Bài viết Định nghĩa, tần suất và sinh bệnh học của nám ở người da sẫm màu được dịch bởi Bác sĩ Phạm Tăng Tùng từ Sách “ĐIỀU TRỊ NÁM Ở NGƯỜI CHÂU Á” của các tác giả Evangeline B. Handog, Maria Juliet Enriquez Macarayo.
Định nghĩa
Nám là rối loạn tổng hợp melanin mắc phải làm tăng sắc tố và biểu hiện đặc trưng bởi các dát màu nâu đến đen-xám đối xứng 2 bên, có bờ không đều hình răng cưa. Nám thường xuất hiện ở vùng phơi bày ánh sáng và đa phần là ở những phụ nữ trẻ tuổi đến trung niên [1]. Bệnh thường phân bố ở mặt, và có thể phân bố với tỉ lệ ít hơn ở các vùng da ngoài mặt như cổ, cánh tay, và ngực [2]. Mặc dù có tính chất đối xứng, nhưng các tổn thương nám lại gây mất thẩm mỹ và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của bệnh nhân.
Danh từ nám (melasma) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “melas” nghĩa là đen và tương ứng với biểu hiện lâm sàng màu nâu nhạt của nám [3]. Mô tả về nám đã được ghi nhận trong các báo cáo của Hippocrates (470-360 trước công nguyên), khi bệnh này trở nên nặng hơn sau khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, nhiệt từ lửa, lạnh, và quá trình viêm da [3].
Có 3 hình thái lâm sàng chính của nám thường được mô tả: dạng trung tâm mặt (centrofacial) gồm các dát xuất hiện ở vùng trán, lưng mũi, xương má, và cằm (dạng này chiếm 65% các trường hợp); dạng hai bên má (malar) chiếm 20%; và dạng phân bố ở vùng hàm (mandibular) được tìm thấy ở 15% bệnh nhân [4, 5].
Tần suất
Các rối loạn sắc tố (bao gồm nám) là lý do đứng hàng thứ 3 khiến bệnh nhân tìm đến gặp bác sĩ da liễu và chủ yếu xuất hiện ở độ tuổi từ 30-40 tuổi [5].
Mặt dù xuất hiện ở tất cả các nhóm chủng tộc người, nhưng nám có tỉ lệ rất khác nhau tùy thuộc vào quần thể người được nghiên cứu. Tần suất nám nhiều thường gặp ở người châu Á, người Hispanic, và người gốc Ấn Độ [2, 6], cũng như ở những người sống trong vùng khí hậu nhiệt đới nơi mà việc tiếp xúc với tia UV là không thể tránh khỏi [2, 7]. Tần suất bị nám cũng cao hơn ở những người có phân loại da ánh sáng ở khoảng trung bình (III, IV, V) [3, 6]. Ở các phân loại da sáng hơn (Fitzpatrick type II và III), nám thường bị ảnh hưởng bởi yếu tố tiền sử gia đình, ngược lại những người có phân loại da Fitzpatrick IV và V thường không có yếu tố tiền sử gia đình [8, 9].
Ở Ấn Độ, biểu hiện lâm sàng và nhân khẩu học cho thấy có sự khác nhau giữa các vùng lãnh thổ, 4-10% ở vùng thành thị và đến 41% ở vùng nông thôn. Dựa vào vùng lãnh thổ và yếu tố chủng tộc, tỉ lệ nám ước tính khoảng 15-35% ở các phụ nữ Brazil trưởng thành [10]. Tại Iran, nám được xác định có tỉ lệ 39, 5% ở nữ, trong đó 9,5% là ở phụ nữ có thai [3]. Tại Mỹ, nám ảnh hưởng từ 5 đến 6 triệu người [6, 11]. Nám thường xuất hiện với tỉ lệ cao hơn ở nữ giới, tỉ lệ nữ: nam bị nám ước tính là 9:1 [3, 7], mặc dù tỉ lệ này có thể rất khác nhau tùy thuộc vào quần thể dân cư. Ví dụ ở khu vực Đông Nam Á, tần suất nám ở phụ nữ trưởng thành là 40% và ở nam giới trưởng thành là 20% [12]. Ngược lại, tại Puerto Rico, nam giới chỉ chiếm 10% trong tổng số các bệnh nhân nám [13]. Tại Ấn Độ, có 20-25% bệnh nhân bị nám là nam giới. Sự khác nhau này có thể liên quan đến khí hậu khác nhau của mỗi nước, số lượng người làm việc bên ngoài văn phòng, và nhận thức về thẩm mỹ của các bệnh nhân nam [14].
Trong hầu hết các trường hợp, nám xuất hiện từ độ tuổi 20 đến 40 tuổi [3], với tỉ lệ giảm dần sau mãn kinh [8] cho thấy mối liên quan giữa hormone trong sinh bệnh học của nám. Các dạng nám ở vùng ngoài mặt thì ngược lại thường xuất hiện sau giai đoạn mãn kinh.
Sinh bệnh học
Mặc dù nguyên nhân gây nám còn chưa được biết rõ, tuy nhiên có một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện và nặng lên của rối loạn sắc tố này. Các yếu tố được báo cáo phổ biến nhất là tình trạng mang thai, sử dụng thuốc tránh thai, và tiếp xúc với ánh sáng mặt trời [7].
Có khoảng 50% bệnh nhân nám có tiền sử gia đình, đặc biệt là ở những người có phân loại da tối màu [15]. Tỉ lệ này cho thấy yếu tố sinh bệnh học di truyền có thể được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với nám [4]. Khi có tiền sử gia đình, bệnh nhân thường xuất hiện nám sớm hơn [16] và các triệu chứng kéo dài hơn [8]. Gần đây người ta phát hiện được vai trò của gen H19 trong nám. Gen này sao mã thành các RNA không mã hóa và bị ức chế trong các tổn thương nám, từ đó thúc đẩy quá trình tổng hợp melanin và vận chuyển melanin từ tế bào melanocyte vào tế bào sừng (keratinocytes) [1, 17]. Ngoài ra, một số gen khác cũng liên quan đến quá trình sinh tổng hợp melanin đã được phân tích, và các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những gen này được tăng cường hoạt động ở vùng da nám khi so sánh với vùng da bình thường [18].
Mối liên hệ giữa tia cực tím (tia UV) và nám đã được xác định, và nó được xem là nhân tố khởi phát chính cho rối loạn sắc tố này [3, 7, 19]. Tia UV làm tăng hoạt động sản xuất melanin, gây tăng sắc tố thượng bì ở vùng nám nhiều hơn so với vùng da lân cận [3]. Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời mạnh và lâu dài sẽ hoạt hoá chuỗi phản ứng viêm thông qua làm mất cân bằng oxi hóa (oxidative stress) và hình thành các gốc tự do oxi hóa (ROS). Các tín hiệu viêm bị kích thích bởi tia UV bao gồm các cytokines và hormone được kích thích bởi tế bào alpha-melanocyte cũng có thể làm tăng tổng hợp melanin [16]. Ở hầu hết các trường hợp, nám khởi phát vào mùa hè [4], và việc tiếp xúc với ánh sáng mặt trời còn làm nặng thêm và làm tăng tỉ lệ tái phát của rối loạn này. Ngoài ra, tỉ lệ nám cũng cao hơn ở những vùng có bức xạ mặt trời cao hơn. Hơn nữa, trong nám thể trung tâm (centrofacial melasma) thì những vùng tiếp xúc chính diện với tia UV cũng có tỉ lệ xuất hiện cao hơn. Các bước sóng khác như ánh sáng nhìn thấy và ánh sáng hồng ngoại cũng có khả năng làm tăng sinh melanin dù ở mức độ thấp hơn [3].
Nám cũng bị ảnh hưởng bởi nồng độ hormone. Sử dụng thuốc tránh thai (OCP), liệu pháp hormone thay thế (HRT), khối u buống trứng, và rối loạn nội tiết thường liên quan đến việc khởi phát và làm nặng hơn nám [19, 20]. Mối liên hệ giữa nám với hoạt động hormone cũng được ủng hộ bởi thực tế rằng phụ nữ thường bị nám hơn đàn ông và thời điểm khởi phát thường sau tuổi thanh thiếu niên, trong thời kì mang thai hoặc trong quá trình sử dụng thuốc tránh thai. Hơn nữa, tỉ lệ nám giảm sau mãn kinh và hiếm khi xảy ra trước tuổi dậy thì [20]. Estrogen và progesterone làm tăng hoạt động của enzyme tyrosinase. Điều này đã được chứng minh bằng phân tích hóa mô miễn dịch vùng da bị nám và kết quả cho thấy có sự tăng biểu hiện của receptor estrogen beta và receptor progesterone quanh các mạch máu nhỏ khi so sánh với vùng da bình thường lân cận [16, 21]. Do đó, người ta tin rằng tăng sắc tố trong nám có liên quan đến những tác động của estrogen và progesterone lên các tế bào sắc tố (melanocytes).
Ở nam giới, nồng độ hormone hoàng thể (LH) trong máu cao hơn, trong khi nồng độ testosterone thấp hơn ở những người bị nám khi so sánh với nhóm chứng, điều này cho thấy vai trò đề kháng của tinh hoàn trong sinh bệnh học của nám [1, 14, 22].
Mối liên hệ giữa nám và việc sử dụng thuốc tránh thai cũng đã được biết rõ và được xác nhận từ 25% bệnh nhân nám [15]. Mối liên hệ này đặc biệt được thấy rõ trong các trường hợp bệnh nhân có tiền sử gia đình. Tuy nhiên việc ngưng hoặc giảm liều estrogen dường như không giúp cải thiện mức độ nám [7]. Do đó việc điều chỉnh hormone tránh thai ở những bệnh nhân nám có vẻ như không cần thiết. Nám xuất hiện đến 75% các trường hợp mang thai [23], và 26-29% phụ nữ nám khởi phát trong thời gian mang thai [8, 15]. Hiện tượng kích thích sản sinh melanin xảy ra đặc biệt trong thời kì tam cá nguyệt thứ 3 và có thể được giải thích bởi sự tăng hormone tuyến yên, buồn trứng và nhau thai [3].
Một số nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa nám với các bệnh nội tiết, đặc biệt là các bất thường tuyến giáp. Trong một nghiên cứu gần đây, tỉ lệ rối loạn tuyến giáp ở các bệnh nhân nám là khoảng 20%, cao gấp năm lần so với nhóm chứng [24]. Nghiên cứu này cũng cho thấy các rối loạn tự miễn tuyến giáp được tìm thấy chủ yếu ở những phụ nữ bị nám trong giai đoạn mang thai hoặc sau khi sử dụng thuốc tránh thai [25].
Việc sử dụng công nghệ laser và ánh sáng có thể gây khởi phát hoặc làm nặng tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng của nám có sẵn. Ngoài ra, có thể đưa đến phản ứng dội sau khi sử dụng IPL do liên quan tới sự tăng sắc tố sau viêm [26]. Các thủ thuật thẩm mỹ khác như peel hóa chất có thể gây viêm ở da và làm nặng thêm tình trạng nám. Những vấn đề này thường thấy ở những người có phân loại da ánh sáng cao [27].
Ngoài thuốc tránh thai, các loại thuốc khác cũng có thể gây nám. Những thuốc nhạy cảm ánh sáng có thể kích hoạt nám hoặc làm nặng các tổn thương sắc tố có sẵn và có cơ chế tương tự với cơ chế làm nặng nám sau các thủ thuật thẩm mỹ. Hiện tượng tăng sắc tố giống nám xuất hiện ở 10% bệnh nhân được điều trị bằng phe- nytoin. Thuốc này có tác động trực tiếp lên các tế bào sắc tố làm phân tán các hạt chứa melanin và làm tăng sắc tố ở màng đáy lớp bì [1]. Thuốc ức chế 5α-reductase Finasteride có thể làm tăng nồng độ progesterone ở da, và làm tăng sắc tố biểu hiện giống nám [28]. Thuốc Diethylstilbestrol được dùng trong điều trị ung thư tiền liệt tuyến cũng liên quan đến khởi phát nám [1].
Gánh nặng tâm lý xã hội và ảnh hưởng đến chất lượng sống của nám không hề được nhấn mạnh quá mức. Đã có nhiều báo cáo về các đợt stress do rối loạn này gây ra. Một nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân nám có mức độ căng thẳng cao hơn cũng như sử dụng thuốc chống lo âu và trầm cảm nhiều hơn so với nhóm chứng. Căng thẳng tâm lý và trầm cảm có mối liên hệ với sự gia tăng nồng độ cor- tisol và mức độ sản xuất melanocortin, những chất này sẽ làm tăng hoạt động sản xất melanin [7, 29, 30].
Các sản phẩm mỹ phẩm hiếm khi gây ra nám [31]. Tuy nhiên, bệnh nhân nám đã được chứng minh là có tỉ lệ nhạy cảm với mỹ phẩm cao hơn. Viêm da tăng sắc tố do mỹ phẩm (pigmented cosmetic dermatitis) và nhạy cảm tiếp xúc mỹ phẩm được xem là các yếu tố bệnh sinh trong các trường hợp nám không liên quan đến thai kì, cho con bú hoặc liệu pháp hormone [27]. Ở Ấn Độ, việc bôi dầu thực vật (dầu mù tạt) lên mặt sau tắm có thể gây ra tăng sắc tố thứ phát sau khi phơi nắng [32], vì loại dầu này là một chất nhạy cảm ánh sáng [14].
Điểm mới về nám
Có một yếu tố tăng sinh mạch được cho là nguyên bệnh sinh của nám. Có sự tăng biểu hiện của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) trong các tế bào sừng cũng như mạch máu có kích thước và số lượng lớn hơn ở vùng da nám so với vùng da bình thường lân cận [33]. Mặc dù chúng ta không biết được sự gia tăng mạch máu có phải là điểm đặc trưng của nám không, hay chỉ là kết quả do tiếp xúc mạn tính với tia IV bên cạnh sự tăng sắc tố thượng bì, tuy nhiên có một mối quan hệ rõ ràng giữa số lượng mạch máu và mật độ sắc tố trong nám [33].
Tiếp xúc với các bước sóng ánh sáng khác nhau dường như có liên quan đến sự xuất hiện của các tổn thương tăng sắc tố trên mặt. Không có sự đồng thuận trong vấn đề này, tuy nhiên có bằng chứng cho thấy ngoài bước sóng ánh sáng trong vùng tia cực tím, thì ánh sáng nhìn thấy cũng có khả năng làm tăng sắc tố da, đặc biệt là ở những người có phân loại da tối màu [2, 19]. Tiếp xúc với ánh sáng nhìn thấy cũng như với tia cực tím là nguyên nhân gây tổn thương trực tiếp DNA của các tế bào sắc tố và kích thích sự tổng hợp, bài tiết, và hoạt hóa các yếu tố thượng bì thông qua các cytokine nhằm kiểm soát sự tăng sinh và sống sót của các tế bào này [34, 35]. Tăng sắc tố do ánh sáng nhìn thấy nặng và ổn định hơn khi so sánh với tăng sắc tố chỉ gây ra bởi UVA. Cơ chế của hiện tượng này được cho là có liên quan đến việc khởi phát sự mất cân bằng oxi hóa (oxidative stress) [37].
Nám là một bệnh lý da phổ biến gây mất tính thẩm mỹ và tổn thương đến tâm lý của bệnh nhân, đặc biệt là ở những người có phân loại ánh sáng cao. Mặc dù một số yếu tố khởi phát đã được xác định, những phát hiện mới đang ngày càng được tiết lộ và có thể tạo nên sự đột phá trong điều trị và dự phòng nám, đặc biệt là trong các trường hợp khó.
Tài liệu tham khảo
- Sarkar R, Arora P, Garg VK, Sonthalia S, Gokhale Melasma update. Indian Dermatol Online J. 2014;5:426–35.
- Cestari TF, Dantas LP, Boza Acquired hyperpigmentations. An Bras Dermatol. 2014;89:11–25.
- Handel AC, Miot LDB, Miot Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol. 2014;89:771–82.
- Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB, Sanchez JL, Mihm MC. Melasma: a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immuno-fluorescence J Am Acad Dermatol. 1981;4:698–710.
- Pandya AG, Guevara Disorders of hyperpigmentation. Dermatol Clin. 2000;18:91–8.
- Sheth VM, Pandya Melasma: a comprehensive update: part I. J Am Acad Dermatol. 2011;65:689–97.
- Tamegade A, Miot LDB, Bonfietti C, Gige TC, Marques MEA, Miot HA. Clinical patterns and epidemiological characteristics of facial melasma in Brazilian wom- en. J Eur Acad Dermatol 529–31. 2013;27:151–6.
- Hexsel D, Lacerda DA, Cavalcante AS, Machado Filho CAS, Kalil CL, Ayres EL, et al. Epidemiology of melasma in Brazilian patients: a multicenter Int J Der- matol. 2014;53:440–4.
- Melasma: a 1st ed. New Delhi /Philadelphia: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd; 2015. p 86.
- Ishiy PS, Silva LRE, Penha MÁ, Handel AC, Miot HA. Skin diseases reported by workers from UNESP campus at Rubião Jr, Botucatu-SP (Brazil). An Bras Derma- tol. 2014;89:
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề:
