khuẩn (nước vô trùng + 0,9 % benzoyl alco- hol) và 1 cc lidocaine 1% có hoặc không có epinephrine 1:100000 ít nhất 2h trước khi tiêm, lý tưởng nhất là phục hồi rồi để qua đêm [2,12,13]. Trên phương diện kĩ thuật, nhà sản xuất khuyến cáo sử dụng nước vô trùng để phục hồi PLLA. Tuy nhiên, hầu hết các bác sĩ sử dụng nước kiềm khuẩn vì nước kiềm khuẩn giúp quá trình filler ít đau hơn.

Các nghiên cứu đã chứng minh quá trình phản ứng trong da sau khi tiêm PLLA có thể giúp làm tăng collagen và làm dày lớp bì, quá trình này có thể kéo dài đến 2-3 năm [14] và do đó PLLA được xem là chất làm đầy có hoạt tính kích thích sinh học. Không giống với các loại filler khác, PLLA không mang lại hiệu quả tức thời vì hiệu quả của nó phụ thuộc vào quá trình sản sinh collagen của mỗi người bắt đầu từ 4 đến 6 tuần sau tiêm [15]. Vùng da lí tưởng để tiêm PLLA gồm rãnh mũi má, vùng má trong và bên, và vùng thái dương. Chất filler được tiêm vào mặt phẳng hạ bì ở rảnh mũi má, vùng má trong và má bên, cũng như tiêm trên màng xương ở hố thái dương, hố lê (pyriform fossa), và dọc theo cung gò má [2]. Có thể sử dụng kim 25G hoặc 26 G với độ dài khác nhau [16]. Do sự teo mô sâu sẽ làm lộ rõ sẹo trứng cá, Sculptra hoặc Radiesse có thể được tiêm lan tỏa vào vùng da bị teo tương tự với kĩ thuật được sử dụng để chỉnh sửa teo mô mỡ do HIV [6]. Một số vùng như môi, cổ, vùng quanh ổ mắt, vùng lưng bàn tay thì không nên tiêm PLLA vì có nguy cơ cao bị tác dụng phụ như xuất hiện các sẩn dưới da <5 mm [17]. Để điều trị thành công thì khoảng cách điều trị nên ít nhất 4 tuần để tránh việc chỉnh sửa sẹo quá mức. Sau liệu trình điều trị bệnh nhân nên tuân thủ theo nguyên tắc “5-5-5”: massage vùng điều trị “5” phút, “5” lần mỗi ngày, và trong “5” ngày.

PLLA được cho là có hiệu quả tốt trong điều trị sẹo trứng cá do PLLA kích thích sản xuất collagen ở vùng teo da trước đó, và nhờ hoạt động tạo đường hầm bên dưới sẹo trong quá trình tiêm vào sẹo [18] (hình 7.3 đến 7.5). Trong nghiên cứu không mù đôi (open label) của Beer [18] trên 16 người (có độ tuổi trung bình là 42.7 ± 10.7 tuổi) có trung bình 10-16 sẹo rolling hoặc ice pick bằng filler PLLA với tổng số 7 lần điều trị, khoảng cách giữa các lần là 1 tháng. Trong lần điều trị đầu tiên, thể tích filler trung bình là 0.725 mL và 0.45 mL cho mỗi lần điều trị trong 6 lần điều trị tiếp theo. Trước mỗi lần tiêm, PLLA được hồi phục bằng 4 mL nước vô trùng và 1 mL lidocaine 1% chứa 1:100000 epinephrine và để đứng yên trong 2-48 giờ trước khi bắt đầu tiến hành điều trị. Khi tiêm, nên đưa đầu kim đến lớp bì sâu ở phần lõm của sẹo và PLLA sẽ được tiêm cho đến khi bề mặt sẹo đầy lên ngang mức với mô da xung quanh. Ngay sau thủ thuật, cần phải massage mạnh chỗ tiêm để tránh hình thành sẩn dưới da và khuyến cáo sử dụng nguyên tắc “5-5-5”. Sau tháng đầu tiên, số lượng tổn thương giảm 20.5% và giảm tối đa 46.4% sau 7 lần điều trị [18]. Do đó, các tác giả cho rằng sau 6 lần điều trị thì hiệu quả làm giảm kích thước sẹo sẽ không thay đổi nhiều. Tuy nhiên, mức độ hài lòng của bệnh nhân tăng lên sau mỗi lần điều trị (P=0,0899). Trong khi nghiên cứu này chỉ theo dõi bệnh nhân trong 6 tháng kể từ lần điều trị đầu tiên của họ, thì PLLA vẫn tiếp tục kích thích sản xuất collagen trong nhiều tháng tiếp theo. Do đó, hạn chế của nghiên cứu này là không theo dõi bệnh nhân đủ lâu để chứng minh được tác dụng kéo dài của PLLA. Trong nghiên cứu này, độ sâu tối đa của sẹo là 3 mm và độ rộng tối thiểu bằng độ sâu. Các tác giả không khuyến cáo sử dụng PLLA để điều trị các sẹo ice pick nhỏ (1-2 mm), vì những sẹo này tốt hơn nên được điều trị bằng trichloracetic acid 95%.

Trong một trường hợp được báo cáo, một phụ nữ da trắng 60 tuổi biểu hiện sẹo trứng cá mức độ trung bình đến nặng, sẹo trứng cá lõm từ 1-3 mm và loạn dưỡng mỡ ở rãnh mũi má. Bệnh nhân trước đó đã được điều trị với nhiều phương pháp khác nhau như laser CO2 tái tạo bề mặt, vài lần mài da, và peel trichloroacetic acid nhưng hiệu quả rất hạn chế. Bệnh nhân này được điều trị 7 liệu trình PLLA với khoảng cách điều trị là 1 tháng. PLLA được hồi phục bằng 4-7 cc nước kiềm khuẩn và lidocaine 1% trong 24 giờ trước khi làm thủ thuật tiêm filler. Đối với các vùng da mỏng như vùng quanh mắt có thể tăng thể tích nước kiềm khuẩn để tăng pha loãng PLLA (6-8 cc) và hạn chế nguy cơ tạo cục. Đối với những người có sẹo trứng cá lõm sâu có thể pha loãng PLLA ít hơn (tổng 5 cc) và sử dụng kim đường kính nhỏ ½ (26 G) để tiêm sản phẩm vào ngay dưới da. Tuy nhiên có thể tiêm hơi sâu hơn nếu có quá nhiều sẹo. Các tác giả không đề cập đến thể tích filler tiêm cho mỗi sẹo, nhưng họ có đề cập rằng thể tích filler tùy thuộc vào đánh giá của bác sĩ trong mỗi lần khám dựa trên ảnh chụp mặt bệnh nhân. Bệnh nhân này có sự cải thiện sau 6 tháng kể từ lần điều trị cuối và được điều trị chỉnh sửa 14 tháng sau lần tiêm cuối. Bệnh nhân chỉ có tác dụng phụ nhẹ như phù trong 24-72 giờ và bầm ở vị trí điều trị nhưng kéo dài không quá 7 ngày [16] (xem hình 7.6).

PLLA là phương pháp thay thế thiếu hụt thể tích da hiệu quả trong điều trị sẹo lõm boxcar và đã được chứng minh trong trường hợp được báo cáo bởi Sadove [19]. Trong báo cáo này, 2 phụ nữ (21 tuổi và 45 tuổi) bị sẹo boxcar, biến dạng, và sẹo lõm nhiều do hậu quả của sẹo trứng cá nặng đã trải qua 3 lần điều trị bằng cách tiêm PLLA mỗi 6 tuần. Trong mỗi lần điều trị, PLLA được hồi phục bằng 5 mL nước vô trùng và để đứng yên trong 24 giờ. Vùng má điều trị sẽ được lau sạch bằng alcohol và sau đó gây tê bằng lidocaine 1% (có chứa epinephrine), PLLA được tiêm bằng đầu kim 30 G. Có thể sử dụng kim 23 G, 2 inch để tiêm PLLA vào lớp bì sâu, với kích thước đầu kim lớn hơn thì quá trình tiêm sẽ dễ được kiểm soát hơn. Trong mỗi lần điều trị, mỗi vùng má được tiêm khoảng 2 mL PLLA, tổng thể tích filler cho 2 vùng là 4 mL. Với mỗi má, 1 mL được tiêm ngay dưới sẹo cho đến khi bề mặt sẹo được nâng lên ngang bằng với vùng da xung quanh, và 1 mL được tiêm rải rác vào vùng mô nối giữa lớp bì/hạ bì theo kĩ thuật tiêm từng lớp (layering technique) kết hợp di chuyển kim chủ động để tránh tạo thành bể PLLA dưới da. Tác giả không thực hiện massage sau khi tiêm và đồng thời căn dặn bệnh nhân không được làm điều tương tự ở nhà vì kĩ thuật tiêm này cho phép sự phân bố đều của chất filler. Không có các biến chứng xảy ra liên quan đến sản phẩm tiêm như xuất hiện nốt hoặc sẩn sau 3 năm theo dõi ở bệnh nhân 21 tuổi và sau 6 năm theo dõi ở bệnh nhân 45 tuổi. Tác giả đánh giá sự cải thiện bề mặt và màu sắc của vùng điều trị dựa vào ảnh chụp và thăm khám lâm sàng và kết quả thu được là rất tốt sau 1 năm ở bệnh nhân 21 tuổi, và sau 4 năm ở bệnh nhân nữ 45 tuổi [19].

4.Filler vĩnh viễn

Polymethylmethacrylate (PMMA)

Trong giai đoạn phát triển ban đầu của PMMA filler, các nhà khoa học đã phát hiện các hạt vi cầu kích thước nhỏ hơn có thể đưa đến đáp ứng viêm với dị vật của cơ thể và có sự hình thành tế bào khổng lồ. Sự ra đời của các vi hạt cầu kích thước lớn hơn từ 30-50 µm đã làm giảm mạnh tỉ lệ hình thành u hạt xuống dưới 0.01%, và nhờ đó phát triển thành sản phẩm có tên Arterfill, sau đó được đổi tên thành Bellafill (Suneva Medical, San Diego, CA, USA) vào năm 2014 [13]. Artefill được cấu tạo từ 20% vi hạt cầu PMMA không có khả năng hấp thụ trong dung dịch collagen bò 80% bị biến tính gần như hoàn toàn. Sản phẩm này đã được FDA chấp thuận trong điều trị các nếp nhăn khóe miệng (khi cười). Khi sản phẩm này được đổi tên thành Bellafill vào năm 2014, nó đã được FDA chấp thuận trong điều trị sẹo trứng cá lõm, có thể co giãn ở mức độ trung bình đến nặng ở vùng má của những bệnh nhân trên 21 tuổi. Bellafill là loại filler da thương mại duy nhất được chấp thuận để điều trị sẹo trứng cá. Các nghiên cứu chỉ ra rằng tỉ lệ nhạy cảm với collagen bò là 3%, do đó cần phải test trước khi tiêm [15,20]. Trong khi thành phần collagen bò có thể giúp làm đầy thể tích sẹo lõm, thì các vi hạt cầu PMMA có thể tạo ra chất nền kích thích sự sản xuất collagen xung quanh hạt cầu dẫn đến làm tăng cường mô liên kết lâu dài. Vì các vi hạt cầu có kích thước quá lớn nên đại thực bào sẽ không thể thực bào được vì vậy các vi hạt này sẽ tồn tại mãi mãi và do đó Bellafil được xem là loại filler vĩnh viễn. Ngoài ra, do các vi hạt cầu có kích thước lớn nên loại filler này không thích hợp để điều trị ở những vùng da mỏng như vùng môi hoặc quanh ổ mắt [13].

