Sơ lược về peel nông, các ưu nhược điểm và các loại hóa chất peel

Bài viết Sơ lược về peel nông, các ưu nhược điểm và các loại hóa chất peel được dịch bởi Bác sĩ Phạm Tăng Tùng và Bác sĩ Văn Thị Như Ý từ Sách “SẸO TRỨNG CÁ – PHÂN LOẠI VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ” của các tác giả Antonella Tosti, Maria Pia De Padova, Gabriella Fabbrocini, Kenneth R Beer.

Giới thiệu

Peel nông bằng hóa chất (Superficial chemical peeling-SCP) là một thủ thuật trong đó một loại hóa chất được sử dụng để bôi lên da nhằm phá hủy lớp da bị thương tổn ở ngoài cùng để thúc đẩy quá trình tái tạo mô bì và mô thượng bì [1, 2]. Đặc biệt khi dùng peel hóa chất để gây tổn thương lớp thượng bì và lớp bì nhú sẽ kích thích sự tái sinh thượng bì và quá trình tân tạo collagen sau viêm [3]. Peel hóa chất được phân loại là peel nông khi nó chỉ làm bong các lớp thượng bì mà không ảnh hưởng đến lớp tế bào đáy [4]. Phương pháp điều trị này có rất nhiều ứng dụng trong chuyên ngành da liễu bao gồm trẻ hóa da mặt, lão hóa da ánh sáng, rối loạn sắc tố, nám má, trứng cá nhẹ, sẹo trứng cá (hình 4.1), da dầu với lỗ chân lông lớn, và trứng cá đỏ (rosacea) [3]. Trong điều trị sẹo trứng cá, việc lựa chọn hóa chất peel tùy thuộc vào phân loại da và phân loại sẹo trứng cá [5, 6] (hình 4.2). Trichloroacetic acid (TCA) là chất được sử dụng nhiều nhất trong điều trị sẹo trứng cá mức độ nhẹ, trong khi đó những tổn thương mụn viêm thường được điều trị với pyruvic acid (PA) hoặc TCA phối hợp với Salicylic acid (SA).

Mức độ cải thiện rất khác nhau và tùy thuộc vào bệnh nhân, loại sẹo, và hiệu quả của phương pháp điều trị. Vì peel nông bằng hóa chất thường có hiệu quả không cao, do đó cần phải lặp lại điều trị để có thể đạt

được kết quả như mong muốn. Trong các phân loại khác nhau của sẹo trúng cá, sẹo phẳng và sẹo boxcar đã được chứng minh là có đáp ứng tốt nhất với điều trị bằng peel hóa chất [1]. Kết quả điều trị tốt nhất thu được khi điều trị sẹo phẳng [1].

Peel nông bằng hóa chất được sử dụng rộng rãi trên thế giới ở cả nam và nữ với tất cả các phân loại da khác nhau (phân loại theo Fitzpat- rick) và đây là phương pháp tương đối an toàn ở cả da sáng và da tối màu [3,7]. Bệnh nhân ở mọi độ tuổi khi peel lặp lại có thể giúp cải thiện về chất lượng và bề mặt thượng bì.

Lịch sử

Từ những năm 1550 trước công nguyên, việc chuẩn bị các chất có tính ăn mòn trong các thủ thuật peel đã được mô tả trong y học của người Ai Cập cổ đại. Năm 1882, Unna đã mô tả về khả năng ly sừng của SA, resor- cinol, TCA, và phenol [25]. Tại thời điểm đó, sẹo trứng cá dường như chỉ được điều trị bằng peel trung bình hoặc peel sâu. Gần đây, sẹo trứng cá đã được điều trị bằng cách lặp lại nhiều lần peel nông [4,7].

Hình 4.1: Bệnh nhân có nhiều loại sẹo khác nhau: sẹo co rút, sẹo ice pick, và sẹo boxcar.
Hình 4.1: Bệnh nhân có nhiều loại sẹo khác nhau: sẹo co rút, sẹo ice pick, và sẹo boxcar.

Ưu điểm và nhược điểm

Ưu điểm

Peel nông bằng hóa chất có thể được sử dụng rộng rãi trên tất cả các phân loại da khác nhau (phân loại của Fitzpatrick) mà không để lại nhiều nguy cơ. Trong quá trình làm thủ thuật, bệnh nhân ít cảm thấy khó chịu trong khoảng thời gian thực hiện không quá 30 phút và hầu hết các bệnh nhân đều có thể dung nạp với thủ thuật này. Trong khi làm thủ thuật không cần thiết phải giảm đau. Thời gian phục hồi sau peel thường ngắn, chỉ kéo dài trong một vài ngày. Quá trình bong da diễn ra ở mức độ chấp nhận được và có thể tránh tác dụng này bằng cách sử dụng phương pháp peel tàn hình bằng glycolic acid. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân thích peel bằng dung dịch Jessner hơn. Biến chứng đối với thủ thuật này hiếm khi xảy ra và nếu có xảy ra thì rất nhẹ [3].

Nhược điểm

Mặc dù phương pháp này được chứng nhận có hiệu quả lâm sàng, nhưng không phải tất cả bệnh nhân đều có thể đạt được kết quả như kỳ vọng. Mức độ cải thiện rất khác nhau và tùy thuộc và nhiều yếu tố như loại da, loại sẹo và những đặc tính nội tại của bệnh nhân [1, 5]. Mong muốn của mỗi bệnh nhân là khác nhau, và đều quan trọng là cần phải thực hiện lặp lại nhiều lần peel nông [3,5]. Nhược điểm cụ thể của mỗi loại hóa chất peel sẽ được mô tả trong một phần riêng tên là “hóa chất peel”.

Chống chỉ định

Mặc dù peel nông thường không giới hạn, tuy nhiên vẫn có một số chống chỉ định như sau [3. 4]:

  • Các rối loạn mô liên kết
  • Viêm da
  • Nhiễm trùng
  • Ức chế miễn dịch
  • Tiền sử sẹo lồi hoặc chậm lành vết thương
  • Sử dụng isotretinoin hoặc bất kì loại retinoid hệ thống nào trong thời gian 6 tháng trước điều trị.
  • Đang uống thuốc chống đông, thuốc tránh thai, hoặc tetracycline
  • Bệnh nhân có thai hoặc đang cho con bú
  • Đang mắc bệnh về da hoặc viêm ở vùng điều trị
  • Đang nhiễm herpes
  • Nhạy cảm với glycolate (chống chỉ định với glycolic acid)

Hóa chất peel

Trichloroacetic acid

Trong nhiều thập kỉ, TCA đã trở thành tiêu chuẩn vàng của phương pháp peel da bằng hóa chất. Khi áp dụng kĩ thuật bôi phù hợp, TCA được xem là thủ thuật peel mang lại sự hài long cao nhất trong điều trị sẹo trứng cá. Công thức điều trị gồm TCA 10%-20%, trộn với 100ml nước cất được khuyến khi thực hiện peel nông vì phương pháp này có thể kiểm soát đông máu và làm biến tính các protein (keratoagulation) của các lớp nằm phía trên trên lớp tế bào gai thượng bì [1, 3]. Điểm cuối lâm sàng của loại peel này là sự xuất hiện của lớp frost (lớp màu trắng do biến tính pro- tein của da) trên da, mức độ frosting rất khác nhau tùy thuộc vào nồng độ và độ sâu mà dung dịch xâm nhập vào da [8]. Sau khi làm tổn thương da một cách chủ động bằng thủ thuật peel, quá trình trẻ hóa lớp thượng bì và lớp bì diễn ra cùng với sự lắng đọng của các sợi collagen mới và quá trình bình thường hóa mô đàn hổi của da [3]. Trong thủ thuật peel này, không cần phải tiến hành trung hòa TCA, nhưng cũng có thể trung hòa TCA bằng nước lạnh.

Nếu sử dụng TCA ở nồng độ từ 25% đến 35% thì khả dung dịch peel sẽ xâm nhập xuống các lớp bên dưới lớp gai thượng bì để khuếch tán qua toàn bộ bề dày của lớp thượng bì và trở thành peel trung bình. TCA (25%- 30%) được chỉ định điều trị sẹo boxcar không kèm tổn thương viêm, sẹo rolling, và sẹo với nhiều độ sâu khác nhau (hình 4.2a, b). Peel TCA ở nồng độ trên 35% không được khuyến cáo sử dụng trong các thủ thuật peel nông vì có thể để lại sẹo không mong muốn. Tuy nhiên TCA (35%) là nồng độ được ưa thích trong điều trị các sẹo ice pick đơn lẻ [1]. Ở nồng độ 40%-50%, TCA gây tổn thương đến lớp bì nhú và ở nồng độ trên 50% nó gây tổn thương sâu đến lớp bì lưới [1]. Chỉnh sửa sẹo bằng hóa chất (chemical reconstruction of skin scars- CROSS) là một kĩ thuật điều trị mới hơn, kĩ thuật này được thực hiện bằng cách chấm hóa chất tại chỗ với một áp lực đè bằng tay lên vùng sẹo lõm, sử dụng bông tăm gỗ tẩm TCA. Trong phương pháp này TCA nồng độ cao hơn từ 65%-100% sẽ được chấm theo từng điểm nhỏ, từ đó giúp tránh các biến chứng lớn và tránh làm tổn thương vùng da lân cận [9].

Những ưu điểm của phương pháp peel bằng TCA bao gồm giá thành thấp, dễ dàng theo dõi điều trị (thông qua việc quan sát màu sắc của lớp frost), và đồng nhất khi bôi (hình 4.2 b và 4.3a). Cảm giác châm chích và nóng rát trong quá trình bôi và khả năng mất/tăng sắc tố là những biến chứng có thể gặp [8]. Những biến chứng khác gồm phù nhẹ, đỏ da và tăng sắc tố thoáng qua. Hiếm khi xảy ra phản ứng dị ứng hoặc ngộ độc hệ thống khi peel bằng TCA [7]. Nói chung, không khuyến cáo sử dụng TCA ở nồng độ cao để điều trị ở những người có kiểu da tối màu (Fitzpatrick V-VI) do nguy cơ cao bị tăng sắc tố.

Hình 4.2 Sẹo boxcar (a) trong lần điều trị thứ nhất và (b) sau lần điều trị thứ 3 với peel TCA 25%.
Hình 4.2 Sẹo boxcar (a) trong lần điều trị thứ nhất và (b) sau lần điều trị thứ 3 với peel TCA 25%.
Hình 4.3 Lớp frost trắng xuất hiện sau khi bôi (a, b) TCA 25% và (c) TCA 30%.
Hình 4.3 Lớp frost trắng xuất hiện sau khi bôi (a, b) TCA 25% và (c) TCA 30%.

Glycolic acid

α-hydroxy acids (AHA) là một họ các acid carboxylic gồm acid gly-colic, lactic, malic, oxalic, tartaric và acid citric. Glycolic acid là chất peel AHA được sử dụng phổ biến nhất [8]. Peel nông bằng glycolic acid giúp cải thiện bề mặt chung của da trong với thời gian hồi phục sau peel ngắn. Tác dụng hóa học của AHA dạng bôi là làm giảm mức độ kết dính của các tế bào sừng ở trên lớp hạt và làm giảm số lượng desmosomes và các bó tonofilament. Kết quả là làm bóc tách lớp sừng thượng bì, 24h sau điều trị lớp sừng sẽ bị tróc ra khỏi da [3]. Tóm lại, các loại AHA như acid glycolic có tác dụng làm mỏng lớp sừng thượng bì, thúc đẩy ly giải thượng bì, và phân tán melanin ở lớp đáy [8]. Hơn nữa, sự tăng tiết interleukin-6 làm sẽ làm tăng lượng hyaluronic acid trong lớp bì và làm tăng sự biểu hiện của gen tổng hợp collagen [1].

Đỏ da, bạc trắng, châm chính và xuất hiện frost dạng đốm là các dấu hiệu của quá trình ly giải thượng bì. Glycolic acid thường không gây ngộ độc và không gây tác dụng hệ thống. Hiện tượng tăng sắc tố sau peel (đặc biệt ở những người có da tối màu), và phản ứng dị ứng đã từng được báo cáo là các biến chứng có thể xảy ra khi peel bằng glycolic acid [2, 3]. Những phản ứng không mong muốn khác bao gồm đỏ da, bong vảy và cảm giác da mặt như bị kéo ra [2]. Sẹo teo hoặc sẹo phẳng cũng có thể được điều trị hiệu quả nhờ vào khả năng xâm nhập nhanh và đồng nhất của glycolic acid.

Glycolic acid (30%-70%) được chỉ định trong điều trị sẹo phẳng, đặc biệt với những bệnh nhân không có các tổn thương mụn hoạt động. Để đạt hiệu quả tốt nhất, cần phải thực hiện liệu trình điều trị 5 lần với thời gian mỗi lần điều trị khác nhau (từ 2-20 phút) và cách nhau mỗi 2 tuần bằng glycolic acid 70% [1, 8, 10]. Sau khi peel, nên trung hòa bằng dung dịch sodium bicarbonate 8%-15%. Đặc biệt lưu ý là glycolic acid được chứng minh là có hiệu quả ở da người châu Á với rất ít tác dụng phụ [11].

Pyruvic acid

Pyruvic acid là một loại alpha-ketoacid có thể chuyến hóa sinh lý thành lactic acid. Nhờ có hoạt tính ly sừng, kháng khuẩn, và ổn định tuyến bã nhờn, PA đã trở thành một chất peel tiềm năng có thể sử dụng ở tất cả các phân loại da [8]. Ngoài ra, PA cũng có thể kích thích sự sản xuất colla- gen mới và sự hình thành sợi elastin [1, 8]. Có thể trung hòa sau peel pyruvic acid với dung dịch sodium bicarbonate 10%. Sau 5-7 ngày, da hoàn toàn hồi phục [3]. PA (40%-70%) được chỉ định nhiều nhất để điều trị bệnh nhân có mụn trứng cá đang hoạt động, sẹo phẳng mức độ trung bình, và sẹo boxcar loại rất nông [12] (hình 4.4a-c). Phương pháp này cho hiệu quả rất nhanh và có thể peel một cách đồng nhất giúp cải thiện đáng kể cấu trúc da. Ưu điểm của peel bằng PA là chỉ bong vảy nhẹ, dung dịch xâm nhập đồng nhất và thời gian hồi phục ngắn.

Do có nguy cơ để lại sẹo cao và tác dụng phụ lên hệ hô hấp, nên thủ thuật peel bằng PA không được xem là lựa chọn hàng đầu trong điều trị sẹo trứng cá. Tác dụng châm chích và kích ứng của hơi pyruvic acid được báo cáo là có thể gây tổn thương niêm mạc đường hô hấp trên. Do đó, cần phải đảm bảo độ thông thoáng ở nơi làm thủ thuật [1]. Hơn nữa, peel bằng PA thường gây đau nhiều và đỏ da.

Hình 4.4 Bệnh nhân có mụn trứng cá hoạt động kèm với sẹo boxcar và ice pick (a) trước và (b) sau 2 lần điều trị bằng peel py- ruvic acid 60% và (c) sau 2 lần điều trị bằng peel TCA.
Hình 4.4 Bệnh nhân có mụn trứng cá hoạt động kèm với sẹo boxcar và ice pick (a) trước và (b) sau 2 lần điều trị bằng peel py- ruvic acid 60% và (c) sau 2 lần điều trị bằng peel TCA.
Hình 4.4 Bệnh nhân có mụn trứng cá hoạt động kèm với sẹo boxcar và ice pick (a) trước và (b) sau 2 lần điều trị bằng peel py- ruvic acid 60% và (c) sau 2 lần điều trị bằng peel TCA.
Hình 4.4 Bệnh nhân có mụn trứng cá hoạt động kèm với sẹo boxcar và ice pick (a) trước và (b) sau 2 lần điều trị bằng peel py- ruvic acid 60% và (c) sau 2 lần điều trị bằng peel TCA.
Hình 4.5 Mụn trứng cá hoạt động (a) trước và (b) sau 4 lần điều trị bằng peel salicylic acid 25%.
Hình 4.5 Mụn trứng cá hoạt động (a) trước và (b) sau 4 lần điều trị bằng peel salicylic acid 25%.

Salicylic acid

Salicylic acid là một loại acid ưa dầu thuộc nhóm β-hydroxy acid có tác dụng hoạt hóa các tế bào đáy và nguyên bào sợi, gây bong phần trên của lớp sừng thượng bì bằng cách loại bỏ các phân tử lipid giữa các tế bào mà có liên kết đồng hóa trị với lớp vỏ xung quanh của các tế bào đã được keratin hóa [1, 8].

Nếu để sử dụng cho mục đích peel nông, người ta sử dụng SA nồng độ 20%-30% hòa với với dung môi hydroethanolic hoặc polyethanol gly- col. Để đạt kết quả tốt nhất, thì nên peel SA 25% từ 3 đến 5 lần, mỗi lần cách nhau từ 3-4 tuần [1, 8] (hình 4.5a, b). Trong quá trình peel bệnh nhân có thể cảm thấy châm chích và bỏng rát tăng dần. Những cảm giác khó chịu này sẽ nhanh chóng giảm khi hoạt tính làm tê bề mặt của SA bắt đầu có tác dụng. Những tác dụng phụ khác khi peel salicylic acid bao gồm đỏ và khô da. Có thể thấy một lớp kết tủa trắng trên bề mặt da do sự bay hơi của dung môi để lại các tinh thể salicylic acid trên bề mặt. Quá trình trung hòa acid sau peel thường không cần thiết. Quá trình bong da sau peel có thể kéo dài đến 7 ngày, thường bắt đầu xuất hiện sau 2-3 ngày đầu tiên tạo nên lớp peel đồng nhất.

Quá trình peel cần được lặp lại mỗi 4 tuần nếu cần thiết [4]. Peel bằng SA (25%) là phương pháp điều trị an toàn đối với da tối màu vì hiếm khi xảy ra tăng sắc tố sau viêm hay để lại sẹo [3]. Phương pháp này còn được chỉ định để điều trị mụn trứng cá hoạt động và sẹo phẳng, mang lại hiệu quả nhanh. Peel SA (25%-30%) sau khi peel TCA (30%) được chỉ định điều trị ở những bệnh nhân có mụn trứng cá hoặt động, đặc biệt là mụn trứng cá dạng nhân mụn, và điều trị sẹo boxcar. Peel SA (25%-30%) sau khi peel TCA (25%) là công thức phối hợp yếu hơn được chỉ định cho da bị mụn trứng cá hoạt động, sẹo boxcar loại nông và sẹo phẳng. Công thức phối hợp này giúp rút ngắn quá trình lành vết thương sau peel [13]. Mặc dù hiếm có thể xảy ra tình trạng ngộ độc SA, tuy nhiên nếu có bệnh nhân sẽ xuất hiệu các triệu chứng như thở nhanh, ù tai, giảm thích lực, chóng mặt, đau bụng, và các triệu chứng của hệ thần kinh trung ương. Nhìn chung, SA được xem là một trong những loại hóa chất peel tốt nhất [1].

Resorcinol

Resorcinol là chất được sử dụng ở dạng hồ bột với nồng độ 10%- 50%. Chất này được sử dụng bằng cách bôi hàng ngày trong 3 ngày liên tiếp, tại thời điểm đó nên tránh nước và kem bôi trong ít nhất 4-7 ngày để đảm bảo resorcinol được khô. Mỗi lần điều trị nên bôi resorcinol trong khoảng 25 phút và sau đó chùi bỏ. Phương pháp peel da này mất thời gian và đã có báo cáo về tác dụng phụ của nó lên tuyến giáp [3].

Dung dịch Jessner

Dung dịch Jessner (Jessner’s solution- JS) là một hỗn hợp hóa chất peel da gồm resorcinol (14g), lactic acid (80%, 14g) và SA (14g) trong dung môi alcohol (ethanol 95%, 100ml) [8].Tác dụng hóa học của hỗn hợp này là làm đứt gãy các liên kết hydro trong keratin và làm bóc tách lớp tế bào sừng kèm với gây phù nề khoảng kẽ giữa các tế bào và phù nề biểu mô thượng bì [1,3]. JS có thể được sử dụng đơn lẻ để peel nhẹ hoặc peel để chuẩn bị da cho peel TCA sau đó [8]. Peel JS sau khi peel TCA (25%-30%) được chỉ định trong trường hợp mụn trứng cá hoạt động và sẹo boxcar. Thông thường khi peel sẽ có cảm giác bỏng rát nặng. Sau khi bôi hóa chất này, các dấu hiệu thường thấy là da trở nên đỏ nhẹ và nổi trắng như bột. Da nổi màu trắng là do sự kết tủa của hóa chất trên da (salicylic acid). Có thể tiến hành peel lặp lại mỗi tháng nếu cần thiết.

Có thể tiến hành bôi nhiều lớp hóa chất tùy thuộc vào độ sâu peel da mà bác sĩ mong muốn đạt được. Peel độ 1 được tạo ra khi bôi từ 1 đến 3 lớp JS và da tróc vảy nhẹ 1-2 ngày sau đó. Peel độ 2: khi bôi 4-10 lớp JS và trên lâm sàng xuất hiện đỏ da và xuất hiện frost (lớp da màu trắng do sự biến tính của protein bởi acid) trắng dạng đốm. Da có thể bị đổi sang màu đỏ nâu nhẹ và cảm thấy căng da trong 1-3 ngày sau thủ thuật, tiếp theo là quá trình bong da mức độ vừa trong 2-4 ngày sau đó. Nếu bôi nhiều lớp JS có thể tạo ra peel độ 3, lâm sàng biểu hiện châm chính mức độ vừa, đỏ da thấy rõ và xuất hiện lớp frost trắng.

Ngày viết:
Năm 2009: Tốt nghiệp Y Đa Khoa tại trường đại Học Y Hà Nội Năm 2010: Bắt đầu làm việc tại Phòng khám Da liễu Hà Nội Năm 2016: Là bác sĩ tại Khoa Phẫu thuật Laser- vật lý trị liệu - chăm sóc da, Bệnh viện Da Liễu Hà Nội

BÌNH LUẬN