Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt – Những điều cần biết

Bài viết Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt – Những điều cần biết được biên dịch bởi BS. Nguyễn Hoàng Chương và BS CK1 Lê Thị Thúy Hằng từ sách “Biến chứng do tiêm Filler” của tác giả Tác giả Ik Soo Koh và Won Lee.

Chất filler hyaluronic acid tồn tại bên trong cơ thể người ít nhất 1 năm. So với các loại thuốc khác được hấp thụ ngay lập tức thì chất filler cần một khoảng thời gian đáng kể để thoái giáng. Trong thời gian này, chất fill- er có thể tấn công vào hệ miễn dịch của người và gây ra các biến chứng nghiêm trọng, do đó chất filler nên được sản xuất theo một quy trình vô trùng và các loại filler mới nên được đánh giá cẩn thận về các tác dụng phụ. Nhiều tiêu chuẩn để cấp phép cho sản phẩm tuỳ thuộc vào các dữ liệu nghiên cứu liên quan đến các biến chứng không mong muốn của chất filler bên trong cơ thể người.

Nguyên nhân phổ biến nhất của các biến chứng mãn tính có thể là phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler và u hạt do filler. Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler xảy ra theo chu kỳ và có biểu hiện sưng phù từ nhẹ đến nặng. Triệu chứng này thường thuyên giảm với thuốc kháng viêm và thuốc này thường được sử dụng trong điều trị, tuy nhiên tình trạng tăng nhạy cảm có khuynh hướng sẽ gây ra U hạt do filler, tình trạng này sẽ cần tới điều trị phẫu thuật. Từ đó bất cứ một loại biểu hiện nào xuất hiện thì bác sĩ cũng nên phòng ngừa hình thành U hạt bằng cách loại bỏ chất filler ở giai đoạn sớm.

1. Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler

Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler còn gọi là phản ứng mô lập lại, phản ứng miễn dịch hoặc là sưng phù chậm trễ.

1.1. Sinh lý bệnh

Phản ứng viêm tăng nhạy cảm do filler được xem là phản ứng mẫn cảm type 4. Hệ miễn dịch của người sẽ xem chất fill- er là một kháng nguyên do đó sẽ kích hoạt các đại thực bào và tế bào lympho T để gây tích tụ các đại thực bào ở khu vực viêm. Tình trạng viêm này sẽ biểu hiện sưng phù và đau khoản 2 – 3 tuần sau khi tiêm filler và tình trạng viêm mãn tính sẽ dẫn đến hiện tượng tạo U hạt.

Sinh lý bệnh của hiện tượng này vẫn chưa rõ; tuy nhiên, rất nhiều nguyên nhân được đề xuất bao gồm độc tính của chất filler, độ không tinh kh- iết, nồng độ osmol, mất cân bằng pH và nội độc tố. để hiểu rõ những nguyên nhân có thể xả ra này, chúng ta cần xem xét lại quy trình sản xuất được mô tả trong chương 2.

Chất filler Hyaluronic acid bao gồm Hyaluronic acid được pha loãng với chất tạo liên kết chéo (thường là 1,4-butane- diol diglyciyl ether [BDDE]). Các nguyên nhân có thể gây ra tình trạng tăng nhạy cảm do filler bao gồm:

1. Hyaluronic acid thô: Hy- aluronic acid thường được tạo ra từ vi khuẩn và một lượng lớn Hyaluronic acid thường được bán trên thị trường (chương 2). Trong số các loại vi khuẩn chủng liên cầu Streptococcus được sử dụng sẽ có thể chứa gồm nhiều loại protein của vi khuẩn, DNA và nội độc tố.
2. Hyaluronic acid thường được pha lẫn các dung dịch có tính kiềm cao như NaOH trong quá trình sản xuất, phân tử Hy- aluronic acid đường đôi có thể được hoà tan với phân tử đường đơn và sản phẩm phụ có thể sẽ gây ra các phản ứng không mong muốn đối với cơ thể người. Hơn nữa gian đoạn cuối trong quá trình sản xuất là quá trình gột rửa có thể không loại bỏ hết

hoàn toàn NaOH còn tồn dư. 3.Quá trình tạo liên kết chéo: Hy- aluronic acid thô sẽ được chuyển thành dạng filler Hyaluronic acid chuỗi dài bằng một quá trình tạo liên kết chéo bằng BDDE. Vấn đề xảy ra do một số chất tạo liên kết này sẽ chỉ liên kết với một bên của phân tử Hyaluronic acid tạo nên các phân tử dạng tự do hoặc dạng keo (hình 3.1).

Khi quá trình gột rửa được thực hiện đúng thì các thể tự do và thể nguyên bản sẽ được loại bỏ, tuy nhiên thể keo sẽ vẫn còn tồn đọng hình thành nên nguyên nhân đáng nghi ngờ cho tình trạng phản ứng tăng nhạy cảm do filler. Thêm vào đó các sản phẩm phụ do sự chuyển hoá của BDDE đã gây ra kích ứng làm dấy nên phản ứng đối với hệ miễn dịch miễn dịch người (Hình 3.2).

Thậm chí khi một chế phẩm được bán ra cùng một công ty thì chế phẩm có nồng độ Hyaluronic acid tương đối cao sẽ đi kèm với tỷ lệ cao hơn phản ứng tăng nhạy cảm với filler. Với lý do này, BDDE là một yếu tố liên quan với tình trạng tăng nhạy cảm nghiêm trọng. Các trường hợp trong đó tiêm một lượng lớn chất filler hoặc tiêm nhiều mũi filler đã đem lại một tỉ lệ khá cao xảy ra biến chứng này.

Hyaluronic acid thô được phân loại dựa trên việc sử dụng như là qua đường uống, thẩm mỹ hoặc các chế phẩm y khoa khác; các chế phẩm dùng trong nhóm cuối lại chia thành 2 nhóm: tiêm và các chế phẩm trong nhãn khoa. Nói chung khi độ tinh sạch càng cao, giá thành càng cao; từ đó, một sản phẩm có giá thành thấp thường sẽ có độ không tinh khiết cao và sẽ tăng nguy cơ gây ra nhạy cảm cao hơn. Do đó, đối với một sản phẩm có giá thành thấp thì khả năng biến chứng đi kèm cần được cân nhắc.

Các nguyên nhân có thể gây ra tình trạng tăng nhạy cảm do filler được thể hiện trong bảng 3.1.

Filler	Mũi tiêm	Bệnh nhân
Nguyên liệu thô	Số lần tiêm	Kích thích lặp lại
Không tinh khiết	Lượng tiêm	Miễn dịch
Chất tạo liên kết	Nhiểu chế phẩm
Phụ gia	Tiêm nhiều vùng
Quá trình sản xuất	Bề mặt tiếp xúc
Nồng độ hyaluronic acid	Tạo khu- ôn rõ
Kích thước cấu phần tử hyaluronic acid	Đổi kim
Qui trình nhiễm khuẩn

Bảng 3.1 Các nguyên nhân có thể gây ra mẫn cảm do filler

Theo quan điểm của những người thực hiện kỹ thuật tiêm thì có rất nhiều nguyên nhân có thể được liệt kê. Việc sử dụng một lượng lớn chất filler đã làm phơi nhiễm cơ thể người với các vật lạ và sẽ làm tăng tỉ lệ mẫn cảm. Việc tiêm nhiều mũi với lượng lớn chất filler và được sử dụng nhiều loại chế phẩm khác nhau cũng có thể gây ra tình trạng mẫn cảm cao hơn. Việc tiêm vào nhiều lớp có thể tạo ra nhiều bề mặt cho các kháng nguyên và làm tăng nguy cơ viêm. Một số bác sĩ đề nghị tiêm filler bằng kim tiêm insulin nhưng điều này có thể làm thay đổi đặc tính vật lý của chất filler và làm tăng mức độ viêm nhiễm. Phương pháp này cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Quá trình ép khuôn cũng không được khu- yến cáo.

Về phía của bệnh nhân, các kích thích đụng chạm nên được tránh tại vùng tiêm nhiều nhất có thể. Tình trạng miễn dịch của bệnh nhân cũng rất quan trọng, ví dụ tình trạng suy giảm miễn dịch, cảm lạnh thông thường hay căng thẳng cao độ có thể tăng cao tỷ lệ mẫn cảm.

1.2. Các triệu chứng

Sưng là triệu chứng phổ biến nhất của phản ứng quá mẫn. Các triệu chứng nghiêm trọng hơn bao gồm căng nề, đau và sốt. Biểu hiện triệu chứng bắt đầu trong vòng 2 tuần sau khi tiêm do cơ thể người phản ứng với dị vật, thường ở một vùng và lan sang các vùng lân cận.

Các triệu chứng thường liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Cảm lạnh thông thường, giai đoạn kinh nguyệt, uống rượu và các căng thẳng khác có thể làm giảm tình trạng miễn dịch của bệnh nhân và gây sưng phù. Ban đầu, sưng phù xuất hiện dưới lâm sàng và các triệu chứng không đặc hiệu khác có thể xảy ra, nhưng các triệu chứng thường sẽ trở nên nghiêm trọng. Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét tình trạng quá mẫn do filler sau khi nhận thấy các triệu chứng sau (Bảng 3.2; Hình 3,3, 3,4 và 3,5).

Các vùng phổ biến nhất là vùng má, cằm và trước xương hàm trên, tiếp theo là môi, mũi, khu vực quanh mắt và trán. Mặc dù các vùng má, cằm và trước xương hàm trên thường được tiêm lượng filler tương đối lớn, sưng phù lại dễ dàng được phát hiện ở những vùng này.

Triệu chứng	Sưng phù 2 tuần sau tiêm
	Sưng phù tái lại dựa trên tình trạng sức khỏe bệnh nhân
	Biểu hiện sưng lan tỏa
	Sưng giảm khi dùng thuốc chống viêm

 

Bảng 3.2 Triệu chứng của mẫn cảm do filler

1.3. Chẩn đoán phân biệt

Việc tiêm filler đã tăng lên, và bệnh nhân có xu hướng phàn nàn về các triệu chứng đi kèm khác nhau. Vì vậy, điều cần thiết là phân biệt giữa quá mẫn do filler và sưng phù tự nhiên. Quá mẫn do Filler có xu hướng tiến triển ít nhất 2 tuần sau khi tiêm. Chúng cũng thường phát triển một bên tại khu vực rãnh mũi và má và lan sang các vị trí khác.

Quá mẫn do Filler có xu hướng tiến triển theo tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, như trong thời kỳ kinh nguyệt, cảm lạnh thông thường hoặc trong trường hợp suy giảm tình trạng miễn dịch. Quá mẫn do Fill- er thường tiến triển một bên và giảm bớt khi sử dụng thuốc chống viêm, trong khi đó giả mẫn cảm thường không giảm. Khi quá mẫn do filler tiến triển, một khối u hạt phát triển và nhiều nốt sần được phát hiện tại tổn thương. Một u hạt có thể được phát hiện bằng siêu âm (Bảng 3.3).

	Mẫn cảm do filler	Sưng phù
Khởi phát	>2 tuần sau tiêm	Ngay lập tức hoặc <2 tuần sau tiêm
Vị trí	Thường 1 bên mặt	Thường toàn mặt
Đặc điểm	Ngắt quãng	Liên tục
Miễn dịch của bệnh nhân	Kinh nguyệt, cảm lạnh thường, căng thẳng	Không liên quan
Mức độ	Bất xứng mặt	Tối thiểu
Nốt	Đa nốt bất xứng	Tạo khối mượt
Thuốc kháng viêm	Giảm triệu chứng	Ít hiệu quả

 Bảng 3.3 Chẩn đoán phân biệt

 1.4. Điều trị

Thuốc chống viêm nói chung có hiệu quả trong trường hợp sưng nhẹ hoặc căng nề. Steroid có thể cải thiện các triệu chứng nhưng về cơ bản là không cần thiết. Câu hỏi đặt ra là liệu việc cải thiện triệu chứng có chữa được tình trạng quá mẫn do filler hay không. Một khi chất filler đã gây ra quá mẫn, nó sẽ hoạt động như một kháng nguyên, vì vậy tất cả filler axit hyaluronic cần được loại bỏ bởi hyaluronidase . Thời điểm tốt nhất để sử dụng hyal- uronidase là khi quá mẫn xảy ra lần đầu tiên, nhưng không dễ để thuyết phục bệnh nhân về việc trung hòa filler. Vì vậy, khuyến cáo bác sĩ lâm sàng tư vấn với bệnh nhân về khả năng xảy ra quá mẫn và sự cần thiết phải trung hòa chất filler.

Khi hòa tan filler, nên tiêm tất cả cùng một lúc. Nếu chỉ một phần filler bị hòa tan, phần chất còn sót lại có thể gây ra phản ứng quá mẫn khác.

Liều lượng của chất trung hòa phải cao hơn liều lượng của chất filler để đảm bảo hòa tan tất cả các chất filler. Chúng tôi thường sử dụng nửa chai cùng một lúc (750 IU). Đây thường là một liều cao, nhưng liều lượng phải đủ để hòa tan chất filler; nếu chất filler không tan, nó có thể không phải là axit hyaluronic. Nếu các triệu chứng tái phát ngay cả sau khi tiêm hyaluro- nidase, bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra u hạt hoặc nốt sần bằng thiết bị siêu âm và tiêm một liều hyaluroni- dase cao hơn. Khi các triệu chứng tái phát sau lần tiêm hyaluronidase thứ hai, chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ nên được sử dụng để phát hiện u hạt ẩn và/hoặc bệnh nhân nên được chuyển đến các phòng khám chuyên điều trị biến chứng filler.

2. U hạt

Tỷ lệ mắc u hạt d filler đã tăng lên gần đây; do đó, cần chẩn đoán và điều trị chính xác.

2.1  Sinh lý bệnh

Viêm mẫn cảm do filler lặp đi lặp lại sẽ gây ra u hạt. Viêm lặp đi lặp lại gây ra một khối nang có kích thước tăng dần. Chất filler được xem là một dị vật gây viêm và mẫn cảm. Đại thực bào đi tới để thực bào dị vật, nhưng thất bại và sau đó phát triển thành các tế bào khổng lồ đa nhân. Các nguyên bào sợi được kích hoạt bởi các đại thực bào, và một nang xơ phát triển tạo một khối cứng. Quá trình viêm này trở nên tồi tệ hơn bởi nhiễm trùng, sự hiện diện của màng sinh học và tình trạng miễn dịch bị suy yếu.

Một u hạt phát triển theo quá trình này cần khoảng thời gian ít nhất 3 tháng. Một nốt nhỏ phát triển trước khi có một u hạt cứng, mềm (Hình 3.6); sau đó, một u hạt không đều và cứng được hình thành.

U hạt có thể nằm ở mũi, trán, vùng gò má trước, má, cằm và môi, và có liên quan đến tỷ lệ tiêm filler và liên quan chặt chẽ đến quá mẫn do filler.

Triệu chứng đầu tiên là một nốt sần, vì vậy, chẩn đoán u hạt bằng cách hỏi bệnh sử chính xác và siêu âm rất hữu ích.

Một u hạt cũng có thể được gây ra bằng cách sử dụng các chất filler như gel polyacryl- amide hoặc các sản phẩm có tính dị nguyên như silicone.

2.2  Phân loại

U hạt có thể được phân loại là u nang, nốt sần, xơ cứng hoặc thâm nhiễm tùy thuộc vào hình dạng cuối cùng của chúng. Một u hạt dạng nang thường được gây ra bởi chất filler axit hyaluronic hoặc chất filler axit hyaluronic nằm tại nang. Một u hạt dạng nốt thường chứa nhiều nốt sần và được gây ra bởi chất filler axit hyaluronic hoặc chất filler có hạt như chất filler hy- droxyapatite, chất filler poly- caprolactone và chất filler axit polylactic.

Một u hạt dạng xơ cứng thường được nhìn thấy sau khi tiêm chất filler polymeth- ylmethacrylate hoặc chất filler dị nguyên như gel silicon hoặc parafin. Loại u hạt này cũng có thể thấy sau khi bị nhiễm trùng lâu dài hoặc quá mẫn do tiêm chất filler axit hyaluronic. Nó cũng có thể được phát hiện sau khi điều trị không phù hợp một khối u hạt trước đó lặp đi lặp lại.

Một u hạt loại xâm nhập biểu hiện như một khối lớn kèm sưng, bao gồm chất filler và các tế bào viêm. Nó thường phát triển sau khi tiếp xúc với các vật lạ hoặc chất filler vĩnh viễn (Hình. 3.7, 3.8, 3.9, 3.10, 3.11, 3.12 và 3.13).

 2.3. Phương pháp điều trị

Nhiều phương pháp điều trị được đề xuất. Đầu tiên, tiêm hyaluronidase sau khi tiêm filler axit hyaluronic.

Hyaluronidase nên được tiêm vào nang hoặc nốt sần, thường ở liều cao (1500 IU hy- aluronidase trộn với 2 ml nước muối sinh lý). Tuy nhiên, một u hạt hiếm khi được điều trị triệt để bằng cách tiêm hyaluronidase đơn thuần vì nó có khả năng tồn tại dưới dạng đa nang chứ không phải là một nang đơn độc. Vì vậy, hòa tan chất filler cũng như phẫu thuật loại bỏ nang được khuyến cáo. Phẫu thuật là phương pháp tốt nhất để loại bỏ tất cả các chất filler và khối nang, nhưng phẫu thuật để lại di chứng như sẹo và lõm mất da, từ đó, chúng tôi ưa thích sử dụng phương pháp hút áp lực âm.

Hòa tan hỗ trợ bằng laser có thể hữu ích, nhưng phương pháp tốt nhất là bác sĩ phẫu thuật sờ nắn khối u hạt trong quá trình hút áp lực âm.

Hòa tan hỗ trợ bằng laser có thể hữu ích, nhưng phương pháp tốt nhất là bác sĩ phẫu thuật sờ nắn khối u hạt trong quá trình hút áp lực âm.

Một mũi tiêm steroid đôi khi được thực hiện, nhưng nó có thể gây ra phát triển vết lõm da. Khi sử dụng hyaluronidase, nên sử dụng hai hoặc ba mũi tiêm; nếu không có đáp ứng, nên thực hiện phẫu thuật.

3. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Bhojani-Lynch Late-on- set inflammatory response to hyaluronic acid dermal fillers. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017;5(12):e1532.
2. De Boulle K, Glogau R, Kono T, Nathan M, Tezel A, Roca-Mar- tinez JX, et al. A review of the metabolism of 1,4-butanediol diglycidyl ether-crosslinked hy- aluronic acid dermal Der- matol Surg. 2013;39(12):1758– 66.
3. DeLorenzi C. Complications of injectable fillers, part I. Aes- thet Surg 2013;33(4):561–75.
4. Lee W, Yoon J-H, Koh I-S, Oh W, Kim K-W, Yang E-J. Clinical application of a new hyaluronic acid filler based on its rheolog- ical properties and the anatom- ical site of Biomed Derm. 2018;2(1):22.
5. Ozturk CN, Li Y, Tung R, Park- er L, Piliang MP, Zins JE. Com- plications following injection of soft-tissue fillers. Aesthet Surg J. 2013;33(6):862–77.
6. Yang B, Guo X, Zang H, Liu
7. Determination of modifi- cation degree in BDDE-modi- fied hyaluronic acid hydrogel by SEC/MS. Carbohydr Polym. 2015;131:233–9.

ThAM KHẢO THÊM MỘT SỐ BÀI VIẾT CÙNG CHỦ ĐỀ

• Biến chứng do Filler là gì và phân loại biến chứng
• Tìm hiểu về chất Filler axit Hyaluronic acid và Hyaluronidase