Đặc điểm lâm sàng và phân loại nám ở người châu Á

Bài viết Đặc điểm lâm sàng và phân loại nám ở người châu Á được dịch bởi Bác sĩ Phạm Tăng Tùng từ Sách “ĐIỀU TRỊ NÁM Ở NGƯỜI CHÂU Á” của các tác giả Evangeline B. Handog, Maria Juliet Enriquez Macarayo.

Giới thiệu

Da sẫm màu chủ yếu thuộc quần thể dân cư châu Á, Latinos, Mỹ Latin, người Ấn gốc Mỹ, Trung Đông, người châu Phi thuộc khu vực Địa Trung Hải, người ở Nam Phi. Melanin là nhân tố quyết định màu da chính và hiện có rất nhiều tone màu lai khác nhau trong nhóm người da sẫm màu. Do đó, mật độ tế bào melanocyte (me- lanocyte), hoạt động, chức năng và vị trí của nó là tâm điểm nghiên cứu và điều trị của nám. Mọi cố gắng đều nhằm cải thiện cách xác định vị trí của melanocyte cũng như nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của tế bào này. Sự phối hợp giữa các yếu tố vị trí, số lượng và hoạt động của melanocyte rất khác nhau giữa type da của người này với người kia. Bệnh nhân da sẫm màu bị nám thường thuộc nhóm người có phân loại Fitzpatrick III, IV, V, và VI. Các yếu tố khởi phát và làm nặng nám gồm phơi nắng, và hormone. Yếu tố gen và hormone khi phối hợp với phơi nhiễm tia UV đóng vai trò quan trọng như nhau trong hình thành nám [1]. Một nghiên cứu trên 324 bệnh nhân ở 9 trung tâm trên thế giới cho thấy có mối quan hệ chặt chẽ giữa nám với tiền sử gia đình có ít nhất một người bị nám (97% có mối quan hệ trực hệ – cha, mẹ, anh chị em ruột) [2-4].

Nám đã được phân loại theo nhiều phương pháp khác nhau. Biểu hiện lâm sàng (theo vị trí xuất hiện của nám) là phương pháp thường được sử dụng nhất để phân loại nám. Một phương pháp khác phân loại nám theo mức độ nhẹ, trung bình, và nặng. Các phương pháp phân loại này sử dụng các thuật ngữ đơn giản để đánh giá, mô tả nhanh chóng hình ảnh lâm sàng của nám. Ngoài ra, nám còn có thể được phân loại nhờ sự hỗ trợ của đèn Wood, mô bệnh học, kính soi da, và kính hiển vi đồng tiêu (wikipedia để hiểu thêm về loại kính hiển vi này). Thang điểm Melas- ma Area and Severity Index (MASI) và Quality of Life Scale (MELASQol) là phương pháp phân loại chủ động và thụ động được sử dụng trong các nghiên cứu và hướng dẫn điều trị [2]. Các thang điểm này sẽ được thảo luận trong các chương tiếp theo.

Biểu hiện lâm sàng

Trên lâm sàng nám được mô tả là dát tăng sắc tố đối xứng, mắc phải, xuất hiện tập trung ở vùng phơi bày ánh sáng, thường là ở vùng mặt. Các vùng phơi bày ánh sáng khác như mặt duỗi cánh tay và vùng ngực trên cũng có thể biểu hiện nám. Nám xuất hiện hầu hết ở phụ nữ, tuy nhiên bệnh này cũng xuất hiện ở nam giới, chiếm tỉ lệ 10% các ca nám [5, 6]. Dát tăng sắc tố trong nám có tone màu khác nhau từ nâu nhạt cho đến nâu đậm, bờ không đều có thể tụ họp lại thành dạng lưới. Nếu nhìn gần hơn, thì một số dát nám có thể đậm mà và đồng nhất hơn so với các vùng khác. Các chi tiết lâm sàng kể trên và tỉ lệ da nám là các yếu tố quan trọng trong nghiên cứu lâm sàng về nám.

Nám (melasma) thường được gọi là “chloasma” hoặc “mask of pregnancy”. Tên này bắt nguồn từ tiếng la tinh “chloos” và tiếng Hi Lạp “cloazein”có nghĩa là màu xanh và “melas” có nghĩa là màu đen. Vùng tăng sắc tố thường biến mất hoặc giảm sau khi sinh, tuy nhiên với người có da sẫm mày thì có thể tồn tại trong thời gian dài [4].

Phân loại

Phân loại nám theo vị trí và biểu hiện lâm sàng

Phân loại nám hết sức quan trọng vì điều này giúp tiên lượng và hỗ trợ đưa ra lựa chọn điều trị trong các trường hợp nám khó trị.

Phân loại theo vị trí và biểu hiện lâm sàng (hình 5.1a-3) là phân loại được sử dụng phổ biến nhất trong thực hành vì nó giúp phác họa được vị trí của dát tăng sắc tố. Vị trí thường gặp nhất của nám là vùng trung tâm mặt (thể centrofacial area-63%) gồm vùng trán, má, mũi, môi trên (ngoại trừ nhân trung), và cằm (Hình 5.2a). Loại nám này thường khởi phát ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, trung bình là khoảng 29 tuổi. Nám vùng má (thể malar) gồm vùng má và mũi (21%) (hình 5.2b). Nám thể quai hàm (mandibular-16%) thường có biểu hiện lâm sàng ở vùng xương hàm dưới (hình 5.2c). Thể nám này thường xuất hiện 2 bên mặt và có thể lan rộng sang vùng da cổ [5, 7].

Các nghiên cứu được thực hiện ở phụ nữ trung niên (độ tuổi trung bình là 44 tuổi) ở Puerto Rico (hòn đảo ở vùng biển Carribean, thuộc Hoa Kỳ) cho thấy nám nặng lên khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời với các bằng chứng là tổn thương ánh sáng nặng và tăng sắc tố thượng bì trên mô bệnh học. Gần như tất cả bệnh nhân đều tồn tại túi melanin hoặc melanin ở lớp bì nhú [8]. Các bệnh nhân nám thể quai hàm thường không có mối liên quan với việc bổ sung estrogen và progesterone, thuốc tránh thai, hoặc mang thai. Những bệnh nhân này hầu hết xuất hiện nám ở độ tuổi quanh giai đoạn mãn kinh. Nhiều nghiên cứu cho thấy nám thể quai hàm có thể là một dạng của poikiloderma of Civatte [8].

Nám ở vùng cánh tay thường tái phát và xuất hiện ở phụ nữ bổ sung estrogen sau mãn kinh. Nám dạng này thường là các dát giới hạn rõ nét và có màu hơi đỏ. Tăng sắc tố có thể dạng dát, dát lớn, rải rác hoặc dính chùm lại với nhau. Người ta cho rằng nám ở vùng cánh tay có thể do tăng số lượng của melanocyte ở vùng này [9]. Nám ở vùng ngực trên có thể xuất hiện phối hợp với nám ở mặt.

Hình 5.1 (a-e) vị trí phân bố của nám: trung tâm mặt (a), vùng má (b) vùng quai hàm (c), vùng mặt duỗi cánh tay (d), vùng ngực trên (e).
Hình 5.1 (a-e) vị trí phân bố của nám: trung tâm mặt (a), vùng má (b) vùng quai hàm (c), vùng mặt duỗi cánh tay (d), vùng ngực trên (e).
Hình 5.2 (a) nám vùng trung tâm, (b) nám vùng má, (c) nám vùng quai hàm
Hình 5.2 (a) nám vùng trung tâm, (b) nám vùng má, (c) nám vùng quai hàm
Hình 5.2 (a) nám vùng trung tâm, (b) nám vùng má, (c) nám vùng quai hàm
Hình 5.2 (a) nám vùng trung tâm, (b) nám vùng má, (c) nám vùng quai hàm

Phân loại nám theo độ nặng trên lâm sàng

Để đơn giản hóa, khi thăm khám bệnh nhân có thể phân loại nám thành các mức độ nhẹ (hình 5.3a), trung bình (hình 5.3b), và nặng (hình 5.3c) bằng cách sử dụng thang điểm độ nặng của nám (Melama Severity Scale- MSS). Thang điểm này chia nám thành 4 độ: 0= màu sắc vùng nám gần như trùng màu với vùng da xung quanh, chỉ bị tăng sắc tố rất nhẹ; 1= hơi đậm màu hơn so với vùng da thường; 2= đậm màu nhiều hơn so với vùng da xung quanh; 3= rất đậm so với vùng da thường xung quanh [10, 11].

Một số hệ thống phân loại khác cũng đã được sử dụng như thang điểm MASI (Melasma Area and Severity Index) và MASI hiệu chỉnh (mMASI). Không lâu sau đó thang điểm Melasma Severity Index (MSI) đã được đề xuất như là một hệ thống phân loại mới và dựa trên cơ sở thăm khám lâm sàng [12].

Hình 5.3 Nám: (a) nhẹ, (b) trung bình, (c) nặng
Hình 5.3 Nám: (a) nhẹ, (b) trung bình, (c) nặng
Hình 5.3 Nám: (a) nhẹ, (b) trung bình, (c) nặng
Hình 5.3 Nám: (a) nhẹ, (b) trung bình, (c) nặng

 Phân loại nám dựa vào các công cụ chẩn đoán

Sử dụng đèn khám

Dưới ánh sáng nhìn thấy tự nhiên, các dạng tăng sắc tố thượng bì, bì, và hỗn hợp sẽ lần lượt có màu nâu nhạt, xám xanh, và nâu đậm (sâu). Việc sử dụng ánh sáng nhìn thấy bình thường khá là hạn chế và mang tính chủ quan. Tuy nhiên nếu sử dụng đèn Wood, ta có thể quan sát nám rõ hơn.

Đèn Wood được phát triển để sử dụng trong quân sự bởi Dr. Walter Wood vào năm 1903, và được ứng dụng trong thực hành da liễu trong các trường hợp nấm da đầu, erythrasma, nhiễm trùng pseudomonas, và porphyria cutanea tarda (loạn chuyển hóa pocphirin chuyển hóa ra da muộn). Trong nám, đèn Wood được sử dụng như là công cụ phân loại mô học của tăng sắc tố. Dưới ánh sáng đèn Wood, độ phản quang của dát tăng sắc tố tăng lên nếu nám thuộc dạng nám thượng bì, giảm đi nếu thuộc dạng nám lớp bì, và chỉ hơi thay đổi nếu thuộc dạng nám hỗn hợp [13]. Ở bệnh nhân da đen, phản quang dường như khó có thể thấy được do hàm lượng lớn melanin của những bệnh nhân có type da V và VI sẽ hấp thụ hầu hết ánh sáng. Da của những người này dưới ánh sáng đèn Wood sẽ rất tối do chỉ một lượng nhỏ ảnh sáng có thể phản chiếu vào mắt của người khám [9]. Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của dụng cụ này so với mô học, kính soi da, và kính hiển vi đồng tiêu [14].

Kính soi da (dermoscopy)

Sử dụng kính soi da trong chẩn đoán nám đã thu hút nhiều sự quan tâm trong những năm vừa qua. Đây là kĩ thuật không xâm lấn sử dụng công cụ cho phép phóng đại hình ảnh từ 6x cho đến 400x. Một số tác giả cho rằng dermoscopy ưu thế hơn đèn wood trong xác định độ xâu của nám, vì điểm tích tụ của sắc tố có thể được quan sát một cách chủ động.

Dưới kính soi da, nám thượng bì có tone màu nâu nhạt dạng mạng lưới sắc tố điều đặn. Ngược lại, nám lớp bì có màu xám hơi xanh và mạng lưới sắc tố không đều. Trong khi đó, dạng nám hỗn hợp mang đặc điểm của cả 2 loại trên. Ngoài ra, sử dụng dermoscopy còn giúp phát hiện được sự tăng sinh mạch máu [15,16]. Vấn đề này sẽ được bàn đến trong các chương tiếp theo.

Kính hiển vi đồng tiêu

Phương pháp này cho phép đánh giá được nám ở mức độ tế bào thông qua một công cụ quan sát trực tiếp và không xâm lấn. Hiện tượng to ra của melanocyte có thể được phát hiện bởi độ phân giải cao, và melanin có thể được quan sát thấy ở tất cả các lớp tế bào của thượng bì và lớp bì. Các nhà nghiên cứu ưu thích sử dụng kính hiển vi đồng tiêu và phối hợp với kết quả mô bệnh học để đánh giá trong các nghiên cứu của mình. Phương pháp này đang dần trở thành công cụ căn bản để phân loại nám trong tương lai [17-19].

Kính hiển vi ánh sáng

Các nghiên cứu mô bệnh học (bảng 5.1) cho rằng nám được đặc trưng bởi các dát tăng sắc tố thượng bì và có thể xuất hiện thứ phát do tăng số lượng melanocyte và hoạt động của enzyme melanogenic (enzyme giúp tổng hợp melanin) trên nền những thay đổi lớp bì do ánh sáng mặt trời [20]. Chương 7 sẽ bàn luận chi tiết về phân loại mô bệnh học của nám

Kết luận

Sự phức tạp của nám vẫn là một thách thức thực sự. Các nghiên cứu về nám vẫn đang tiếp tục được thực hiện trên toàn thế giới. Chúng ta bây giờ có các công cụ chẩn đoán mới hơn, cho kmkết quả chính xác hơn. Phân loại nám ngày nay sẽ cần phải được mở rộng để có thể phù hợp với kết quả của tất cả những nghiên cứu trên

Bảng 5.1 Phân loại nám theo kính hiển vi ánh sáng

Kết quả
 

Nám thượng bì

Phần lớn melanin tập trung ở các tế bào đáy và các lớp trên màng đáy, đôi khi thấy ở lớp sừng và lớp gai.
 

Nám bì

Xuất hiện các túi chứa melanin quanh các mạch máu ở cả lớp bì nông và bì sâu.
 

Nám hỗn hợp

Melanin xuất hiện ở cả thượng bì và lớp bì
 

Nám không xác định

Thường gặp ở những bệnh nhân có phân loại Fitzpatrick type V và VI; soi đèn Wood không giúp phân biệt được.

 

Tài liệu tham khảo

  1. Sheth VM, Pandya Melasma: a comprehensive update part I. J Am Acad Der- matol. 2001;65:689–97.
  2. Sheth VM, Pandya Melasma: a comprehensive update part II. J Am Acad Dermatol. 2001;65:699–714.
  3. Ortonne JP, Arellano I, Berneburg M, Cestari T, Chan H, Grimes P, et al. A global survey of the role of ultraviolet radiation and hormonal influences in the develop- ment of melasma. J Eur Acad Dermatol 2009;23:1254–64.
  4. Handel AC, Miot LDB, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological An Bras Dermatol. 2014;89(5):771–82.
  5. Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB, Sanchez JL, Mihm Jr MC. Melas- ma: a clinical, light microscopic, ultrastructural and immunofluorescence J Am Acad Dermatol.1981;4:698–710.
  6. Vasquez M, Maldonado H, Benaman C, Sanchez JL. Melasma in men: a clinical and histologic Int J Dermatol. 1988;27:25–7.
  7. Ingber A, Obstetric dermatology: a practical guide. Springer: Berlin Heideberg; 2009. p. 7–18.
  8. Pagan RM, Sanchez JL. Clinical studies, Mandibular melasma. PRHSJ. 2000;19(3):231–4.
  9. O’Brien TJ, Dyall-Smith D, Hall Melasma of the forearms. Aust J Dermatol. 1997;38:35–7.
  10. Taylor SC, Torok H, Jones T, Lowe N, Rich P, Tschen E, et al. Efficacy and safe- ty of a newtriple-combination agent for the treatment of facial melasma. Cutis. 2003;72:67–72.
  11. Pandya A, Berneburg M, Ortonne JP, Picardo M. Guidelines for clinical trials in melasma. Br J Dermatol. 2007;156(S1):21–8.
  12. Majid I, Haq I, Imran S, Keen A, Aziz K, Arif Proposing melasma severity in- dex: a new, morepractice, office-based scoring system for assessing the severity of melasma. Ind J Dermatol. 2016;16(1):39–44

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề:

Ngày viết:
Năm 2009: Tốt nghiệp Y Đa Khoa tại trường đại Học Y Hà Nội Năm 2010: Bắt đầu làm việc tại Phòng khám Da liễu Hà Nội Năm 2016: Là bác sĩ tại Khoa Phẫu thuật Laser- vật lý trị liệu - chăm sóc da, Bệnh viện Da Liễu Hà Nội

BÌNH LUẬN