Công Nghệ Trị Nám Bằng Laser và Ánh Sáng – Những Điều Cần Biết

Bài viết Công Nghệ Trị Nám Bằng Laser và Ánh Sáng-Những Điều Cần Biết được dịch bởi Bác sĩ Phạm Tăng Tùng từ sách “ĐIỀU TRỊ NÁM Ở NGƯỜI CHÂU Á” của tác giả Chee Leok Goh

1. GIỚI THIỆU

Nám là rối loạn sắc tố thường gặp ở người châu Á, Hispanic, và Địa Trung Hải. Bệnh nguyên gồm nhiều yếu tố cấu thành, và hiện nay không có một liệu pháp đơn trị liệu (kem bôi hoặc thủ thuật) nào có thể điều trị lành hoàn toàn nám. Điều trị hàng đầu (first-line treatment) của nám là tránh nắng, bảo vệ da trước ánh sáng mặt trời, và loại bỏ các yếu tố làm nặng kết hợp với bôi chất làm trắng. Điều trị đứng hàng thứ hai (second-line treatment) đó là uống tranexamic acid và peel hóa chất [1], trong khi đó các thiết bị laser và ánh sáng được xem là điều trị hàng hai hoặc hàng thứ ba khi thất bại với thuốc bôi. Không có điều trị hàng hai hoặc hàng ba nào có thể điều trị hoàn toàn nám và tái phát là điều dễ thấy sau khi ngưng liệu trình điều trị.

Laser và ánh sáng đã chứng minh được hiệu quả của nó trong điều trị nám. Thông thường, các thiết bị này khi sử dụng ở người da màu thì cần phải lưu ý, đặc biệt là ở người châu Á, vì nguy cơ bị tăng sắc tố sau viêm (PIH) sau điều trị cao (hình 16.1). Nám đôi khi có thể bị sạm màu hơn sau điều trị laser và ánh sáng và bệnh nhân cần được tư vấn trước về những biến chứng có thể xảy ra này. Tuy nhiên, như là một lựa chọn second-line và third-line, các thiết bị laser và ánh sáng có thể được chỉ định cho những bệnh nhân nám không đáp ứng với thuốc bôi nhằm nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. Laser và ánh sáng có thể là lựa chọn điều trị mang lại nhiều lợi ích đối với bệnh nhân.

Hình 16.1 PIH 2 tháng sau khi điều trị nám bằng laser QS Nd: YAG 1064-nm. Bệnh nhân được điều trị bằng laser QS Nd: YAG 1064-nm, độ rộng xung (pulsed duration) 4ns, mật độ năng lượng (fluence) 8 J/cm2 (Ảnh từ National Skin Centre, Singapore)
Hình 16.1 PIH 2 tháng sau khi điều trị nám bằng laser QS Nd: YAG 1064-nm. Bệnh nhân được điều trị bằng laser QS Nd: YAG 1064-nm, độ rộng xung (pulsed duration) 4ns, mật độ năng lượng (fluence) 8 J/cm2 (Ảnh từ National Skin Centre, Singapore)

2. LIỆU PHÁP LASER VÀ ÁNH SÁNG

2.1. Laser Q-Switched (Laser sắc tố)

Laser Q-Switched (QS) là laser nano giây, xung ngắn. Loại laser này phù hợp với điều trị các rối loạn sắc tố da do thời gian bán thải nhiệt (thermal relaxation time) ngắn và trùng với phổ hấp thu (absorption spectrum) của melanin. Laser loại này gồm laser QS ruby, alexandrite, và Nd: YAG. Laser QS là thiết bị điều trị hiệu quả trong xóa xăm, bớt Ota, bớt Hori, đốm nâu và một số rối loạn sắc tố khác. Ban đầu, người ta nghĩ rằng protocol điều trị các rối loạn sắc tố da khác cũng có thể được áp dụng để điều trị nám [2, 3]. Tuy nhiên thực tế cho thấy điều này không đúng, vì PIH nặng thường xuất hiện và khó điều trị.

Taylor đã báo cáo 8 bệnh nhân điều trị nám hoặc PIH với laser QS ruby (694 nm, 40ns) ở mật độ năng lượng 1.5-7.5 J/cm2. Kết quả cho thấy dù ở bất kì mức năng lượng nào thì cũng không có sự cải thiện vĩnh viễn khi điều trị nám; trong một số trường hợp nám đậm màu hơn so với trước khi điều trị. Lát cắt mô học của mảnh sinh thiết da được lấy trước và sau điều trị cho thấy melanin ngoại bào xuất hiện ngay sau thủ thuật. Một vài tháng sau lần điều trị cuối, sắc tố thượng bì trở về với mức như trước khi điều trị, và các đại thực bào chứa melanin tăng số lượng [4].

Từ các kết quả này, laser Q-switched thường được sử dụng điều trị các tổn thương sắc tố với các thông số điều trị truyền thống không được khuyến cáo điều trị nám.

2.2. Laser tái tạo bề mặt xâm lấn (laser Erbium:Yttrium-Aluminum-Garnet)

Laser Erbium: YAG (Continuum Biomedical, Dublin, CA) phát ra tia laser có bước sóng 2940-nm. Bước sóng này được hấp thu cao bởi nước trong mô như là chromophore và là một bước sóng tái tạo bề mặt xâm lấn hiệu quả. Manaloto và cộng sự đã điều trị 10 bệnh nhân có phân loại da ánh sáng theo Fitzpatrick II-V bị nám má dai dẳng bằng laser erbium: YAG. Kết quả được đánh giá bằng thang điểm MASI và pectrophotometer (máy quang trắc phổ) cho thấy có sự cải thiện ngay sau khi điều trị. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân đều xuất hiện PIH sau 3-6 tuần theo dõi, mặc dù đã được dự phòng bằng steroid hệ thống trong 5 ngày sau thủ thuật [5].

Mặc dù PIH có thể được cải thiện bằng peel glycolic acid nhiều lần, tuy nhiên tác dụng phụ của thủ thuật xâm lấn này lấn át lợi ích mà nó mang lại

2.3. Phối hợp laser carbon dioxide và QS Alexandrite

Có rất nhiều cách phối hợp laser tái tạo bề mặt xâm lấn với laser QS đã được thử nghiệm, tuy nhiên vẫn xuất hiện tăng sắc tố sau viêm (PIH) sau điều trị.

Trên lý thuyết, bước sóng laser CO2 dạng xung sẽ nhắm vào các phân tử nước như là choromophore (chất hấp thụ bước sóng) của nó và có thể có lợi trong việc loại bỏ sắc tố thượng bì. Laser QS alexandrite phát ra bước sóng 755 nm nhắm vào phân tử melanin từ thượng bì xuống đến lớp bì. Một nghiên cứu về phối hợp laser CO2 xâm lấn trước khi điều trị laser QS alexandrite nhằm tăng khả năng xâm nhập của laser sắc tố nhằm loại bỏ melanin ở lớp bì trong nám. Nouri đã điều trị 8 bệnh nhân có phân loại da ánh sáng IV-VI bị nám bì, được điều trị trước thủ thuật với kem treti- noin 0.05%, hyroquinone 4% và hydrocortisone 1%, dùng 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày. Bốn bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên điều trị điểm bằng một pass (một lượt chiếu tia laser) laser CO2, sau đó một pass laser QS alexandrite. Bốn bệnh nhân khác chỉ được điều trị bằng một pass laser CO2. Kết quả được đánh giá mù đôi bởi các nghiên cứu viên khác, các tác giả thấy rằng liệu pháp kết hợp cho hiệu quả cao hơn và ít bị tăng sắc tố vùng ngoài hơn. Tuy nhiên, kích thước mẫu và diện tích vùng điều trị của nghiên cứu này quá nhỏ, do đó những kết quả này không thể mang tính đại diện được [6].

Niwat và các cộng sự đã báo cáo một nghiên cứu hai nữa mặt (split-face study) trên các bệnh nhân Thái bị nám dai dẳng bằng laser QS alexandrite 755-nm (Accolade; Cynosure, Chelmsford, United Kingdom) kèm hoặc không kèm theo một pass của laser CO2 Ultrapulse (chế độ siêu xung) (Coherent, Palo Alto, CA). Trong số 6 bệnh nhân nữ có phân loại da ánh sáng II-V bị nám dai dẳng được điều trị, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp điều trị ở cuối nghiên cứu. Tuy nhiên, khi đánh giá thang điểm MASI và chỉ số melanin, người ta thấy nhóm laser CO2 + QSAL cho thấy có sự cải thiện tốt hơn nhưng bị PIH nặng hơn. Điều quan trọng là 3 (33%) bệnh nhân có phân loại da Fitzpatrick IV-V bị PIH ở cả hai bên ở tuần thứ 2-4 và kéo dài khoảng 3 tháng, và một bệnh nhân bị giảm sắc tố thoáng qua kéo dài 6 tháng. Tác giả nghiên cứu đã kết luận rằng nguy cơ rối loạn sắc tố sau sau điều trị rất cao, và không có phương pháp nào trong hai phương pháp trên an toàn trong điều trị nám ở người châu Á [7].

Từ đó có thể thấy phối hợp laser xâm lấn và laser sắc tố không được khuyến cáo trong điều trị nám do nguy cơ cao bị PIH ở người châu Á.

Hình 16.2 Nám cải thiện rõ sau 3 lần điều trị cách nhau 1 tháng bằng laser fractional không xâm lấn. Tái phát 3 tháng sau khi ngưng điều trị (ảnh từ National Skin Centre, Singapore)
Hình 16.2 Nám cải thiện rõ sau 3 lần điều trị cách nhau 1 tháng bằng laser fractional không xâm lấn. Tái phát 3 tháng sau khi ngưng điều trị (ảnh từ National Skin Centre, Singapore)

2.4. Laser tái tạo bề mặt vi điểm

Laser tái tạo bề mặt vi điểm là thủ thuật sử dụng ánh sáng laser để tạo các vùng vi tổn thương nhiệt rời rạc trên da. Thiết bị này không gây mất toàn bộ bề dày da của vết thương, và các vùng da lành nằm giữa có tác dụng như là nguồn dự trữ để tái tạo lại vùng da bị tổn thương bởi laser. Kết quả là quá trình sữa chữa và phục hồi da nhanh hơn [8]. Laser này đã được FDA (Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ) chấp thuận điều trị nám, nếp nhăn quanh mắt, tổn thương sắc tố, tái tạo bề mặt da, sẹo trứng cá và sẹo phẫu thuật [9]. Vùng vi tổn thương nhiệt giúp hạn chế diện tích da bị tổn thương sau mỗi lần điều trị, do đó hạn chế nguy cơ bị tăng sắc tố sau viêm.

Loại bỏ mô và mảnh vỡ thông qua các vùng điều trị nhiệt vi điểm sau tổn thương có thể là phương pháp hiệu quả giúp loại bỏ các đại thực bào chứa melanin ở lớp bì [10]. Kết quả đáp ứng lâm sàng tốt có thể thấy ở một số bệnh nhân (hình 16.2)

Roshkar đã đánh giá 10 bệnh nhân có phân loại da Fitzpatrick III-V được điều trị bằng laser vi điểm (Fraxel; Reliant technologies, Palo Alto, CA) từ 4-6 lần, cách nhau 1-2 tuần [11]. Không bệnh nhân nào được điều trị trước đó bằng hydro- quinone. Tác giả phát hiện ra rằng 6 trong 10 bệnh nhân sạch tổn thương 75-100% dựa trên đánh giá lâm sàng và 30% cải thiện dưới 25%. Những bệnh nhân không đáp ứng với đều trị đều là các bệnh nhân Hispanic. Có 10% nguy cơ giảm sắc tố sau viêm. Nguy cơ PIH muộn và tái phát không được đánh giá (mức độ bằng chứng, II-iii).

Hình 16.3) sau điều trị laser tái tạo bề mặt vi điểm người châu Á cao từ 10 đến 90% [12].
Hình 16.3) sau điều trị laser tái tạo bề mặt vi điểm người châu Á cao từ 10 đến 90% [12].
Những người bị nám có thể có nguy cơ cao hơn bị PIH. Do đó, phương pháp điều trị này dường như không phù hợp với các bệnh nhân nám người châu Á, đặc biệt là những người có type da tối màu.

Một nghiên cứu khác đánh giá thay đổi mô bệnh học của công nghệ laser    vi điểm trong điều trị nám cũng đã được tiến hành. Nghiên cứu này không ủng hộ cho hiệu quả của của laser tái tạo vi điểm trong điều trị nám [13]. Tác giả đã điều trị 10 bệnh nhân nám thượng bì có phân loại da Fitzpatrick III-IV với 4 liều trình, cách nhau mỗi 2 tuần. Mẫu sinh thiết được lấy trước điều trị và 3 tháng sau lần điều trị cuối cùng. Bệnh nhân có sử dụng kem chống nắng nhưng không dùng chất làm trắng. Sau điều trị, tổn thương da giảm số lượng tế bào melanocyte thương bì và các tế bào melanocyte to ra ít hơn khi soi dưới kính hiển vi điện tử; Tuy nhiên, không có mối liên hệ giữa sự cải thiện mô học và đáp ứng được đánh giá bởi người điều tra. Một số nghiên cứu sau đó cũng không ủng hộ hiệu quả của laser vi điểm trong điều trị nám. Lee và các cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 25 bệnh nhân nám, các đối tượng này được điều trị laser tái tạo bề mặt vi điểm 4 lần, cách nhau mỗi tháng và kết quả có mức giảm điểm MASI trung bình từ 7.6 xuống 6.2. Có 60% bệnh nhân cải thiện ở tuần thứ 4 sau điều trị và giảm xuống còn 52% sau 24 tuần điều trị. Chỉ số melanin giảm đáng kể sau 2 lần điều trị đầu tiên, nhưng tái phát sau khi theo dõi. Quá trình điều trị không làm thay đổi độ đàn hồi của da. Tăng sắc tố được quan sát thấy trên 23 bệnh nhân (13%). Tác giả kết luận rằng sử dụng laser vi điểm điều trị nám có thể giúp cải thiện trên lâm sàng nhưng không hiệu quả quả như những báo cáo trước đây

Đồng thời khuyến cáo thận trọng cân nhắc việc sử dụng loại laser này để điều trị nám ở người châu Á do hiệu quả hạn chế của nó. Ngoài ra nguy cơ bị PIH cũng rất cao [14].

Wind đã điều trị 29 bệnh nhân nám trong một nghiên cứu hai nữa mặt sử dụng laser vi điểm không bóc tách 1550-nm điều trị 4-5 lần trên nữa mặt, nữa mặt còn lại thoa kem bộ ba phối hợp (hydroquinone 5%, tretinoin 0.05 %, triamcino- lone acetonide 0.1 %) hàng ngày trong 15 tuần. Sau lần điều trị cuối cùng, bệnh nhân bôi kem bộ ba phối hợp 2 lần mỗi tuần trên cả hai nữa mặt trong khoảng thời gian theo dõi bệnh. Mức độ cải thiện tổng quát và mức độ hài lòng của bệnh nhân ở nữa mặt điều trị laser thấp hơn nhiều so với nhóm chứng (p<0.001). Đánh giá tổng quan, chỉ số melanin, và giá trị L-value về mức độ tăng sắc tố đều tệ hơn ở nữa mặt điều trị laser. Ở nữa mặt điều trị bằng kem bôi không thấy có sự khác biệt đáng kể. Sau 6 tháng theo dõi, hầu hết bệnh nhân đều đánh giá kem bôi cao hơn. Tác dụng không mong muốn bên mặt điều trị laser gồm đỏ da, bỏng rát, phù nề và đau. Chín bệnh nhân (31%) bị PIH sau 2 hoặc nhiều lần điều trị laser. Tác giả kết luận rằng laser vi điểm không bóc tách 1550-nm, 15 mJ/microbeam có tỉ lệ gây PIH cao và không khuyến cáo sử dụng điều trị nám. Kem bôi bộ ba phối hợp vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị nám [15].

Sau đó, nhóm tác giả này cũng đã báo cáo một nghiên cứu tương tự vào năm 2011. Hai mươi bệnh nhân bị nám từ trung bình đến nặng có phân loại da ánh sáng II-V được điều trị hoặc bằng laser vi điểm không bóc tách hoặc bằng kem bôi bộ ba phối hợp (hydroquinone 5%, tretinoin 0.05%, và triamcinolone acetonide 0.1%) bôi một lần mỗi ngày trong 8 tuần. Đây là nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng. Điều trị bằng laser được tiến hành mỗi 2 tuần với tổng số 4 lần điều trị. Đánh giá sơ bộ bởi các bác sĩ cho thấy được sự cải thiện (p<0.01) ở cả hai nhóm sau 3 tuần. Không có sự khác biệt về mức độ cải thiện giữa hai nhóm. Mức độ hài lòng với điều trị của nhóm điều trị laser cao hơn nhiều ở tuần thứ 3 (p<0.5). Tuy nhiên, nám tái phát ở 5 bệnh nhân trong cả hai nhóm sau 6 tháng. Tác dụng phụ của nhóm điều trị laser gồm đỏ da, cảm giác bỏng rát, phù mặt, và đau; còn các tác dụng phụ trong nhóm điều trị thuốc bôi là đỏ da, bỏng rát, và bong vảy. Các tác giả đưa ra kết luận rằng laser vi điểm không bóc tách là phương pháp điều trị an toàn, có hiệu quả và tỉ lệ tái phát tương đương với kem bôi bộ ba phối hợp. Do đó, phương pháp này có thể được sử dụng như một lựa chọn điều trị thay thế trong điều trị nám nếu thuốc bôi bộ ba phối hợp không hiệu quả hoặc bệnh nhân không dung nạp được [16].

2.5. Laser toning bằng laser QS Nd: YAG

Một chế độ bắn được gọi là “laser toning” được thực hiện bằng cách sử dụng laser Q-switched Nd: YAG 1064-nm chế độ năng lượng thấp gần đây đã chứng minh được hiệu quả tốt của nó trong điều trị nám (hình 16.4). Laser toning được tiến hành bằng Q-switched Nd: YAG 1064-nm ở chế độ cài đặt spot size lớn 6 mm hoặc 8 mm, với mật độ năng lượng tương ứng với spot size lần lượt là 2-3 J/cm2 và 1-2 J/cm2, 5-10 lượt bắn (pass). Laser toning được sử dụng mỗi tuần một lần hoặc 2 tuần 1 lần. Cơ chế tác dụng của laser toning là phân hủy quang nhiệt chọn lọc các cấu trúc mela- nosome bên trong các tế bào chứ không phải là các tế bào melanocyte. Trong trường hợp này, melanocyte vẫn tồn tại nhưng khả năng sinh tổng hợp melanin đã bị ức [17].

Có rất nhiều báo cáo về chế độ “laser toning” bằng laser QS Nd: YAG. Những báo cáo đầu tiên kết luận rằng laser QS Nd: YAG 1064-nm là một loại laser an toàn và hiệu quả trong điều trị nám ở người châu Á [18-21].

Một nghiên cứu gần đây đã so sánh điều trị phối hợp “laser toning” + hydro- quinone và hydroquinone đơn trị liệu đã xác minh được hiệu quả của phương pháp điều trị nay. Hai mươi hai bệnh nhân Thái tham gia vào nghiên cứu ngẫu nhiên, hai nữa mặt, một bên được điều trị phối hợp bằng laser QS Nd: YAG mật độ năng lượng thấp + hydroquinone 2% và một bên chỉ bôi hydroquinone. Kết quả cho thấy bên được điều trị bằng laser cải thiện 92.5% trên thang điểm chỉ số ánh sáng và 75.9% trên thang điểm MASI, trong khi đó các con số này so với bên chỉ dùng hydroqui- none lần lượt là 19.7% và 24% (p<0.01). Tuy nhiên, báo cáo cũng cho thấy “laser toning” cũng để lại các biến chứng như giảm sắc tố dạng đốm (mottled hypopig- mentation) trên 3 bệnh nhân (14%) và tăng sắc tố ngược (phản ứng dội –rebound effect) trên 4 bệnh nhân (18%) sau 12 tuần theo dõi. Sự tái phát nám là đương nhiên sau khi ngưng điều trị. Họ đã kết luận rằng laser QS Nd: YAG với chế độ “laser toning” là phương pháp điều trị nám giúp cải thiện tạm thời và có nhiều tác dụng không mong muốn. Các biến chứng thường gặp gồm giảm sắc tố, tái phát nám, và tăng sắc tố do phản ứng dội [22]. Giảm sắc tố sau “laser toning” bằng laser QS Nd: YAG là một biến chứng nặng (hình 16.5). Trong nhiều báo cáo, biến chứng này rất khó điều trị và có thể kéo dài một vài năm [23-25].

Hình 16.4 Nám cải thiện tốt sau 8 lần điều trị lasertoning bằnglaser QSNd: YAG 1064-nm được thực hiện cách nhau mỗi 2 tuần. Mậtđộ năng lượnglà 2.5 J/cm2, spotsize 6, độ rộng xung 5 ns. Tái phát sau 3 tháng ngưng điều trị (ảnh từ National Skin Centre, Singapore).
Hình 16.4 Nám cải thiện tốt sau 8 lần điều trị lasertoning bằnglaser QSNd: YAG 1064-nm được thực hiện cách nhau mỗi 2 tuần. Mật độ năng lượng là 2.5 J/cm2, spotsize 6, độ rộng xung 5 ns. Tái phát sau 3 tháng ngưng điều trị (ảnh từ National Skin Centre, Singapore).
Hình 16.5 Giảm sắc tố dạng đốm sau laser toning điều trị nám bằng laser QS Nd: YAG 1064-nm quá mức và quá thường xuyên (ảnh từ National Skin Centre, Singapore)
Hình 16.5 Giảm sắc tố dạng đốm sau laser toning điều trị nám bằng laser QS Nd: YAG 1064-nm quá mức và quá thường xuyên (ảnh từ National Skin Centre, Singapore)

“Laser toning” được xem là liệu pháp phối hợp hiệu quả với thuốc bôi trong điều trị nám. Tuy nhiên cần lưu ý khi sử dụng. Các chuyên gia về laser nên sử dụng các protocol điều trị bảo tồn trước khi sử dụng “laser toning”. Thông thường, tần suất sử dụng “laser toning” không nên ngắn hơn 2 tuần một lần, và nên giữ mật độ năng lượng thấp. “Laser toning” nên ngưng ngay nếu bệnh nhân xuất hiện các dát tăng sắc tố dạng đốm (giọt).

Hình 16.6 Đáp ứng tương đối tốt sau điều trị nám 6 lần cách nhau mỗi tháng bằng IPL

2.6. IPL

IPL là một nguồn sáng phổ rộng và không phải là thiết bị laser. IPL phát ra dải ánh sáng có bước sóng từ 500 đến 1200 nm. Dải bước sóng này rơi vào phổ hấp thu của melanin và oxyhemoglobin. Do đó, thiết bị này có thể được sử dụng để điều trị các tổn thương sắc tố nông kể cả nám. Đầu lọc có thể được gắn vào để loại bỏ các bước sóng ngắn hơn nhằm hạn chế bỏng thượng bì. Những đầu lọc này đặc biệt rất hữu ích khi sử dụng IPL ở những người có type da tối màu.

Một số nghiên cứu cho thấy nám cải thiện khi điều trị bằng IPL với tác dụng phụ tối thiểu. Tuy nhiên bệnh nhân cần phải điều trị nhiều lần hơn (hình 16.6).

Hình 16.6 Đáp ứng tương đối tốt sau điều trị nám 6 lần cách nhau mỗi tháng bằng IPL
Hình 16.6 Đáp ứng tương đối tốt sau điều trị nám 6 lần cách nhau mỗi tháng bằng IPL

Một báo cáo ở Đài Loan đã so sánh điều trị IPL phối hợp HQ (hydroquinone) với HQ đơn trị liệu trên 33 bệnh nhân có phân loại da Fitzpatrick II-IV bị nám hỗn hợp. Những bệnh nhân này được điều trị bằng IPL 4 lần, cách nhau mỗi tháng. Bằng cách sử dụng mexameter (máy đo sắc tố da melanin và hemoglobin), các tác giả đã tính toán được chỉ số melanin tương đối (được định nghĩa là sự khác nhau về chỉ số melanin của da tổn thương và chỉ số melanin của da bình thường). Trong nhóm IPL/HQ (17 phụ nữ) thì 35% có mức độ cải thiện trên 50% trong khi đó nhóm chỉ điều trị HQ (nhóm chứng-16 người) chỉ có 14% cải thiện trên 50%. Những bệnh nhân được điều trị bằng IPL có chỉ số melanin tương đối giảm 39.8% sau 4 lần điều trị (16 tuần), trong khi đó nhóm chứng chỉ giảm 11.6%. Tại thời điểm 24 tuần sau điều trị, mức độ cải thiện ở những người được điều trị IPL giảm xuống dưới 24.2%, tác giả đề xuất điều trị duy trì. Tác dụng phụ của IPL gồm đóng mài 1-2 tuần; PIH thoáng qua ở 12% và biến mất khi được điều trị bằng HQ [26].

Trong một báo cáo khác ở Trung Quốc, 89 phụ nữ Trung Quốc với đa số bị nám dạng hỗn hợp không đáp ứng với liệu pháp thuốc bôi và peel hóa chất đã được điều trị bằng IPL 4 lần, khoảng cách giữa các lần điều trị là 3 tuần. Bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng kem chống nắng phổ rộng và không bôi kem làm trắng. Mức độ cải thiện nám được đánh giá bằng thang điểm MASI. Sắc tố và hồng ban được đánh giá chủ động bằng mexameter. Điểm MASI trung bình giảm đáng kể, từ 15.2 xuống 5.2 sau 4 lần điều trị và giảm xuống 4.5 tại thời điểm 3 tháng kể từ lần điều trị cuối. Nám thượng bì đáp ứng tốt hơn so với nám hỗn hợp. Chỉ số melanin được đánh giá bởi mexameter giảm từ giá trị trung bình 140 xuống còn 119; chỉ số hồng ban cũng giảm mạnh. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hồng ban tạm thời, phù và đóng mài vi điểm. PIH được quan sát thấy trong 3 trường hợp [27].

2.7. Thiết bị và protocol IPL mới

IPL xung ngắn, mật độ năng lượng thấp

IPL xung ngắn, mật độ năng lượng thấp đã được báo cáo là hiệu quả và an toàn trong điều trị nám. IPL năng lượng thấp có độ rộng xung nano giây và cho phép ly giải quang nhiệt chọn lọc lên các melanosome với khả năng để lại tác dụng phụ thấp. Hai mươi bệnh nhân Hàn Quốc bị nám được phân loại ngẫu nhiên vào 2 nhóm và được điều trị bằng IPL với mật độ năng lượng 10 hoặc 13 Jcm2 mỗi tuần trong 6 tuần. Các bệnh nhân được đánh giá ở thời điểm trước điều trị và mỗi tuần trong thời gian điều trị và 3 tuần sau lần điều trị cuối cùng. Chỉ số melanin và hồng ban được ghi lại bằng máy quang trắc phổ kế (spectrophotometer). Điểm mMASI (MASI điều chỉnh) tại thời điểm ban đầu là 11.6. Cả hai nhóm điều trị IPL 10J và 13J đều giảm điểm mMASI kể từ tuần thứ 2 trở đi ở mức độ có ý nghĩa thống kê. Cả hai nhóm bệnh nhân cũng giảm chỉ số melanin có ý nghĩa thống kê từ tuần thứ 3 trở đi. Các tác giả đã kết luận rằng IPL mật độ năng lượng thấp có thể giúp điều trị hiệu quả nám với tác dụng phụ tối thiểu đối với da của người châu Á [28].

Thiết bị IPL vi điểm

Gần đây có một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên, hai nữa mặt về hiệu quả và tính an toàn của IPL vi điểm, độ rộng xung micro giây trong điều trị nám trên 30 phụ nữ châu Á cho thấy có sự cải thiện đáng kể. Trong nghiên cứu hai nữa mặt kéo dài 14 tuần này, một bên mặt được bắn IPL vi điểm mỗi tuần và mặt còn lại được bắn IPL truyền thống mỗi hai tuần. Kết quả cho thấy không hề có sự thua kém của liệu trình IPL vi điểm hàng tuần so với liệu trình IPL truyền thống mỗi hai tuần, điều này đã được chứng minh bởi biên thấp hơn của khoảng tin cậy 95% về sự khác biệt trong sự thay đổi điểm số MASI từ thời điểm trước điều trị là 2.61 cho mỗi bên. Ở phía điều trị IPL vi điểm, điểm số mMASI giảm liên tục, tuy nhiên trong nhóp điều trị IPL truyền thống, điểm mMASI tăng trở lại trong quá trình điều trị. Các tác giả đã kết luận rằng IPL vi điểm có hiệu quả trung bình trong điều trị nám và do đó là một lựa chọn thay thế tốt cho IPL truyền thống. IPL vi điểm cũng có thể được sử dụng để điều trị duy trì nám [29].

IPL được xem là có hiệu quả trung bình trong điều trị nám. Nám là bệnh không thể làm sạch hoặc chữa lành được. Tuy nhiên, do tính an toàn và tỉ lệ gây PIH thấp, IPL có thể được xem là liệu pháp hỗ trợ điều trị nám khó điều trị.

2.8. Phối hợp laser toning và IPL

“Laser toning” bằng laser QS Nd: YAG 1064-nm phối hợp với IPL trong điều trị nám đã được báo cáo là làm tăng hiệu quả so với các đơn trị liệu với hai công nghệ trên. Toning bằng laser QS Nd: YAG 1064-nm mục tiêu hướng đến các sắc tố ở lớp sâu hơn, trong khi đó IPL có tác dụng lên nhiều cấu trúc ở lớp nông của da.

Trong một nghiên cứu trên 20 phụ nữ bị nám hỗn hợp ở hai bên má, laser toning bằng laser QS Nd: YAG 1064-nm được tiến hành trên toàn bộ khuôn mặt trong 5 lần với khoảng cách 1 tuần. Một bên mặt được chọn ngẫu nhiên để điều trị thêm 3 lần IPL với khoảng cách 2 tuần. Tại thời điểm 12 tuần sau lần điều trị cuối cùng, 18 bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu cho thấy cả hai bên của mặt đều có sự cải thiện rõ về thang điểm mMASI và chỉ số melanin. Tuy nhiên, điểm số mMASI và chỉ số melanin cải thiện nhanh hơn ở bên mặt được điều trị phối hợp. Thời điểm cuối liệu trình điều trị, chỉ số melanin được cải thiện 55% ở bên mặt điều trị phối hợp và 37% ở bên mặt điều trị đơn trị liệu. Bệnh nhân hài lòng hơn với điều trị phối hợp. Tình trạng tái phát xuất hiện ở cả hai bên nhưng mức độ nhẹ hơn so với ban đầu. Không thấy tác dụng phụ nghiêm trọng nào được quan sát thấy. Các tác giả đã kết luận rằng phối hợp chế độ laser toning của laser QS Nd: YAG 1064-nm với IPL giúp làm sạch tổn thương nám nhanh hơn và hiệu quả hơn so với chỉ laser toning đơn trị liệu. Tuy nhiên, tái phát là điều không thể tránh khỏi [30].

2.9. Laser nhuộm xung và laser Hơi Đồng (Copper Bromide)

Laser mạch máu thường được sử dụng để điều trị nám với kết quả thu được rất khác nhau. Không đủ báo cáo khoa học để xác nhận vai trò của laser mạch máu và laser hơi đồng trong điều trị nám cho đến thời điểm hiện tại.

Nguyên lí về vai trò của mạch máu trong nám đã được báo cáo bởi Kim và cộng sự. Báo cáo cho thấy ngoài tăng sắc tố thì các tổn thương nám còn bị thoái hóa mô đàn hồi và tăng sinh mạch máu quanh tổn thương. Đánh giá bằng sắc kế cho thấy có nhiều mạch máu ở tổn thương nám hơn so với vùng da lành. Mô học nhuộm bằng kháng nguyên liên quan đến yếu tố VIIIa thể hiện sự gia tăng đáng kể về kích thước và số lượng của các mạch máu và sắc tố trên da, mức độ biểu hiện của yếu tố tăng trưởng nội mạch máu (VEGF) cũng tăng cao ở vùng da nám [31, 32].

Laser xung màu

Laser xung màu (PDL) đã được báo cáo là giúp cải thiện hiệu quả điều trị của thuốc bôi trong nám và kéo dài thời gian lành bệnh. Passeron đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn, hai nữa mặt có đối chứng để đánh giá hiệu quả của liệu trình phối hợp kem bôi bộ ba (TCC) và PDL trong điều trị nám. Mức độ hài lòng của bệnh nhân cao hơn trong trường hợp điều trị phối hợp. Một nữa bệnh nhân có type da tối màu bị PIH. PDL phối hợp với kem làm trắng da có lợi trong điều trị nám ở bệnh nhân có type da II và III [33].

Trong một nghiên cứu tương tự, Paseron đã báo cáo về việc điều trị nám với PDL + kem bôi bộ ba phối hợp cho thấy thời gian khỏi bệnh kéo dài hơn, điều này cho thấy được lợi ích của PDL

Laser hơi đồng

Laser hơi đồng (Dual Yellow; Noseld) là loại laser có nguồn phát ánh sáng có 2 bước sóng đồng thời chứa 90% ánh sáng vàng 578 nm chọn lọc lên các tổn thương mạch máu và 10% ánh sáng xanh 511 nm chọn lọc lên các tổn thương sắc tố. Hai bước sóng ánh sáng này có thể được phát ra độc lập hoặc cùng lúc. Những nghiên cứu gần đây cho rằng laser này có tiềm năng mang lại hiệu quả đối với thành phần mạch máu trong nám [33, 34, 35, 37).

Trong một nghiên cứu sơ bộ (pilot study) gần đây, 10 phụ nữ Hàn Quốc bị nám hỗn hợp hoặc nám bì được điều trị bằng laser hơi đồng phát đồng thời hai bước sóng trong 8 tuần với khoảng cách điều trị 2 tuần một lần. Điểm MASI giảm nhẹ từ 12.3 trước điều trị xuống còn 9.5 tại thời điểm 1 tháng sau điều trị. Bằng cách sử dụng sắc kế, các tác giả đã đánh giá được tổn thương có sáng hơn sau điều trị, nhưng hiệu quả không còn nhiều tại thời điểm 1 tháng sau điểm trị. Kết quả tương tự cũng đã được tìm thấy khi đánh giá mức độ hồng ban. Về mặt lâm sàng, có 3 bệnh nhân bị tái phát sau 6 tháng theo dõi. Xét nghiệm mô học tổn thương trước và 3 tháng sau điều trị cho thấy có giảm mức độ melanin lớp đáy (Melan-A) và ít melanosome thượng bì hơn sau điều trị, điều này chứng minh được một số tác dụng lâu dài của loại laser này. Ngoài ra, nhuộm CD34 mạch máu cho thấy các mạch máu thượng bì giảm về số lượng và kích thước sau điều trị. Nhuộm tìm endothelin 1 và kháng nguyên VEGF cho thấy những chất này giảm số lượng trong các tế bào sừng sau điều trị, điều này thể hiện được vai trò của laser này lên việc dọn dẹp  các mạch máu trong các tổn thương được điều trị. Quan trọng cần phải lưu ý rằng không một ai trong 10 bệnh nhân bị sẹo hay mất sắc tố sau điều trị. Các tác giả đã kết luận rằng laser hơi đồng tương đối an toàn và có hiệu quả tương đối lên nám ở những bệnh nhân châu Á (mức độ bằng chứng, II-iii). Các nghiên cứu trên các quần thể bệnh nhân khác sẽ giúp khải quát hóa các kết quả trên [35].

Tuy nhiên, một nghiên cứu được tiến hành ở Thái lan đã không ủng hộ những kết quả tích cực trên. Trong số 20 bệnh nhân nám được điều trị bằng laser hơi đồng, thì chỉ số melanin (MI) đã không có sự cải thiện đáng kể so với trước điều trị ở bất kì thời điểm theo dõi nào. Mặc dù có sự cải thiện trên đánh giá lâm sàng sau 3 lần điều trị, sự khác biệt này không còn được nhìn thấy sau 6 lần điều trị. Các tác giả trong nghiên cứu này đã kết luận rằng laser hơi đồng không giúp cải thiện nám ở bệnh nhân có phân loại da ánh sáng III-V [36].

Gorbel và cộng sự ở Pháp đã tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên 2 nữa mặt để so sánh laser hơi đồng với kem bôi bộ ba phối hợp (hydroquinone 5%; dexa- methasone acetate 0.1%, và retinoic acid 0.1%). Tất cả các bệnh nhân được bôi kem trên toàn bộ mặt một lần mỗi ngày trong 4 tuần. Một bên mặt sau đó được chọn ngẫu nhiên để điều trị với laser hơi đồng, trong khi mặt còn lại tiếp tục bôi kem mỗi ngày trong 3 tháng nữa. Laser hơi đồng đã được sử dụng 4 lần tại tuần thứ 4, 6, 9, và 12. Bước sóng vàng và xanh được phát ra đồng thời ở tỉ lệ 9:1. Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng thang điểm MASI cho mỗi nữa mặt. Bệnh nhân được tái khám sau 3 và 6 tháng. Tiêu chuẩn đánh giá chính là điểm MASI tại thời điểm 6 tháng sau khi kết thúc điều trị. Tại thời điểm kết thúc điều trị, nữa mặt được bôi kem có mức độ giảm điểm MASI cao hơn so với nhóm được điều trị bằng laser (p=0.006). Điểm MASI tại thời điểm 6 tháng tương đương với điểm số được ghi nhận ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu trên cả hai nhóm; không có sự khác biệt có ý nghĩa được quan sát ở hai nhóm tại thời điểm này. Cũng không có sự khác biệt được tìm thấy khi kết quả được phân tích theo vị trí và thời gian nám (lần lượt là p>0.99 và p=0.97). có sự tăng sinh mạch máu trong tổn thương nám so với vùng da xung quanh ở thời điểm trước điều trị. Tuy nhiên, không có sự giảm tăng sinh mạch máu được quan sát thấy ở nữa mặt được điều trị bằng laser ở thời điểm sau điều trị so với ban đầu. Trong lần tái khám cuối cùng, không có sự thay đổi về tăng sinh mạch được quan sát thấy ở hai bên mặt. Không ai bị PIH hoặc sẹo. Các tác giả kết luận rằng công thức kem bôi Kligman hiệu quả hơn so với laser hơi đồng trong điều trị nám [37].

Laser hơi đồng dường như có vai trò không đáng kể trong điều trị nám vì hai nghiên cứu cuối ở trên cho thấy laser hơi đồng không hiệu quả hơn so với liệu pháp thuốc bôi. Vai trò của các loại laser mạch máu khác vẫn được xác định.

3. MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG CỦA LASER VÀ ÁNH SÁNG TRONG ĐIỀU TRỊ NÁM [38-40]

Mức độ bằng chứng của các thủ thuật thẩm mỹ theo GRADE Working Group
Mức độ bằng chứng của các thủ thuật thẩm mỹ theo GRADE Working Group
GRADE Working Group [38], Guyatt và cộng sự [39]
GRADE Working Group [38], Guyatt và cộng sự [39]

4. KẾT LUẬN

Liệu pháp thuốc bôi kết hợp với chống và tránh nắng vẫn là lựa chọn điều trị hàng đầu đối với nám. Các thiết bị laser và ánh sáng là các phương pháp điều trị hàng hai hoặc hàng ba vì phương pháp này không thể điều trị hết nám, không thể xóa nám hoàn toàn, và dễ bị tăng sắc tố sau viêm và tái phát. Laser và ánh sáng có vai trò quan trọng trong điều trị nám kháng trị với thuốc bôi, từ đó giúp cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân.

IPL được xem là thiết bị laser/ánh sáng an toàn nhất. Tuy nhiên, Hiệu quả cải thiện nám chỉ ở mức nhẹ và trung bình, cần phải điều trị lặp lại nhiều lần cũng như điều trị duy trì. Laser toning là một sự lựa chọn thay thế khác, nhưng các biến chứng của nó như tăng sắc tố dội ngược (rebound pigmentation) và giảm sắc tố dạng đốm là những biến chứng nặng nề cần phải cảnh giác. Laser QS với protocol truyền thống, laser vi điểm, và laser hơi đồng không mang lại nhiều lợi ích trong điều trị nám. Vai trò của laser nhuộm xung (PDL) vẫn còn chưa rõ ràng. Cần tiến hành thêm nhiều nghiên cứu để xác định chắc chắc hiệu quả của loại laser này trong điều trị nám.

Do chi phí điều trị cao, cần tiến hành điều trị nhiều lần, do đó các thiết bị laser và ánh sáng nên được cân nhắc là điều trị đứng hàng thứ ba đối với nám kháng trị ở những bệnh nhân đã điều trị bằng thuôc bôi hoặc peel hóa chất mà không thành công, cũng như với những người sẵn sàng chấp nhận rủi ro của laser và ánh sáng.

5. TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Na JI, Choi SY, Yang SH, Choi HR, Kang HY, Park Effect of tranexamic acid on melasma: a clinical trial with histological evaluation. J Eur Acad Dermatol Venere- ol. 2013;27(8): 1035–9.
  2. Tse Y, Levine VJ, McClain SA, Ashinoff R. The removal of cutaneous pigment- ed lesions with the Q-switched ruby laser and the Q-switched neodymium: yttrium-aluminum-garnet A comparative study. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:795–800.
  3. Alster TS, Lupton JR. Laser therapy for cutaneous hyperpigmentation and pig- mented lesions. Dermatol 2001;14:46–54.
  4. Taylor CR, Anderson RR. Ineffective treatment of refractory melasma and post-inflammatory hyperpigmentation by QS ruby J Dermatol Surg Oncol. 1994;20(9):592–7.
  5. Manaloto RMP, Alster Erbium: YAG laser resurfacing for refractory melasma. Dermatol Surg. 1999;25:121–3.
  6. Nouri K, Bowes L, Chartier T, Romagosa R, Spencer Combination treatment of melas- ma with pulsed CO2 laser followed by Q-switched Alexandrite laser: a pilot study. Dermatol Surg. 1999;25:494–7.
  7. Angsurarangsee S, Polnikorn N. Combined ultrapulse CO2 laser and Q-switched alexan- drite laser compared with Q-switched alexandrite laser alone for refractory melasma: Split face design. Dermatol Surg. 2003;29:59–64.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

 

 

Ngày viết:
Năm 2009: Tốt nghiệp Y Đa Khoa tại trường đại Học Y Hà Nội Năm 2010: Bắt đầu làm việc tại Phòng khám Da liễu Hà Nội Năm 2016: Là bác sĩ tại Khoa Phẫu thuật Laser- vật lý trị liệu - chăm sóc da, Bệnh viện Da Liễu Hà Nội

BÌNH LUẬN