Bài viết Điều trị nếp nhăn marionette – Thủ thuật tiêm botulinum toxin được biên dịch bởi Bs Văn Thị Như Ý và bác sĩ Phạm Tăng Tùng từ Sách “ĐIỀU TRỊ NẾP NHĂN BẰNG BOTULINUM TOXIN” của tác giả Rebecca Small và Dalano Hoang.
Nếp nhăn Marionette và sụp góc miệng hình thành khi cơ hạ góc miệng co cũng như do giảm mật độ mô mềm quanh miệng. Những nếp nhăn này khiến khuôn mặt trở nên buồn bã, ủ rũ. Điều trị botulinum toxin sẽ giúp ức chế hoạt động co của cơ hạ góc miệng giúp nâng góc miệng lên và làm mờ nếp nhăn marionette.
1. Chỉ định
- Nếp nhăn marionette
- Cải thiện tình trạng sụp góc miệng
- Cải thiện nụ cười
2. Giải phẫu
Nếp nhăn. Nếp nhăn marionette (hoặc rãnh melomental) kéo dài từ khóe miệng xuống đến đường viền hàm dưới (xem phần Giải Phẫu, hình 4 và 5). Khóe miệng là nơi tiếp nối giữa môi trên và môi dưới ngay tại góc miệng.
Cơ mục tiêu. Điều trị botulinum toxin nếp nhăn marionette nhắm vào mục tiêu là cơ hạ góc miệng. Cơ hình tam giác này có nguyên ủy bắt nguồn từ bờ xương hàm dưới và bám tận ở góc miệng. Cơ bám da cổ trên đan vào cơ hạ góc miệng cũng góp phần vào sự hình thành nếp nhăn marionette (xem phần Giải Phẫu, Hình 1 và 2).
Chức năng cơ. Cơ hạ góc miệng hoạt động khi tỏ thái độ không vui và có chức năng kéo góc miệng xuống dưới (xem phần Giải Phẫu, Hình 7 và bảng 1). Cơ này đối ngịch với các cơ nâng góc miệng (cơ nâng góc miệng, cơ gò mà lớn và cơ gò má bé), những cơ này hoạt động khi cười. Lực co vừa đủ của cơ hạ góc miệng là cần thiết để di chuyển thức ăn trong khoang miệng khi nhai cũng như hạn chế góc miệng không bị kéo lên quá mức khi cười.
Cơ cần tránh. Cơ hạ môi dưới, cơ chủ chốt đóng vai trò hạ môi dưới, cơ này nằm phía trong cơ hạ góc miệng và cần phải tránh khi điều trị nếp nhăn marionette. Cơ mút đóng vai trò trong cử động hóp má, cơ này nằm phía ngoài cơ hạ góc miệng và cũng cần phải tránh khi điều trị (xem phần Giải Phẫu, hình 3).
3. Đánh giá bệnh nhân
Đánh giá tình trạng kinh tế -xã hội như nghề nghiệp/hoạt động đòi hỏi cần đảm bảo toàn bộ chức năng miệng như giáo viên dạy dụng cụ âm nhạc, diễn viên, ca sĩ, và diễn giả.
Đánh giá nếp nhăn marionette và sụp góc miệng ở trạng thái động (cơ đang co) và trạng thái nghỉ (cơ giãn).
4. Làm rõ cơ cần điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện một trong những biểu cảm sau:
- “Cắn chặt răng và hạ góc miệng xuống”
- “Cho tôi thấy hàm răng dưới của bạn”
- “Tỏ vẻ nhăn nhó”
- Nói từ “ew” hoặc “eek”
5. Mục tiêu điều trị
Ức chế một phần cơ hạ góc miệng
6. Tái hoạt
Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu
7. Liều tiêm ban đầu
Với cả nam và nữ: tổng liều (cả 2 bên) là khoảng 5 UI Botox
8. Vô cảm
Gây vô cảm là không cần thiết đối với hầu hết bệnh nhân, tuy nhiên niếu cần có thể sử dụng chườm đá.
9. Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0,5-inch (13mm)
10. Tổng quan thủ thuật
Đưa kim vào vùng an toàn khi tiêm nếp nhăn marionette (hình 2). Vùng an toàn nằm phía trước cách bờ cơ cắn và phía sau cách nếp nhăn marionette ít nhất 1 cm, và trong phạm vi 2 cm từ bờ của xương hàm dưới. Bờ trước cơ cắn có thể được xác định bằng cách dùng tay để sờ vào trung điểm xương hàm dưới đồng thời hướng dẫn bệnh nhân co cơ cắn bằng cách cắn chặt hai hàm răng. Nếp nhăn marionette là đường vuông góc với đường viền hàm dưới được kẻ từ góc miệng đến xương hàm dưới ở trạng thái nghỉ.
Tổng quan điểm tiêm và liều OBTX trong điều trị nếp nhăn marionette được mô ta trong hình 4, nhìn từ phía trước (hình 4A) và nhìn nghiên (Hình 4B). Với nếp nhăn marionette chỉ cần tiêm một điểm mỗi bên.
Tiêm chính xác vào cơ hạ góc miệng bằng cách nhìn và cảm nhận khối cơ khi cơ Nếu không thể xác định được cơ hạ góc miệng thì không nên tiến hành điều trị.
Trong điều trị nếp nhăn marionette, botulinum toxin sẽ được tiêm vào trong cơ.
Tiêm ra khỏi vùng an toàn về phía trước của nếp nhăn marionette sẽ ảnh hưởng đến các cơ làm nhiệm vụ hạ môi dưới như cơ hạ môi dưới, từ đó làm tăng nguy cơ môi bị bất đối xứng.
Tiêm ra khỏi vùng an toàn về phía ngoài sẽ ảnh hưởng đến cơ mút, nên sẽ làm tăng nguy cơ má bị xệ.
Nếu tiêm ra khỏi vùng an toàn về phí quá gần với môi sẽ ảnh hưởng đến cơ vòng miệng và làm tăng nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng vùng miệng.
11. Kỹ thuật tiêm
- Cho bệnh nhân nằm tựa lưng một ngóc
- Xác định vùng an toàn của nếp nhăn marionette (hình 2)
- Xác định phần dưới của cơ hạ góc miệng trong vùng an toàn bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co cơ bằng những biểu hiện khuôn mặt như được mô tả ở trên và sờ để cảm nhận khối cơ (hình 3)
Hình 3. Sờ cơ hạ góc miệng - Xác định vị trí điểm tiêm (hình 2). Điểm tiêm là giao nhau của đường thẳng đi qua góc mắt ngoài và rãnh mũi má (hình 4A và 4B)
- Chườm đá để giảm đau (nếu cần)
- Sát trùng điểm tiêm bằng cồn và để khô.
- Người tiêm đứng về cùng phía với bên được tiêm.
- Khi cơ hạ góc miệng đang co, tiến hành đưa kim vào cơ hạ góc miệng ở vị trí cách góc miệng ít nhất Mũi kim hướng về phía góc miệng và giữ đầu mũi kim trong cơ hạ góc miệng. Tiêm 2.5 UI OBTX.
- Ấn giữ một lúc vị trí vừa được tiêm (hướng xuống dưới).
- Lặp lại thao tác cho phía đối diện.
Hình 4: Tổng quan điểm tiêm và liều botulinum toxin trong điều trị nếp nhăn marionette. Nhìn từ phía trước (A) và nhìn nghiêng (B). 
Hình 5. Kỹ thuật tiêm botulinum toxin cơ hạ góc miệng
12. Kết quả
Giảm nếp nhăn marionette trạng thái động, giảm sức co của cơ hạ góc miệng và góc miệng được nâng lên thấy rõ sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin. Hình 1 mô tả cơ hạ góc miệng đang co trước (hình 1A) và 2 tuần (hình 1B) sau điều trị botulinum Kết quả điều trị botulinum toxin ở mặt dưới chỉ tương đối, không thể thấy được thay đổi ẩn tượng như khi tiêm các vùng ở một phần ba mặt trên. Bệnh nhân có thể cảm nhận được sự thay đổi nếp nhăn động trước và sau điều trị nếu bệnh nhân được đào tạo và hướng dẫn cách đánh giá khuôn mặt trạng thái động. Tuy nhiên họ có thể sẽ không thấy được sự khác biệt khi ở trạng thái nghỉ.
Ảnh hưởng tối thiểu đến chức năng miệng. Chức năng ăn uống và nói chuyện hàng ngày không bị ảnh hưởng cũng là kết quả mong muốn đạt được khi điều trị.
13. Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
Chức năng cơ ở vùng điều trị sẽ dần được phục hồi trở lại sau 2-3 tháng tiêm botulinum toxin.
Thời gian điều trị botulinum toxin tiếp theo có thể thực hiện khi cơ hạ góc miệng bắt đầu co trở lại.
14. Tái khám
Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần điều trị để đánh giá mức độ co của cơ hạ góc miệng, mức độ cải thiện nếp nhăn marionette, mức độ nâng lên của góc miệng và xem chức năng vùng miệng có bị ảnh hưởng không. Một số vấn đề có thể gặp phải khi bệnh nhân tái khám như sau:
- Cơ hạ góc miệng vẫn còn co mạnh. Nếu khối cơ hạ góc miệng lớn hơn dự tính ban đầu hoặc tiêm liều botulinum toxin chưa đủ thì lực co cơ vẫn còn sau điều trị. Tình trạng này có thể được cải thiện bằng thủ thuật tiêm dặm 25- 2.5 UI OBTX vào mỗi bên, tùy thuộc vào sức co cơ thời điểm tái khám. Hẹn tái khám 2 tuần sau khi đã tiêm dặm để đánh giá lại. Liều điều trị botulinum toxin hiệu quả đối với cơ hạ góc miệng được xác định bằng tổng số của liều dùng ban đầu và liều tiêm dặm. Sử dụng tổng liều này để điều trị nếp nhăn marionette cho lần tiếp theo (khoảng 2-3 tháng sau đó).
- Vẫn còn nếp nhăn Nếp nhăn marionette trạng thái tĩnh và sụp góc miệng đòi hòi phải điều trị phối hợp với filler để đạt được sự cải thiện rõ rệt (xem phần Điều Trị Thẩm Mỹ phối hợp trước đó)
- Chức năng khoang miệng bị ảnh hưởng nhẹ. Khó súc miệng (vd: sau khi đánh răng) và bị kẹt thức ăn ở rãnh lợi má là những biểu hiện có thể dự đoán được, những dấu hiệu này cho thấy liều botulinum toxin đã được sử dụng là phù hợp. Những triệu chứng này sẽ tự biến mất sau 2-4 tuần.
15. Biến chứng và xử lý
Biến chứng thường gặp liên quan đến kĩ thuật tiêm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)
- Môi bị mất đối xứng hoặc bị thay đổi hình dạng (ở trạng thái động hoặc tĩnh)
- Má bị xệ
- Ảnh hưởng tới chức năng khoang miệng như chảy nước miếng hoặc ảnh hưởng tới chức năng nói chuyện, ăn uống.
Môi bị mất đối xứng có thể do tiêm botulinum toxin với liều lượng không bằng nhau vào hai cơ hạ góc miệng. Góc miệng bị kéo xuống bởi cơ hạ góc miệng có thể thấy rõ ở bên không được điều trị (tiêm không đủ liều một bên) (hình 6) do sức co của cơ hạ góc miệng vẫn còn. Tình trạng này có thể được chỉnh sửa bằng cách tiêm một liều nhỏ botulinum toxin vào bên cơ chưa được điều trị, như đã mô tả trước đó.
Môi bị mất đối xứng cũng có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn vào phía trong khiến botulinum toxin khuếch tán vào cơ hạ môi dưới. Cơ hạ môi dưới có chức năng hạ phần giữa của môi dưới xuống, và do đó khi cơ này bị thư giãn do botulinum toxin thì sẽ khiến phần môi này bị nâng lên (xem chương Cằm, hình 6), sự mất cân xứng này lộ rõ hơn khi cười. Tình trạng này sẽ tự biến mất trong 2-4 tuần hoặc có thể chỉnh sửa bằng cách tiêm khoảng 1.25 UI OBTX vào cơ hạ môi dưới phía đối diện (cơ không bị ảnh hưởng). Tuy nhiên, nếu môi bị mất đối xứng không quá nhiều do cơ hạ môi dưới bị ảnh hưởng thì nên chờ đợi để biến chứng này tự biến mất khi mà hoạt tính của botulinum toxin giảm đi.
Má bị xệ có thể do tiêm ra ngoài vùng an toàn về phía ngoài khiến botulinum toxin khuếch tán ảnh hưởng đến cơ mút. Bệnh nhân có thể sẽ cảm thấy khó khăn khi nhai và dễ tự cắn má mình.
Ảnh hưởng chức năng khoang miệng là biến chứng nặng và hiếm khi xảy ra, biến chứng này có thể gây ra tình trạng chảy nước miếng, ăn uống, nói chuyện gặp phải khó khăn. Việc tiêm quá gần với môi có thể ảnh hưởng đến cơ vòng miệng là cơ đóng vài trò quang trọng đối với chức năng khoang miệng. Không có điều trị chỉnh sửa cho biến chứng này và nó sẽ tự cải thiện khi hoạt tính của botulinum toxin biết mất sau 2-3 tháng.
16. Điều trị đa vùng mặt dưới bằng botulinum toxin
Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện chức năng cao, chịu trách nhiệm cho hoạt động nói, ăn và uống. Do đó nên tiếp cận điều trị một cách bảo tồn khi điều trị vùng mặt dưới bằng cách luân phiên các vùng điều trị sao cho chỉ một vùng được điều trị botulinum toxin tại mỗi thời điểm (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Điều trị Đa vùng bằng Botulinum Toxin).
17. Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
Nếp nhăn Nếp nhăn marionette tĩnh và sụp góc miệng đáp ứng tối khi điều trị phối hợp botulinum toxin và filler. Hình 7 mô tả một bệnh nhân trước (hình 7A) và sau (hình 7B) khi điều trị botulinum toxin cơ hạ góc miệng và filler (Juvederm Allergan, Inc.,Irvine, CA) nếp nhăn marionette.
18. Chi phí điều trị
Chi phí được tính cho thủ thuật điều trị botulinum toxin nếp nhăn marionette trong khoảng 150-200$ mỗi lần điều trị hoặc 25-40$ mỗi đơn vị OBTX. Đây là vùng điều trị nâng cao và do đó giá mỗi đơn vị thuốc sẽ đắt hơn so với điều trị cơ bản ở vùng mặt trên.
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề