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm, mùi đôi có đối chứng, các đối tượng bệnh nhân trên 18 tuổi (độ tuổi trung bình là: 44.6 tuổi) được lựa chọn vào nghiên cứu là những người có sẹo trứng cá lõm, có thể co giãn được, mức độ từ trung bình đến nặng ở vùng 2 bên má. Trong nghiên cứu này, 147 đối tượng (57 nam và 90 nữ) tham gia đã được điều trị sẹo rolling có thể co giãn. Sẹo ice pick, boxcar có thể xuất hiện ở vùng điều trị nhưng sẽ không được điều trị. Trước khi tham gia vào ng- hiên cứu, các đối tượng sẽ được test dị ứng với collagen bò để đảm bảo đủ tiêu chuẩn lựa chọn cho thử nghiệm. Số lượng sẹo trung bình được điều trị bằng Bellafill là 8.9, thể tích tiêm trung bình cho mỗi sẹo là 0.11 mL, và trung bình mỗi người tiêm 0.93 mL. Khoảng 82,5 % bệnh nhân được tiêm bổ xung sau 4 tuần kể từ lần tiêm đầu tiên với thể tích tiêm trung mình mỗi sẹo là 0.10 mL và 0.69 mL mỗi người. Thời điểm đánh giá kết quả là 6 tháng kể từ lần tiêm đầu tiên và được thực hiện bởi các chuyên gia khác (những người không tham gia điều trị). Điều trị được xem là có hiệu quả nếu ít nhất 50% số lượng sẹo được điều trị tăng 2 điểm dựa vào thang điểm đánh giá sẹo trứng cá (Acne Scar Rating Scale) gồm 4 điểm. Kết quả là 64.4% bệnh nhân được điều trị bằng Bellafill đạt được hiệu quả điều trị trong lần đánh giá đầu tiên (sau 6 tháng) (p = 0.0005). Các đối tượng nghiên cứu được theo dõi trong 12 tháng kể từ liệu trình điều trị đầu tiên và được đánh giá dựa trên thang điểm cải thiện thẩm mỹ toàn cầu (Subject Global Aesthetic Improvement Scale), có trên 77% bệnh nhân cho rằng làn da họ có sự cải thiện so với thời điểm trước điều trị [21].Bellafill được sản xuất ở dạng xi lanh vô khuẩn dùng một lần 0.8-mL với đầu kim 26 G và nên tiêm vào lớp bì sâu hoặc chỗ nối bì/hạ bì. Có thể tiêm bổ sung một hoặc 2 lần sau 2 tuần kể từ lần điều trị đầu tiên. Tính an toàn của thủ thuật khi tiêm trên 3.5 mL ở mỗi vị trí chưa được xác định [22].

Silicone

Dạng tinh khiết không pha trộn của silicone được sử dụng hiện nay là Silikon 1000 (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA). Silikon 1000 được FDA chấp thuận trong điều trị bong võng mạc mắt, nhưng chất này cũng đã được sử dụng ngoài chỉ định để điều trị teo mỡ ở người bị HIV. Trước đây, có rất nhiều biến chứng không thể dự đoán được do tiêm sili- cone quá liều hoặc do nhiễm bẩn với dầu thô. Tuy nhiên, ngay nay silicone được sản xuất ở dạng lọ thủy tinh 10 mL chứa 8.5 mL dầu silicone tinh khiết không có chất bảo quản, do đó nó ít gây phản ứng tạo u hạt hơn nếu tiêm với liều lượng thích hợp. Để hạn chế nguy cơ silicone di chuyển đến nơi khác, chỉ nên tiêm silicone theo từng giọt nhỏ 0.01 cc vào bên dưới mỗi sẹo, với khoảng cách tiêm từ 4-6 tuần và bệnh nhân thường cần phải điều trị từ 2 đến 3 lần [2]. Khi silicone được tiêm theo từng giọt nhỏ 0.01 cc vào lớp bì, thì quá trình xơ hóa một cách có kiểm soát sẽ giúp làm đầy mô mềm ở vùng điều trị. Một trong những chỉ định của tiêm silicone lỏng tinh khiết, vô trùng là để che đậy những sẹo trứng cá nông. Để tiêm lượng nhỏ silicone vào vùng da điều trị, thì nên sử dụng xi lanh insulin U-100 Becton Dickinson (Franklin Lakes, NJ, USA) 3/10 cc với đầu kim 28 G, dài 0.5 inch loại Micro-Fine IV [23]. Các giọt nhỏ có thể được tiêm với khoảng cách từ 2-5 mm trong mỗi lần điều trị. Thể tích điều trị nên giới hạn trong mL cho các bề mặt nhỏ như rãnh mũi má. Ngoài ra, lần điều trị tiếp theo không nên cách lần điều trị trước đó dưới 1 tháng để có đủ thời gian cho phản ứng tạo mô xơ quanh các giọt nhỏ silicone. Đỏ da hoặc phù sau tiêm là một tác dụng phụ phổ biến và thường biến mất trong một vài ngày. Các tác dụng phụ khác do tiêm silicone vào lớp bì là phản ứng viêm với silicone có thể dẫn đến tăng sắc tố sau viêm hoặc giãn mạch.

5.Ghép mỡ tự thân

Mô mỡ

Từ những năm đầu của thập niên 1900, phương ghép mỡ tự thân trong chỉnh sửa các nếp nhăn ở mặt đã được chứng minh có hiệu quả, tuy nhiên tác dụng lâu dài của phương pháp này không dự đoán được và rất khác nhau [24,25]. Theo Peer [26], sau 1 năm 45% trọng lượng mỡ sẽ bị giảm và điều này chứng minh cho tầm quan trọng của sự cung cấp máu ở vùng mô nhận [26]. Sau đó, cùng với sự cải tiến của kỹ thuật hút mỡ vào thập niên 1970, các ca ghép mỡ hơn đã được thực hiện nhiều hơn để cải thiện thẩm mỹ da mặt. Mỡ có thể được thu hoạch từ các mô mỡ ở nhiều vùng khác nhau của cơ thể trong quá trình hút mỡ bằng cách sử dụng một cannula nhỏ đầu cùn.

Những khuyến cáo cần biết

Khuyến cáo nên tiêm quá mức cần thiết từ 30%- 50% khi tiêm ở vùng mặt vì sẽ có một phần mỡ sẽ bị hấp thu [27]. Thêm vào đó, một số tác giả khuyến cáo nên tiêm mỡ trực tiếp vào cơ để được cấp máu tốt hơn [2]. Phản ứng viêm chứng tỏ có sự tạo thành các mô xơ, điều này đã được quan sát thấy trong các mẫu sinh thiết và giúp lý giải cho quá trình phục hồi thể tích [27]. Trong các trường hợp sẹo trứng cá nặng, do sẹo quá mức sẽ kéo lõm và làm mất thể tích ở vùng mặt giữa, lúc này cấy mỡ có thể giúp lấy lại thể tích bị mất của vùng mặt. Do đó, cấy mỡ thường được chỉ định cho các trường hợp làm đầy thể tích ở sâu, nhờ đó các bác sĩ da liễu có thể tập trung để điều trị các sẹo ở nông còn lại [28].

6.Kết luận

Nhìn chung, có rất nhiều loại filler có thể được sử dụng với nhiều mức độ thành công khác nhau cho nhiều loại sẹo trứng cá khác nhau (bảng 7.1). Trong khi một số loại filler như filler HA có thể tiêm ngay bên dưới mỗi sẹo thì các loại filler khác như PLLA hoặc CaHA phải được tiêm rộng hơn để giải quyết tình trạng teo da rộng. Do bệnh nhân sau khi bị mụn trứng cá thường có nhiều loại sẹo khác nhau, do đó có thể sử dụng nhiều loại filler khác nhau trên cùng một bệnh nhân. Cho đến tận bây giờ, chỉ có duy nhất một loại filler được chấp thuận bởi FDA trong điều trị sẹo trứng cá mức độ trung bình ở má đó là Bellafill. Do các bác sĩ da liễu thích sử dụng các loại filler khác để điều trị sẹo trứng cá hơn, nên các nghiên cứu trong tương lai có thể sẽ chấp thuận việc sử dụng các loại filler không vĩnh viễn để điều trị sẹo trứng cá.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề:

Thông tin bài viết: