Bài viết Điều trị nếp nhăn mí mắt dưới bằng thủ thuật tiêm botulinum toxin được biên dịch bởi Bs Văn Thị Như Ý và bác sĩ Phạm Tăng Tùng từ Sách “ĐIỀU TRỊ NẾP NHĂN BẰNG BOTULINUM TOXIN” của tác giả Rebecca Small và Dalano Hoang.
Phần dưới cơ vòng mắt khi co sẽ góp phần hình thành các nếp nhăn mí mắt dưới. Điều trị botulinum toxin cho phần dưới cơ vòng mắt giúp ức chế co cơ, và làm giảm các nếp nhăn này, đồng thời giúp mở rộng độ mở mắt.
1. Chỉ định
- Nếp nhăn mí mắt dưới
- Mở rộng độ mở mắt (khoảng cách giữa bờ mí mắt trên và bờ mí mắt dưới) và giúp mắt tròn hơn
- Khối phình cơ mí mắt dưới, còn được gọi là “jelly roll”
2. Chống chỉ định
- Xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Chống Chỉ Định.
- Chảy xệ da mí mắt dưới nặng.
- Snap test bất thường.
- Bọng mỡ mí mắt dưới rõ
- Mắt đóng không kín
- Lộ mí
- Lật mí
Nên thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mí mắt dưới trước đó hoặc các thủ thuật tái tạo bề mặt xâm lấn ở mí dưới (chẳng hạn như Laser xâm lấn và peel sâu). Ở những bệnh nhân này, họ có thể bị hở mí, lộ mí hay lật mí, đây là những chống chỉ định trong điều trị botulinum toxin.
3. Giải phẫu
Nếp nhăn. Nếp nhăn mi mắt dưới nằm theo chiều ngang, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài so với mi mắt dưới (Hình 1A và 2B). Chúng thường liên quan đến khối phình cơ mi mắt dưới khi bệnh nhân cười, cơ co mạnh, gọi là “jelly roll” (Hình 2A). Nếp nhăn mí mắt dưới xuất hiện khi biểu cảm gương mặt và có thể được điều trị đồng thời với nếp nhăn đuôi mắt (nếp nhăn chân chim).
Cơ đích. Điều trị nếp nhăn mi mắt dưới bằng botulinum toxin nhắm tới cơ vòng mắt- thành ổ mắt. Cơ vòng mắt gồm phần bao quanh ổ mắt (cơ vòng mắt- phần ổ mắt) và phần mi mắt (cơ vòng mắt- phần mi mắt) che phủ lên mắt. Phần mi mắt được chi thành 2 phần là phần preseptal và pretarsal; preseptal nằm ở trước vách ổ mắt và pretarsal hình thành nên mí mắt (hình 3).
tĩnh (B).
- Frontalis m. Cơ trán
- Procerus m. Cơ mảnh khảnh
- Corrugator supercilii m. Cơ cau mày
- Depressor supercilli m. Cơ hạ mày
- Orbicularis oculi m. (orbital portion) Cơ vòng mắt (phần nhãn cầu)
- Orbicularis oculi m. (palpebral portion) Cơ vòng mắt (phần mí mắt)
- Preseptal: phần thành trước ổ mắt
- Pretarsal: phần trước xương ổ mắt
- Levator labii superioris m. Cơ nâng môi trên
- Zygomaticus minor m. Cơ gò má bé
- Zygomaticus major m. Cơ gò má lớn
- Chức năng của cơ. Hoạt động của các cơ và các vùng cơ khác nhau góp phần hình thành nên các nếp nhăn mi mắt dưới bao gồm: phần cơ vòng mắt- thành trước ổ mắt từ phía trong đến đường giữa đồng tử, phần cơ vòng mắt- thành trước ổ mắt từ phía ngoài đến đường giữa đồng tử, và các cơ nâng môi như là cơ gò má lớn và cơ nâng môi trên, các cơ này có tác dụng chính trong động tác nâng môi. Khối phình cơ ở mi mắt dưới hình thành do sự co phần mi mắt của cơ vòng mắt.
4. Đánh giá bệnh nhân
Hỏi tiền sử phẫu thuật ở mặt như phẫu thuật mí mắt và các thủ thuật tái tạo bề mặt da như: laser xâm lấn tái tạo bề mặt hoặc peel sâu vùng mi mắt dưới. Đồng thời, cần phải hỏi tiền sử phẫu thuật mắt như tiền sử phẫu thuật LASIK vì những bệnh nhân này có thể có nguy cơ cao bị khô mắt sau khi điều trị botulinum toxin nếp nhăn mi mắt dưới.
Đánh giá nếp nhăn động (khi cơ co) ở mi mắt dưới:
+ Nếp nhăn mi mắt dưới được đánh giá khi bệnh nhân thực hiện một trong các biểu hiện khuôn mặt được liệt kê ở bên dưới (Hình 2A). Thủ thuật tiêm botulinum toxin được mô tả trong chương này có thể giúp làm giảm các nếp nhăn mi mắt dưới ngay tại vị trí hoặc phía ngoài đường giữa đồng tử, nhưng không thể cải thiện nếp nhăn mí mắt dưới vùng từ đường giữa đồng tử vào trong.
+ Phình cơ mí mắt dưới được đánh giá khi bệnh nhân co các cơ vùng mí mắt dưới (Hình 2A). Tiêm botulinum toxin vào vùng mi mắt dưới có thể làm giảm phình cơ này, đồng thời làm tăng biên độ mở mắt, giúp mắt trông to hơn và tròn hơn.
Đánh giá nếp nhăn tĩnh (khi thả lỏng) ở mi mắt dưới:
+ Nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới được đánh giá khi thả lỏng khuôn mặt (Hình 2B)
+ Chảy xệ da vùng mi mắt dưới có thể nhận thấy được rõ ràng trên lâm sàng dưới dạng những nếp nhăn và nếp gấp da vùng mi mắt dưới (Hình 4). Điều trị botulinum toxin cho vùng mi mắt dưới có thể làm những nếp nhăn này nặng thêm, do đó cần tránh điều trị ở những bệnh nhân có da chảy xệ rõ. Ở những bệnh nhân này, phẫu thuật là phương pháp tối ưu giúp cải thiện những nếp nhăn mi mắt dưới do tình trạng chảy xệ da nặng.
+ Độ đàn hồi của mi mắt dưới được đánh giá bằng snap test. Snap test được thực hiện bằng cách nắm vào da mi mắt dưới bằng ngón tay trỏ và ngón tay cái, nhẹ nhàng kéo nhấc da lên và thả (Hình 5). Nếu da trở lại ban đầu ngay lập tức thì snap test bình thường, và bệnh nhân có thể điều trị với botulinum toxin. Nếu da trở lại ban đầu chậm (lớn hơn 3 giây), nghĩa là mí dưới thiếu độ đàn hồi, do đó, không nên điều trị với botulinum toxin.
Bọng mỡ mí mắt dưới, có thể nhìn thấy ngay cả khi thả lỏng (Hình 6). Vách ổ mắt, giúp giữ lại túi mỡ dưới ổ mắt, vách này sẽ yếu dần theo thời Bọng mắt thường do sự phình lên của túi mỡ dưới ổ mắt bởi sự yếu đi của vách ổ mắt. Cơ vòng mắt cũng hỗ trợ cho vách ổ mắt, do đó nếu tiêm botulinum toxin sẽ làm yếu cơ vòng mắt, và làm nặng hơn tình trạng bọng mỡ mí mắt dưới. Vì vậy, nên tránh điều trị botulinum toxin ở những bệnh nhân này.
Lộ củng mạc là tình trạng lộ rõ phần củng mạc màu trắng giữa đồng tử và bờ mi mắt dưới khi nhìn chằm chằm về phía trước. Lộ củng mạc xuất hiện do mi dưới co lại và nếu lộ củng mạc quá 2 mm (lộ cũng mạc với khoảng cách nhỏ có thể được xem là bình thường) thì chống chỉ định với điều trị botulinum toxin mi mắt dưới.
Hở mí là tình trạng nhắm mắt không kín và được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân “đảo mắt lên phía trên” trong khi bệnh nhân đang nhắm mắt. Hình 7 là một bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mí mắt, hiện tại có tình trạng hở mí khi đảo mắt lên trên. Đây là một chống chỉ định của botulinum toxin cho vùng mi mắt dưới.
5. Làm rõ cơ điều trị
Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các biểu cảm dưới đây:
- “Hãy cười toe toét” hoặc “hãy cười thật lớn”
- “Hãy nheo mắt như khi nhìn vào mặt trời”
6. Mục tiêu điều trị
Ức chế một phần phần dưới của cơ vòng mắt.
7. Tái hoạt botox
Tái hoạt bột Botox Cosmetic 100UI với 4 mL nước muối pha tiêm (không bảo tồn) (xem phần Giới Thiệu và Những Khái Niệm Cơ Bản, Phương Pháp Tái Hoạt).
Các sản phẩm botulinum toxin không thể thay thế cho nhau và tất cả những thông tin tham khảo trong chương này là đối với onabotulinumtoxin A (OBTX), cụ thể là sản phẩm nhãn hiệu
8. Liều khởi đầu
Nữ và nam: Tổng liều cả 2 bên là 2.5 đơn vị OBTX
9. Vô cảm
Gây tê bằng cách chườm đá không được khuyến khích, vì sẽ làm co mạch và làm ẩn mạch máu.
10. Dụng cụ điều trị
- Bộ dụng cụ tiêm botulinum toxin (xem chương Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Dụng Cụ)
- Lọ Botox đã tái hoạt
- Kim 30 G, 0.5-inch (13 mm)
11. Tổng quan thủ thuật
Tổng quan về các điểm tiêm và liều tiêm OBTX trong điều trị nếp nhăn mi mắt dưới được mô tả ở hình Mỗi bên mắt thường được tiêm 2 điểm, một điểm ở giữa (Hình 8A) và một điểm phía ngoài (Hình 8B). Thủ thuật viên có thể chọn chỉ tiêm ở điểm giữa (Hình 8A) để hạn chế nguy cơ biến chứng.
Botulinum toxin được tiêm dưới da trong điều trị các nếp nhăn mi mắt dưới. Cần tiêm nhẹ nhàng vì cơ vòng mắt là một cơ ở nông và da mí mắt dưới rất mỏng.
Đối với những bệnh nhân có lông mi dài che mất điểm tiêm giữa, thì có thể hướng dẫn bệnh nhân “ liếc nhãn cầu lên trên” trong khi đang nhắm mắt, để tiến hành tiêm.
Vùng mi mắt dưới có nhiều tĩnh mạch li ti, có thể nhìn thấy rõ ràng bằng mắt
Tiêm gần phía trên có thể ảnh hưởng đến phần pretarsal (trước xương ổ mắt) của cơ vòng mắt và làm tăng nguy cơ gây hở mí và lộ mí.
11.1. Kỹ thuật tiêm
-
- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngã 60 độ.
- Xác định các mốc trên khuôn mặt. Xác định bờ ổ mắt dưới (Hình 9). Xác định đường khóe mắt ngoài và đường giữa đồng tử (Hình 8).
- Sát khuẩn vùng tiêm với cồn và để khô.
- Thủ thuật viên đứng cùng phía với bên tiêm.
- Đối với điểm tiêm ở giữa mi mắt dưới. Chọn 1 điểm ở chính giữa đồng tử và nằm thấp hơn 0,5 cm so với bờ ổ mắt dưới (Hình 8A). Khi cơ đang thả lỏng, hướng dẫn bệnh nhân nhắm mắt lại, đưa mũi kim hướng vào trong và đi gần như song song với da, tiến hành đưa kim vào dưới da, ngay khi vừa qua mũi vát thì bắt đầu tiêm 0.6 đơn vị OBTX (Hình 10).
6. Đối với điểm tiêm phần ngoài của mí mắt dưới. Chọn trung điểm của mũi tiêm thứ nhất với khóe mắt ngoài, cách 1 cm dưới bờ ổ mắt dưới (Hình. 8B). Đưa mũi kim hướng vào trong và đi gần như song song với da, tiến hành đưa kim vào dưới da, ngay khi vừa qua mũi vát thì bắt đầu tiêm tạo nốt sần 0.6 đơn vị OBTX (hình 11)
7. Tiêm tương tự ở phía bên mắt đối diện
8. Ấn giữ vùng tiêm, để thuốc không lan vào ố mẳt
12. Kết quả điều trị
Hiệu quả giảm nếp nhăn dưới mi mắt, “Jelly rools”, và tăng biên độ mở mắt thường sẽ bắt đầu thấy sau 3 ngày điều trị với botulinum toxin, hiệu quả tối đa sẽ thấy sau 1-2 tuần (Hình 1A và 1B). Không giống như điều trị botulinum toxin ở những vùng khác trên mặt, đối với điều trị nếp nhăn dưới mi mắt, cả nếp nhăn động và nếp nhăn tĩnh đều có đáp ứng khá tốt.
13. Thời gian tác dụng và khoảng cách điều trị
Chức năng cơ tại vùng được điều trị sẽ dần dần được hồi phục sau 2,5- 3 tháng điều trị botulinum
Tiêm lặp lại botulinum toxin cho nếp nhăn dưới mi mắt khi cơ vòng mắt bắt đầu co trở lại, trước khi các nếp nhăn xuất hiện trở lại như trước khi điều trị.
14. Tái khám
Bệnh nhân được hẹn tái khám sau 2 tuần điều trị với botulinum toxin để đánh giá mức độ cải thiện của nếp nhăn dưới mi mắt. Tình trạng nếp nhăn dưới mi mắt không cải thiện có thể do một số nguyên nhân dưới đây:
- Nếp nhăn tĩnh và sâu. Nếu các nếp nhăn tĩnh vẫn còn, bệnh nhân cần phải tiêm botulinum toxin liên tiếp một vài lần để thấy rõ hiệu quả. Tiêm botulinum toxin liều cao cho vùng dưới mi mắt sẽ làm gia tăng nguy cơ biến chứng. Kết hợp botulinum toxin với những thủ thuật thẩm mỹ xâm lấn tối thiểu khác có thể nâng cao hiệu quả điều trị cho nếp nhăn tĩnh ở dưới mi mắt. (Xem phần phối hợp các phương pháp điều trị thẩm mỹ ở trang sau)
- Ảnh hưởng của các cơ lân cận. Ở một số bệnh nhân, nếp nhăn dưới mi mắt do ảnh hưởng của cử động nâng má của cơ gò má lớn và cơ gò má bé và/ hoặc cơ nâng môi trên. Những bệnh nhân này, điều trị botulinum toxin cho nếp nhăn dưới mi mắt sẽ không hiệu quả.
15. Biến chứng và xử lý
- Các biến chứng liên quan đến kỹ thuật tiêm nói chung (xem phần Giới Thiệu và Các Khái Niệm Cơ Bản, Biến Chứng)
- Làm nặng hơn tình trạng bọng mắt
- Hở mí
- Giảm phản xạ chớp mắt
- Khô mắt
- Chấn thương nhãn cầu
- Chảy nước mắt sống
Tình trạng bọng mắt có thể nặng hơn do tiêm botulinum toxin ở vùng mi mắt dưới, bởi vì phần dưới cơ vòng mắt bị yếu và/ hoặc suy giảm tuần hoàn bạch huyết do tác dụng của botulinum toxin.
Suy giảm chức năng mí mắt và thay đổi vị trí mí mắt như là hở mí hoặc lộ mí, những trường hợp này rất hiếm gặp và có thể xảy ra khi dùng liều botulinum toxin quá cao làm yếu phần dưới của cơ vòng mắt, hoặc botulinum toxin được tiêm quá gần mi mắt. Một nghiên cứu (Flynn, 2003) chỉ ra rằng nếu tiêm botulinum toxin ở điểm dưới ngoài cơ vòng mắt quá gần mi mắt sẽ làm tăng nguy cơ bị lộ mí.
Khô mắt, rất hiếm khi xảy ra, có thể do sự giảm tiết của dòng tuyến lệ hoặc tình trạng khô mắt thứ phát sau hở mí, lộ mí. Đặc biệt, trên bệnh nhân đã từng phẫu thuật Lasik, tình trạng khô mắt sẽ dễ xảy ra hơn.
Chảy nước mắt sống bản chất do rối loạn nước mắt, khi tiêm botulinum toxin quá gần đường giữa đồng tử
Chấn thương nhãn cầu là một trong những nguy cơ khi tiêm vào vùng mi mắt dưới, thường gặp khi tiêm vào phía trên viền ổ mắt.
Không có điều trị chỉnh sửa cho hầu hết các biến chứng; tuy nhiên, nó sẽ tự cải thiện khi hoạt tính botulinum biến mất. Tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa mắt về các trường hợp gặp biến chứng trên.
16. Phối hợp điều trị thẩm mỹ và tối đa hóa hiệu quả
Nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới. Phối hợp các phương pháp tái tạo bề mặt như laser bóc tách vi điểm hoặc peel hóa học với botulinum toxin cho phần dưới của cơ vòng mắt sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị nếp nhăn tĩnh mi mắt dưới
17. Chi phí
Nếp nhăn mi mắt dưới thường được điều trị đồng thời với nếp nhăn đuôi mắt. Đây là vùng điều trị nâng cao nên chi phí sẽ dao động từ 50$- 60$/1 đơn vị OBTX.
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề
