Thủ thuật tiêm botulinum toxin- Các khái niệm cơ bản cần biết

Bài viết Thủ thuật tiêm botulinum toxin- Các khái niệm cơ bản cần biết được biên dịch bởi Bs Văn Thị Như Ý và bác sĩ Phạm Tăng Tùng từ Sách “ĐIỀU TRỊ NẾP NHĂN BẰNG BOTULINUM TOXIN” của tác giả Rebecca Small và Dalano Hoang.

Tiêm botulinum toxin là một kĩ thuật cần thiết đối với các bác sĩ và nhân viên y tế chất lượng cao, những người ứng dụng y học thẩm mỹ vào trong thực hành lâm sàng của họ. Theo thống kê từ Hiệp hội phãu thuật Hoa Kì, kể từ khi được FDA cho phép sử dụng trong thẩm mỹ, botolinum toxin đã trở thành thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu được thực hiện nhiều nhất với hơn 3 triệu lượt điều trị mỗi năm. Để thực hiện thành công thủ thuật tiêm botulinum toxin, ngoài kĩ năng tiêm, cần phải có hiểu biết về giải phẫu liên quan và tố chất về thẩm mỹ khuôn mặt.

1. Lão hóa da

Nếp nhăn là biểu hiện nổi bật nhất của lão hóa da. Da sẽ mỏng dẫn và mất thể tích một cách tự nhiên theo thời gian do sự sụt giảm collagen, elastin và hyaluronic trong da. Quá trình teo da này được thúc đẩy bởi ánh sáng mặt trời và  các yếu tố ngoại sinh khác như hút thuốc  lá. Mức độ hoạt động cao của các cơ ở mặt cũng góp phần làm rõ các rãnh và  nếp nhăn trên   da mặt. Ban đầu, các rãnh và  nếp nhăn chỉ xuất khi khi chúng ta thể hiện cảm xúc trên khuôn mặt như cau mày, cười lớn, hay cười mĩn và được gọi là nếp nhăn động (dynamic wrin- kles/lines) (hình 1A). Theo thời gian, nếp nhăn động trở nên hằn sâu vào da tạo nên nếp nhăn tĩnh (static lines/wrinkles) (hình 1B), nếp nhăn tĩnh xuất hiện cả trong lúc cơ mặt không co. Độ săn da, sự tái phân bố mỡ ở mặt, và những thay đổi sinh trắc học như tiêu xương, là những nhân tố góp phần tạo nếp da và thay đổi đường cong khuôn mặt. Ngoài ra, da lão hóa còn được thể hiện bởi sự không điều màu, như các đốm tăng sắc tố, tình trạng giãn mạch máu như giãn mao mạch, u mạch cherry, và các tổn thương lành tính cũng như ác tính.

2. Chỉ định của botulinum toxin (năm được fda chấp thuận)

• Botulinum toxin được FDA chấp thuận trong điều trị tạm thời nếp nhăn động vùng glabellar (nếp nhăn cau mày) ở người lớn từ 18-65 tuổi (2002).
• Botulinum toxin được FDA chấp thuận trong điều trị tạm thời tăng tiết mồ hôi nách nguyên phát (2004)
• Những chỉ định được FDA chấp thuận khác gồm bệnh co thắt mí mắt (1989), bệnh lác (1989), rối loạn dây thần kinh sọ VII (1989), loạn trương lực cơ cổ (2000), co cứng chi trên (2010), dự phòng đau nữa đầu mạn tính (2010).
• Các chỉ định thẩm mỹ khác gồm giảm nếp nhăn ở mặt trên, mặt dưới, cổ ngực; căng da mặt; và điều trị lệch mặt.

3. Cơ chế hoạt động

Botulinum toxin là một protein độc thần kinh có nguồn góc từ vi khuẩn Clostridium bot- ulinum. Khi tiêm một lượng nhỏ botulinum toxin vào cơ đích, sẽ xảy ra hiện tượng phá hủy hóa học nơron thần kinh tại chỗ do botulinum toxin ức chế sự phóng thích của acetylcholine ở khớp nối thần kinh cơ (hình 3). Kết quả là làm giảm tạm thời sức co của cơ và làm phẳng những nếp nhăn trên da ở vùng được điều trị.

4. Các thủ thuật cơ bản và nâng cao

4.1. Cơ bản

Vùng cơ hoạt động của một phần ba mặt trên (nếp nhăn cau mày, nếp nhăn chân chim, nếp nhăn ngang trán) thường có hiệu quả điều trị tốt, dễ dự đoán và ít biến chứng khi điều trị bằng botulinum toxin. Những khu vực này là những vùng điều trị lý tưởng đối với những bác sĩ mới thực hành tiêm botulinum toxin và cũng được xem là những vùng điều trị cơ bản (bảng 1) trong quyển sách này.

4.2. Nâng cao

Điều trị botulinum toxin với vùng mặt dưới được xem là các thủ thuật nâng cao (bảng 1). Đây là vùng cơ hoạt động chức năng cao, ngoài tham gia vào sự biểu hiện cảm xúc khuôn mặt, các cơ phần mặt dưới còn đóng vai trò cần thiết cho hoạt động nhai và nói chuyện. Việc điều trị các cơ ở vùng này đòi hỏi phải đảm bảo giữ lại được những chức năng này của cơ, do đó đỏi hỏi bác sĩ phải kĩ thuật tiêm tốt để có thể tiêm chính xác vị trí và liều lượng botulinum toxin. Điều trị botulinum toxin dải cơ cổ, tăng tiết mồ hôi và tất các các vùng mặt khác với những vùng điều trị cơ bản ở trên đều được xem là thủ thuật nâng cao trong sách này. Những thủ thuật này có nguy cơ biến chứng cao, và lời khuyên cho những bác sĩ mới thực hành tiêm botulinum toxin là cần phải đạt được kĩ năng và sự tự tin đối với các thủ thuật cơ bản trước khi tiến tới làm những thủ thuật nâng cao.

5. Lựa chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân có nếp nhăn động và không có hoặc có rất ít nếp nhăn tĩnh (hình 1) sẽ đáp ứng rất tốt với điều trị botulinum toxin. Kết quả điều trị ở những bệnh nhân có nếp nhăn tĩnh (hình 2) thấp hơn và có tính tích lũy. Những nếp nhăn tĩnh có thể đáp ứng không hoàn toàn với botulinum toxin đơn trị liệu và có thể đòi hỏi phải phối hợp điều trị với filler hoặc các thủ thuật tái tạo bề mặt khác để có thể đạt được hiệu quả tốt nhất. Nếp nhăn tĩnh và da chảy xệ nặng thường thấy ở những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên thì đỏi hỏi phải can thiệp bằng phẫu thuật. Thảo luận về mong muốn thực tế và kết quả có thể đạt được trong thời gian đánh giá và tư vấn cho bệnh nhân là rất cần thiết.

*Cơ vòng mắt được chia thành cơ vòng mi- mi mắt và cơ vòng mi-ổ mắt. Cơ vòng mi-mi mắt gồm hai phần là phần thành trước ổ mắt (cơ vòng mi-thành trước ổ mắt), và phần trước xương ổ mắt.

 6. Mục tiêu điều trị

Điều trị botulinum toxin nhằm ức chế toàn bộ hoặc chỉ một phần sức co của các cơ nông nhằm đặt được các hiệu ứng do cơ dãn như làm trơn láng bề mặt da hoặc nâng một vùng da mặt nào đó. Điều trị hiệu quả được định nghĩa là điều trị có thể mang lại được tính thẩm mỹ trong khi chỉ gây ảnh hưởng tối thiểu hoặc không gây ảnh hưởng đến chức năng của vùng được điều trị cũng như không gây ra biến chứng hoặc tác dụng phụ không mong muốn nào.

Mức độ ức chế hoạt động cơ ở vùng điều trị được quyết định bởi mức độ mong muốn của bệnh nhân và khả năng bảo tồn chức năng của cơ điều trị. Ví dụ, một vài bệnh nhân mong muốn ức chế hoàn toàn hoạt động của phức bộ cơ vùng glabellar bằng botulinum toxin, trong khi những người khác chỉ muốn ức chế một phần nhóm cơ này để có thể bảo tồn biểu cảm cau mày. Thường thì cở ở một phần ba trên của mặt có thể điều trị ức chế mạnh tay hơn so với cơ của vùng mặt dưới. Đối với vùng mặt dưới, kết quả mong muốn đạt được là ức chế một phần hoạt động của cơ vùng điều trị vì phải đảm bảo những cơ này vẫn có khả năng thực hiện các chức năng cần thiết như ăn, uống và nói chuyện. Mục tiêu điều trị được nêu ra ở trong các chương sau được dựa trên những mong muốn thường thấy của bệnh nhân cũng như cân nhắc đến hoạt động chức năng của vùng cơ được điều trị.

7. Sản phẩm

Vi khuẩn C. botulinum tổng hợp 8 type huyết thanh protein botulinum toxin (A, B, Cα, Cβ, D, E, F, and G). Botulinum toxin type A là mạnh nhất và được sử dụng cho các chỉ định thẩm mỹ. FDA gần đây đã chấp thuận cho 2 sản phẩm botulinum toxin type A trong điều trị nếp nhăn cau mày vùng glabelar đó là: onabotulinumtoxinA (OBTX) (Botox ®, được sản xuất bởi hãng Allergen, Inc, Irvine, CA). và abobotulinumtoxinA (Dysport ®, được sản xuất bởi hãng Medicis Pharmaceutical Corp, Scottsdale, AZ), cả hai loại này đều thuộc botulinum toxin type A. OBTX và abobotulinumtoxinaA khác nhau về công thức bào chế, khả năng khuếch tán, thời gian khởi phát tác dụng, hiệu quả, biến chứng và không thể thay thế được cho nhau. Tất cả các sản phẩm OBTX trong tập sách này đều hàm ý về loại Botox.

8. Các liệu pháp thay thế

Botulinum toxin là điều trị cải thiện nếp nhăn động duy nhất được FDA chấp thuận. Các điều trị khác cho nếp nhăn tĩnh bao gồm: peel hóa chất; vi mài da; các sản phẩm bôi như retinoids; laser không xâm lấn để quang đông và làm săn chắc như laser hồng ngoại, và sóng cao tần RF; laser không xâm lấn kích thích tăng sinh collagen như laser 1320 nm, 1540 nm, và laser Q-switched; laser xâm lấn và laser xâm lấn vi điểm như laser Erbium, và laser CO2; các thủ thuật phẫu thuật như mài da và phẫu thuật thẩm mỹ.

9. Chống chỉ định

• Đang mang thai và cho con bú
• Đang bị nhiễm trùng ở vùng điều trị (vd: herpes, mụn mủ, viêm mô tế bào)
• Sẹo lồi, sẹo phì đại
• Chảy máu bất thường (vd: giảm tiểu cầu, sử dụng thuốc chống đông)
• Chậm lành thương (vd: do ức chế miễn dịch)
• Teo da (ví dụ: do sử dụng lâu dài steroid đường uống, hội chứng di truyền như hội chứng Ehlers-Danlos)
• Bệnh viêm da ở vùng điều trị (vd: vảy nến, viêm da cơ địa)
• Nhạy cảm hoặc dị ứng với các thành phần của botulinum toxin (bao gồn botulinum toxin type A, albumin người, lactose, hoặc sodium succinate)
• Yếu vận động cơ vùng điều trị (vd: do uốn ván, liệt mặt Bell)
• Các rối loạn thần kinh cơ, nhưng không bao gồm xơ cứng cột bên teo cơ, nhược cơ nặng, hội chứng Lambert-Eaton, và bệnh về cơ.
• Mất khả năng phục hồi co cơ ở vùng được điều trị trước đó.
• Phẫu thuật mắt hoặc quanh mắt trong vòng 6 tháng trước đó (vd: phẫu thuật mi mắt)
• Đang dùng thuốc có khả năng ức chế tín hiệu thần kinh cơ và có thể làm tăng tác dụng của botulinum toxin (Vd: aminoglycosides, penicillamine, quinine, chẹn canxi)
• Bệnh hệ thống không được kiểm soát
• Nghề nghiệp đòi hỏi phải có biểu cảm khuôn mặt (vd: diễn viên, ca sĩ).
• Bệnh nhân có mong muốn phi thực tế hoặc rối loạn dạng cơ thể.

10. Ưu điểm

• Kĩ thuật đơn giản, thời gian điều trị ngắn
• An toàn và hiệu quả, đặc biệt đối với một phần ba trên của khuôn mặt
• Mức độ hài lòng cao

11. Nhược điểm

• Khoảng thời gian tác tương đối ngắn so với các thủ thuật thẩm mỹ khác, mặc dù hiệu quả có thể tích lũy theo thời gian khi điều trị lặp lại.

12. Bộ dụng cụ (Hình 4)

• Tái hoạt Botox

• + Lọ Botox Cosmetic 100 UI
• + Xi lanh 5 ml
• + Lọ nước muối vô khuẩn bảo quản (preserved steroid saline, đây là loại nước muối được thêm vào một số chất có tác dụng gây tê tại chỗ như benzyl alcohol, lưu ý: nước muối loại này và loại thường đều dùng để tái hoạt botox được) 10 ml
• + Kim 18G, dài 0.5 inch.

• Điều trị Botox
  • Tái hoạt Botox Cosmetic (100 UI/4ml)
  • Xi lanh 1 ml, đầu Becton-Dickinson Luer-Lok

    

    • Kim 30G, dài 1 inch
    • Kim 32G, dài 0.5
    • Gạc nonwoven 3×3
    • Gương cầm tay (để tư vấn)
    • Găng tay sạch
    • Miếng cồn sát trùng
    • Túi đá
    • Dụng cụ mở nắp lọ (giúp loại bỏ vỏ nắp kim loại của lọ botulinum toxin để có thể hút dung dịch ở đáy của lọ botulinum toxin)
    • Kẹp cầm máu (để làm lỏng khóa luer-lok)
    • Bút phẫu thuật hoặc bút kẻ mắt trắng, mềm (để đánh dấu điểm tiêm)

    13. Phương pháp tái hoạt

    Botox Cosmetic được sản xuất dạng bột, mỗi lọ chứa 50 hoặc 100 UI. Để tái hoạt, nhà sản xuất và tác giả khuyến cáo nên sử dụng nước muối không bảo quản (non-preserved saline). Nước muối bảo quản được sử dụng để tái hoạt bởi một số nhà sản xuất vì có thể giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn khi tiêm. Không có quy định về thể tích tiêu chuẩn để tái hoạt botulinum toxin. Hiệu quả của Botox phụ thuộc vào số đơn vị được tiêm hơn là mức độ pha loãng. Tuy nhiên, tái hoạt với thể tích lớn (10 ml hoặc nhiều hơn) có thể làm tăng mức độ khuếch tán cũng như nguy cơ biến chứng.

    Phương pháp tái hoạt của tác giả như sau (sử dụng lọ Botox 100 UI):

    • Sử dụng kim 18 G, xi lanh 5ml để lấy 4 ml dung dịch nước muối vô khuẩn 0.9 % không bảo quản (nonpreserved sterile saline).
    • Đưa kim một góc 450 vào lọ Botox 100 UI và giữ cho nước muối chảy vào lọ chậm bằng cách duy trì áp lực đẩy xi lanh lên trên (vì lọ có áp lực âm, nếu không giữ xi lanh theo hướng ngược lại, ngay lập tức toàn bộ nước muối sẽ chảy vào lọ rất nhanh và có thể làm hỏng Botox) để cho nước muối chạy xuống theo thành lọ.
    • Lắc nhẹ nhàng lọ Botox đã được tái hoạt và ghi lại ngày tháng tái hoạt trên lọ.
    • Khi tái hoạt bột Botox bằng 4 ml nước muối thì chúng ta thu được botulinum toxin nồng độ 100 UI/4ml.

    14. Nồng độ tái hoạt và liều lượng

    Chỉ một thể tích nhỏ dung botulinum toxin tái hoạt được sử dụng để điều trị thẩm mỹ vùng mặt và cổ, và người ta sử dụng xi lanh 1 ml để tiêm. Người tiêm phải nắm chính xác liều lượng mỗi nấc 0.1 ml trên thành xi lanh để tiêm chính xác liều lượng botulinum toxin.

    Với nồng độ Botox sau tái hoạt là 100 UI/4ml thì:

    • 4ml Botox tái hoạt chứa 100 UI
    • 1 ml Botox tái hoạt chứa 25 UI
    • 1ml Botox tái hoạt chứa 2.5 UI

    Bảng chuyển đổi liều botulinum toxin (theo UI) khi tiêm (đơn vị ml) đối với Botox tái hoạt nồng độ 100UI/4ml được cho ở phục lục (phụ lục 1, bảng 1).

    Thể tích tái hoạt thường được sử dụng cho lọ Botox 100UI và liều mỗi 0.1ml được mô tả bên dưới:

    Thể tích (ml) nước muỗi pha vào lọ Botox 100 UI	Liều dung dịch botulinum toxin được tái hoạt trên mỗi 0.1 ml
    1.0	10
    2.0	5
    3.0	4
    4.0	2.5

    15. Bảo quản và vận chuyển

    Botox được vận chuyển lạnh bằng đá khô. Trước và sau khi tái hoạt thì có thể bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 2-80 C (35.6-46.40F) đến 24-36 tháng dựa vào kích thước lọ. Mặc dù các nhà sản xuất khuyến cáo sử dụng Botox trong 24h sau khi tái hoạt, Hướng dẫn Đồng thuận Botox của hiệp hội Phẫu thuật Thẩm Mỹ USA khuyến cáo rằng có thể sử dụng Botox trong 6 tuần sau khi đã tái hoạt và không thấy giảm tác dụng trong khoảng thời gian đó.

    16. Giải phẫu

    • Cấu trúc cơ mặt nhìn hướng trước sau (phần giải phẫu, hình 1)
    • Cấu trúc cơ mặt nhìn nghiêng (phần giải phẫu, hình 2)
    • Cấu trúc cơ mặt nông và sâu (phần giải phẫu, hình 3)
    • Nếp nhăn và rãnh trên mặt hướng trước sau (phần giải phẫu, hình 4)
    • Nếp nhăn và rãnh trên mặt nhìn nghiêng (phần giải phẫu, hình 5)
    • Giải phẫu bề mặt của khuôn mặt (phần giải phẫu, hình 6)
    • Giải phẫu chức năng cơ (phần giải phẫu, hình 7)

    Nắm được giải phẫu vùng mặt điều trị là rất cần thiết trước khi tiến hành thủ thuật tiêm botulinum toxin (Phần giải phẫu; hình 1-7). Hầu hết các cơ vùng mặt đều có phần mô mềm liên kết với da thông qua hệ thống cân cơ. Khi cơ co, thì lớp da phủ ở trên di chuyển theo và tạo nếp nhăn (wrinkles hoặc rhytids) có hướng vuông góc với cơ co. Điều này cho phép các cơ vùng mặt thực hiện được chức năng đa dạng cũng như thể hiện biểu cảm khuôn mặt.

    17. Tư vấn thẩm mỹ

    Hỏi toàn bộ tiền sử của bệnh nhân, bao gồm thuốc đang dùng, dị ứng, tiền sử y khoa của những bệnh chống chỉ định điều trị, tiền sử thẩm mỹ như các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn, các phẫu thuật thẩm mỹ cũng như mức độ hài lòng, kết quả, biến chứng của những thủ thuật, phẫu thuật đó, tiền sử xã hội như nghề nghiệp đòi hỏi phải sử dụng nhiều biểu cảm khuôn mặt.

    Thăm khám vùng cần được điều trị, trong khi thăm khám, để bệnh nhân giữ một gương và xác định vùng được bệnh nhân ưu tiên, quan tâm nhất. Ghi lại sự không đồng đều như chiều cao cung mày không đều, lưu lại bằng bảng biểu và hình ảnh. Bàn luận các lựa chọn điều trị, số lần cần điều trị, dự đoán kết quả, mong muốn thực tế và chi phí thủ thuật. Giải thích các nguy cơ biến chứng liên quan đến thủ thuật. Lên bảng kế hoạch điều trị kèm với phiếu đồng thuận thủ thuật có chữ kí của bệnh nhân. Nên lưu lại hình ảnh chụp nếp nhăn động và nếp nhăn tĩnh trước khi điều trị và 2 tuần sau điều trị để minh chứng cho kết quả.

    Khi thảo luận về điều trị botulinum toxin hoặc các chất tiêm khác, nếu được nên sử dụng những thuật ngữ không quá y khoa hoặc các “thuật ngữ thân thiện” để hạn chế gây lo lắng cho bệnh nhân. Có thể sử dụng các thuật ngữ sau đây:

    Thuật ngữ y khoa	Thuật ngữ thân thiện với bệnh nhân
    Chất độc thần kinh	Protein tinh khiết tự nhiên
    Làm tê liệt cơ	Làm thư giãn cơ
    Đau	Cảm giác khó chịu

    18. Checklist thủ thuật (bảng liệt kê các bước thủ thuật)

    • Tư vấn thẩm mỹ và lấy phiếu đồng ý làm thủ thuật
    • Chụp ảnh trước điều trị cả khi bệnh nhân co cơ vùng điều trị và khi bệnh nhân thả lỏng.
    • Ghi nhân và thảo thuận về sự bất đối xứng trước điều trị.
    • Hạn chế bị bầm tím bằng cách ngưng uống aspirin, vitamin E cũng như những thực phẩm chức năng có hoạt tính tương tự như: ginkgo (bạch quả), dầu hoa anh thảo, tỏi, cúc thơm và nhân sâm trong 2 tuần. Ngưng các thuốc kháng viêm không steroid, và kiêng rượu 2 ngày trước điều trị.
    • Đối với điều trị tăng tiết mồ hôi, ngưng thuốc giảm tiết mồ hôi trong 24 tiếng trước khi điều trị, xem thêm chương Tăng Tiết Mồ Hôi để biết thêm các bước cần làm khác trước khi tiến hành thủ thuật.
    • Trong khi làm thủ thuật, để bệnh nhân thỏa mái ở tư thế follow (nằm kê gối, hoặc ghế nghiêng) ở góc khoảng
    • Xác định vùng điều trị an toàn (safety zone), vùng này sẽ được giới thiệu ở mỗi vùng tiêm. Tiêm giới hạn ở vùng an toàn có thể làm tăng hiệu quả tối đa và giảm tối thiểu các biến chứng có thể xảy
    • Xác định cơ mục tiêu ở vùng an toàn để tiêm botulinum toxin bằng cách hướng dẫn bệnh nhân co các cơ tương ứng với các biểu cảm khuôn mặt. (Phần này sẽ được hướng dẫn trong mỗi chương).
    • Xác định điểm tiêm botulinum toxin và liều lượng OBTX ban đầu.
    • Hướng dẫn bệnh nhân nhắm mắt trong quá trình làm thủ thuật.
    • Sát khuẩn vùng điều trị bằng cồn và chờ vùng da khô trước khi tiêm

    19. Vô cảm

    Vô cảm là bước không bắt buộc trong điều trị botulinum toxin. Nếu cần thiết, có thể bôi tê hoặc chườm đá trước khi tiêm (ví dụ: benzocaine, lidocaine, tetracaine).

    Bôi tê vùng điều trị bằng các thuốc tê như benzocaine 20%: lidocaine 6%: tetracaine 4% (BLT) trong 15-20 phút trước điều trị.

    Các loại thuốc bôi tê thường được sử dụng gồm:

    • L-M-X (lidocaine 4%-5%)*
    • EMLA (lidocaine 2.5%: prilocaine 2.5%) **
    • BLT (benzocaine 20%: lidocaine 6%: tetracaine 4%) ***

    * Thuốc không kê toa ** Thuốc kê toa *** Pha trộn bởi hãng thuốc. Xem phần phụ lục 6, nguồn cung cấp thuốc bôi tê.

    BLT là một trong những thuốc bôi tê mạnh và có tác dụng nhanh nhất và là loại thuốc bôi tê ưa thích của tác giả. Loại thuốc bôi này có thể sử dụng trong phòng khám, với liều tối đa là 1/2mg và bôi trong 15 phút. Có thể làm tăng tác dụng của thuốc tê bằng cách gây bít tắc, sử dụng màng bọc ni lông để phủ lên trên sau khi bôi thuốc. Đối với thuốc tê BLT thì không cần phủ màng bọc ni lông do BLT vốn đã rất mạnh.

    20. Liều botulinum toxin

    • Mỗi chương sẽ có một hình ảnh tổng quát về vị trí tiêm botulinum toxin và liều khuyến cáo ban đầu cho mỗi vùng điều trị (liều cho OBTX).
    • Bảng tóm tắt liều bắt đầu cho tất cả các vùng điều trị có ở mục phụ lục của OBTX (phụ lục 1, bảng 2a) và abobotulinumtoxin A (phụ lục 1, bảng 2b).

    21. Kỹ thuật tiêm tổng quát

    • Đưa kim vào vùng cơ co mạnh nhất, thường là các ụ hoặc chỗ gồ lên khi cơ
    • Đích ngắm trong điều trị tăng tiết mồ hôi nách là các tuyến mồ hôi dưới da. Đích ngắm cho những thủ thuật điều trị botulinum toxin khác trong sách này là các cơ. Ở một vài vùng trên mặt có da mỏng và cơ nằm nông, thì có thể chỉ cần tiêm dưới da là đủ để botulinum tự khuếch tán xuống được cơ mục tiêu. Đối với những vùng cơ nằm sâu hơn, thì cần phải tiêm vào cơ.
    • Độ sâu khi tiêm sẽ tùy thuộc vào vị trí như sau:
    • Tiêm trong da, sau tiêm thấy sẩn phù và da lõm vào (vd: điều trị tăng tiết mồ hôi nách)
    • Tiêm dưới da, sau tiêm thấy sẩn phù nhưng da không lõm vào (vd: điều trị nếp nhăn chân chim)
    • Tiêm trong cơ, sau tiêm thấy gồ nhẹ ở vùng điều trị (vd: điều trị nếp nhăn cau mày)
    • Botulinum toxin được đẩy ra khỏi xi lanh khi rút kim và lượng thuốc được đẩy ra một cách dễ dàng với áp lực đè xi lanh tối thiểu. Nếu thấy cứng khi đẩy thuốc, thì rút kim ra hẳn rồi tiêm lại mũi tiêm khác.
    • Tránh tiêm vào mạch máu. Khi tiêm vào mạch máu thì vùng da xung quanh sẽ bị trắng ra. Nếu tiêm đụng phải mạch máu thì có thể rút kim lui một đoạn ngắn, đổi hướng mũi kim và tiêm lại.
    • Tránh đưa mũi kim sâu đến màng xương, đặc biệt là khi điều trị cơ trán để tránh làm cùn mũi kim và làm bệnh nhân đau.
    • Sau khi tiêm, có thể ấn nhẹ vào vị trí tiêm để giảm đau và giảm chảy máu. Nếu điều trị quanh mắt thì ấn nhẹ theo hướng ra ngoài ổ mắt.
    • Nếu chảy máu, cần cầm máu trước khi chuyển sang tiêm điểm tiếp
    • Tránh massage mạnh vùng da sau điều trị để hạn chế sự khuếch tán không mong muốn của botulinum toxin sang các cơ bên cạnh.
    • Thay kim mới sau khi tiêm khoảng trên 6 điểm để giữ cho kim luôn sắt bén nhằm hạn chế đau cho bệnh nhân.

    22. Chăm sóc sau điều trị

    Trong ngày điều trị, hướng dẫn bệnh nhân tránh nằm xuống trong 4 giờ đầu ngay sau điều trị, tránh đụng, massage vùng điều trị (vd: massage mặt), và tránh các hoạt động khiến da mặt đỏ bừng lên (vd: làm ấm, nóng vùng mặt, uống rượu, tập luyện và phơi nắng) để giảm khả năng khuếch tán của thuốc cũng như giảm tác dụng phụ. Nếu bị bầm hoặc phù nề, có thể chườm đá trong 10-15 phút ở mỗi vị trí bị bầm, trong mỗi 1-2 giờ cho đến khi tình trạng được cải thiện.

    23. Kết quả theo dõi

    • Cơ được điều trị sẽ bị yếu một phần kể từ ngày thứ 2-3 sau khi điều trị, và hiệu quả tối đa của botulinum toxin đạt được là khoảng 1-2 tuần sau điều trị. Hiệu quả đối với các nếp nhăn động sẽ thấy rõ ràng nhất. Các nếp nhăn tĩnh đáp ứng chậm hơn, và thường đòi hỏi phải điều trị botulinum toxin 2 đến 3 lần hoặc phối hợp với các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác như tiêm filler hoặc các thủ thuật tái tạo bề mặt để có thể đạt được kết quả tốt nhất.
    • Nếu mức độ giãn cơ chưa đạt như mong muốn, có thể tiêm dặm lại sau 2 tuần. Liều tiêm dặm rất khác nhau tùy thuộc vào khả năng vận động còn lại của cơ vùng điều trị và tùy thuộc vào vùng điều trị (xem liều tiêm dặm được khuyến cáo ở mỗi chương). Đánh giá lại vùng điều trị 2 tuần sau khi tiêm dặm. Lưu lại ảnh chụp sau mỗi lần điều trị và tái khám.
    • Kết quả điều trị botulinum toxin tốt là khi có sự thay đổi tương đối ở vùng mặt dưới, và thay đổi mạnh mẽ ở vùng 1/3 mặt trên. Bệnh nhân có thể thấy rõ được sự cải thiện rõ rệt của các nếp nhăn động ở phần mặt dưới trước và sau thủ thuật nếu bệnh nhân được hướng dẫn cách đánh giá dựa vào ảnh động. Để làm tăng tăng hiệu quả thẩm mỹ thì kết quả mong đợi khi điều trị vùng mặt dưới là không gây hoặc gây cản trở tối thiểu tới hoạt động chức năng của vùng miệng.
    • Chức năng các cơ vùng điều trị sẽ dẫn được phục hồi 2-5 tháng sau điều trị tùy thuộc vào liều botulinum được sử dụng, vùng điều trị và sinh lý của bệnh nhân. Lần điều trị tiếp theo được khuyến cáo khi cơ ở vùng điều trị bắt đầu co, trước khi các nếp nhăn ở mặt quay trở lại như trước khi điều trị.

    24. Học kỹ thuật tiêm

    • Xác định vùng an toàng bằng bút kẻ mắt trắng, mềm hoặc bút đánh dấu phẫu thuật trước khi điều trị giúp định vị cơ mục tiêu điều trị và đánh dấu vị trí tiêm có thế giúp quá trình tiêm thuận lợi hơn.
    • Nên bắt đầu bằng liều botulinum toxin bảo tồn (liều tối thiểu để có thể đạt được kết quả mong muốn); mỗi chương sẽ có khuyến cáo riêng về liều điều trị ban đầu cho mỗi vùng.
    • Thủ thuật tiêm dặm có thể được thực hiện 2 tuần sau lần điều trị ban đầu nếu cần thiết.
    • Cân nhắc nhận điều trị để tự mình thu lượm kiến thức về thủ thuật tiêm botulinum

    toxin.

    25. Biến chứng

Biến chứng và tác dụng phụ có thể được phân loại thành biến chứng liên quan đến kĩ thuật tiêm và biến chứng liên quan đến botulinum toxin. Các biến chứng do botulinum toxin đã được liệt kê bên dưới có thể liên quan đến điều trị vùng mặt và cổ. Biến chứng do điều trị từng vùng cụ thể, cũng như cách xử lí biến chứng sẽ được thảo luận trong mỗi chương cụ thể.

Biến chứng chung liên quan đến kĩ thuật tiêm

• Đau
• Bầm tím
• Đỏ
• Phù
• Căng tức
• Đau đầu
• Nhiễm trùng
• Tê hoặc mất cảm giác
• Lo âu
• Ngất do thần kinh phế vị và mất ý thức.

Đau khi tiêm botulinum toxin thường nhẹ vì thủ thuật sử dụng kim rất nhỏ. Nếu cần, có thể giảm đau bằng cách chườm đá hoặc bôi tê. Vô cảm trước điều trị, đặc biệt là bằng cách bôi tê có thể kéo dài thời gian điều trị.

Bầm tím thường xuất hiện khi tiêm botulinum toxin, đặc biệt ở vùng nếp nhăn chân chim (crow’s feet). Vết bầm rất khác nhau về kích thước từ một chấm nhỏ ở vị trí kim đâm vào cho đến kích thước khoảng ¼ vết bầm máu ( vết bầm máu (ecchymosis >1cm) hoặc hiếm hơn là một khối máu tụ. Thời gian vết bầm tím biến mất tùy thuộc vào đặc điểm sinh lý của bệnh nhân và kích thước vết bầm tím, vết bầm tím lớn có thể biến mất trong khoảng 1-2 tuần. Nên ưu tiên dự phòng bầm tím và lời khuyên giúp hạn chế bầm tím đã được liệt kê trong phần Checklist thủ thuật được cho ở trên. Chườm đá và đè ép vết bầm ngay sau khi tiêm có thể làm hạn chế tối thiểu khả năng bị bầm tím. Vết bầm tím có thể được che phủ bằng trang điểm sau điều trị.

Sưng và đỏ hầu như luôn xuất hiện sau mọi mũi tiêm và thường biến mất sau điều trị vài giờ. Đè ép vị trí tiêm, đặc biệt là vùng trán có thể giúp giảm phù hiệu quả. Chườm đá không thực sự cần thiết trong giảm sưng và đỏ.

Đau đầu có thể xuất hiện khi tiêm vùng mặt trên và thường biến mất một vài ngày sau điều trị mà không cần phải uống thuốc. Có một vài báo cáo về tình trạng đau đầu đặc ứng (đau kiểu bất thường) nặng kéo dài 2-4 tuần sau điều trị. Có thể dùng thuốc kháng viêm nonsteroid là có thể giải quyết tình trạng đau đầu của bệnh nhân.

Nhiễm trùng hiếm khi xảy ra khi tiêm botulinum toxin nhưng có thể xảy ra với bất kì thủ thuật nào gây xâm lấn vào da. Bệnh nguyên của các vết nhiễm trùng thường là vi khuẩn hoặc sự tái hoạt của virus herpes. Đau, căng tức và đỏ kéo dài nhiều hơn vài ngày là dấu hiệu của nhiễm trùng và nếu gặp dấu hiệu này cần phải tiến hành đánh giá và điều trị theo từng trường hợp nhiễm trùng cụ thể.

Tê hoặc mất cảm giác ở vùng điều trị rất hiếm khi xảy ra và nguyên nhân thường là do làm tổn thương dây thần kinh khi tiêm.

Lo âu trước một thủ thuật tiêm chích rất hay gặp. Hầu hết bệnh nhân đều có cảm giác lo âu, bồn chồn nhẹ khi làm thủ thuật. Có thể hạn chế điều này bằng cách khiến bệnh nhân không nhìn thấy các dụng cụ tiêm trong quá trình thực hiện cũng như sử dụng kĩ thuật thở để hỗ trợ. Một số trường hợp hiếm gặp, bệnh nhân bị lo âu nặng thì cần phải cho bệnh nhân uống thuốc trước khi làm thủ thuật (vd: tramadol 50mg, 1 viên 30 phút trước thủ thuật). Ngất do thần kinh phế vị ở những bệnh nhân lo âu nặng là hoàn toàn có thể và do đó lời khuyên được đưa ra cho các nhà lâm sàng là phải có phác đồ cấp cứu trường hợp này khi thực hiện các thủ thuật tiêm. Biến chứng liên quan đến botulinum toxin

• Đau, ngứa hoặc bỏng rát tại chỗ trong quá trình tiêm.
• Sụp mí (blepharoptosis)
• Sụp cung mày (eyebrow ptosis)
• Lộn mí dưới
• Hở mí (mắt nhắm không hoàn toàn)
• Khô mắt
• Chảy nước mắt dàn dụa
• Nhìn đôi
• Hạn chế phản xạ chớp mắt
• Sợ ánh sáng
• Chấn thương nhãn cầu
• Lộ rõ bọng mắt
• Sụp môi gây cười lệch
• Hạn chế cử động miệng gây ra tình trạng chảy nước miếng, khó nói, khó ăn uống.
• Xệ má
• Loạn ngôn
• Nuốt khó, trong trường hợp nặng cần phải đặt ống thông mũi dạ dày.
• Khàn giọng
• Yếu cổ
• Mất đối xứng khuôn mặt hoặc kết quả thẩm mỹ kém
• Giảm nếp nhăn không nhiều hoặc không đảm bảo được hiệu quả ở vùng điều trị.
• Nếp nhăn bị nặng hơn ở các vùng nằm cạnh vùng được điều trị
• Tự kháng thể chống lại botulinum toxin. Tự kháng thể có thể có sẵn hoặc sinh ra sau khi tiêm khiến điều trị không hiệu quả (1-2% bệnh nhân điều trị thẩm mỹ được chỉ định tiêm Allergan)
• Những trường hợp tác dụng phụ nặng được báo cáo là do sự khuếch tán xa của botulinum toxin từ vị tiêm khi điều trị với liều lớn, bao gồm: yếu cơ toàn thể, tiểu mất tự chủ, khó thở, và chết do suy hô hấp. Những biến chứng này được báo cáo xuất hiện ở bệnh nhân từ vài giờ đến vài tuần, sau khi tiếp nhận liều botulinum toxin lớn cho các chỉ định không thuộc thẩm mỹ (vd: 300 UI vào cơ dép). Chưa có trường hợp nào được báo cáo khi sử dụng botulinum toxin trong điều trị các vấn đề thẩm mỹ theo liều đã được quy định là 20 UI (nếp nhăn cau mày) hoặc 100 UI (tăng tiết mồ hôi nách).

Một vài biến chứng có thể được cải thiện bằng cách điều trị cơ đối nghịch với cơ đã được điều trị trước đó. Tuy nhiên, trong hầu hết các biến chứng thì không thể nào chỉnh sửa lại được và những biến chứng này sẽ dần tự biến mất khi hoạt tính của botulinum toxin giảm dần.

Sử dụng chính xác kĩ thuật tiêm vào cơ đích và hạn chế sự khuếch tán của botulinum toxin bằng cách tái hoạt với thể tích nhỏ sẽ làm giảm sự ảnh hưởng của botulinum toxin lên các cơ lân cận, nhờ đó giảm khả năng xuất hiện tác dụng phụ và biến chứng.

26. Điều trị botulinum toxin đồng thời nhiều vùng mặt

Điều trị botulinum toxin ở vùng mặt trên khá là an toàn và dễ dàng phối hợp với điều trị vùng mặt dưới trong cùng một lần thăm khám.

Điều trị đồng thời botulinum toxin lên nhiều vùng ở mặt trên có thể được thực hiện; tuy nhiên điều này làm giảm khả năng biểu cảm của khuôn mặt. Do đó, một số bệnh nhân thích điều trị giãn cách vùng mặt trên hơn. Ví dụ, 2 vùng có thể được điều trị đồng thời như nếp chân chim và cau mày, và 1-2 tháng sau sẽ điều trị vùng trán và nâng cung mày.

Vùng mặt dưới là vùng cơ thực hiện nhiều chức năng như nói, ăn, và uống. Làm thư giãn cơ quá mức ở vùng này có thể để lại biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến chức năng của chúng và do đó cần phải lưu ý khi điều trị đa vùng ở phần mặt dưới và vùng cổ. Có thể tiếp cận điều trị theo phương thức bảo tồn luân phiên các vùng mỗi 3-4 tháng để đảm bảo luôn chỉ có một vùng được điều trị botulinum toxin ở mọi thời điểm. Ví dụ, nếu muốn tiêm botulinum toxin điều trị nếp nhăn môi trên và rãnh cằm, thì có thể bắt đầu điều trị cơ vòng miệng trước, sau đó điều trị cơ cằm sau 3 tháng khi mà hoạt tính của botulinum toxin ở vùng môi trên đã biến mất.

27. Sản phẩm mới và xu hướng phát triển hiện nay

IncobotulinumtoxinA (Xeomin ®, được sản xuất bởi Merz Pharmaceuticals, Greensboro, NC) và PurTox ® (được sản xuất bởi Mentor Corporation, Santa Barbara, CA) là những sản phẩm botulinum toxin mới được FDA chấp thuận trong điều trị thẩm mỹ ở USA hiện nay. RT001 hoặc ReVance (ReVance Therapeutics, Newwark, CA) là một loại botulinum toxin dạng bôi đang được nghiên cứu cho các ứng dụng điều trị thẩm mỹ như điều trị nếp nhăn chân chim và tăng tiết mồ hôi nách.

28. Chi trả bảo hiểm y tế và tính giá điều trị

Điều trị thẩm mỹ botulinum toxin không được bảo hiểm chi trả. Chi phí tiêm botulinum toxin thường được tính theo số đơn vị được tiêm hoặc tính theo vùng được điều trị. Chi phí điều trị rất khác nhau tùy thuộc mức giá chung ở các vùng địa lí khác nhau nhưng nằm trong khoảng 10$-25$ mỗi đơn vị hoặc 250-500$ cho một vùng điều trị.

Bảng thuật ngữ The Current Procedural Terminology (CPT) phân loại thủ thuật tiêm botulinum toxin ở mặt là thủ thuật bất hoạt hóa học cơ được chi phối bởi dây thần kinh mặt (mã CPT là 64612).

29. Phối hợp điều trị với các thủ thuật thẩm mỹ khác

Lão hóa vùng mặt là một quá trình đa khía cạnh liên quan không chỉ đến sự hình thành của các nếp nhăn và rãnh mà còn liên quan đến sự thay đổi về đường cong khuôn mặt, độ đàn hồi của da, sự hình thành các tổn thương sắc tố và mạch máu, phát triển lông bất thường, cũng như thay đổi thoái hóa lành tính và ác tính. Để đạt được hiệu quả trẻ hóa tốt nhất đòi hỏi phải có sự phối hợp điều trị để giải quyết đồng thời nhiều khía cạnh khác nhau của quá trình lão hóa trên khuôn mặt. Tiêm botulinum toxin có thể dễ dàng phối hợp với các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác như tiêm chất làm đầy (filler) để điều trị các nếp nhăn tĩnh và mất thể tích; với lasers và IPL để triệt lông, tái tạo bề mặt da, và điều trị các tổn thương sắc tố và mạch máu; với các thủ thuật tẩy tế bào chết như vi mài da và peel hóa chất; và các sản phẩm chăm sóc da dạng bôi.

Các thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu như tiêm botulinum toxin là phương pháp điều trị giúp cải thiện một cách tự nhiên và duy trì sự trẻ trung của khuôn mặt. Từ quan điểm cá nhân tác giả, những thủ thuật này có thể được sử dụng trong phòng khám như là các dịch vụ thẩm mỹ cho bệnh nhân.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Điều trị nếp nhăn cau mày bằng botulinum toxin – Những điều cần biết
• Điều trị nếp nhăn trán horizontal forehead lines bằng tiêm botulinum toxin