Bài viết Chẩn đoán nám da ở người da sẫm màu được dịch bởi Bác sĩ Phạm Tăng Tùng và Bác sĩ Văn Thị Như Ý từ Sách “SẸO TRỨNG CÁ – PHÂN LOẠI VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ” của các tác giả Antonella Tosti, Maria Pia De Padova, Gabriella Fabbrocini, Kenneth R Beer.
1.Giới thiệu
Chẩn đoán nám thường là chẩn đoán lâm sàng dựa trên biểu hiện của bệnh. Ngoài phân loại lâm sàng dựa trên hình thái phân bố của nám (hình 6.1 a-c), nám cũng được chia thành 4 loại dựa vào độ sâu phân bố của sắc tố melanin [1]. Sử dụng các công cụ hỗ trợ như đèn Wood, dermoscopy (kính soi da), và kính hiển vi đồng tiêu (RCM) có thể giúp phân loại nám thành các loại nám thượng bì, nám bì, nám hỗn hợp và nám không xác định. Những phân loại này giúp ta có thể tiên lượng và dự đoán được hiệu quả điều trị [2-4]. Nhìn chung, nám thượng bì đáp ứng điều trị tốt hơn so với nám bì [5]
Hình 6.3 (a) Nám bì ở má phải. (b) Vùng nám không đậm màu hơn dưới ánh sáng đèn Wood. (c) Soi da bằng dermoscopy cho thấy hình ảnh tăng sắc tố giả lưới lan tỏa màu nâu đậm đến xanh.
2. Đèn Wood
Đèn wood phát ra tia tử ngoại A (UVA) có bước sóng trong khoảng 340 đến 400 nm với đỉnh sóng là 365 nm [6, 7]. Đây là phương pháp phân loại nám được sử dụng rộng rãi nhất nhờ khả năng làm rõ sự khác biệt về sắc tố của 4 loại nám: thượng bì, bì, hỗn hợp và không rõ loại [2, 3, 8].
Vùng nám thượng bì thường đậm màu hơn khi nhìn dưới ánh đèn Wood (hình 6.2b), trong khi đó vùng nám bì không đậm màu hơn khi soi dưới ánh đèn wood (hình 6.3b). Còn nám má hỗn hợp vừa có cả vùng đậm màu vừa có vùng không đậm màu hơn sau khi chiếu đèn (hình 6.4b). Với những người có type da tối màu V và VI, thì nám của họ không thể phân biệt được khi soi đèn Wood, do đó những người này sẽ được phân loại là nám không xác định. Hầu hết các bệnh nhân có dạng nám là hỗn hợp của các phân loại trên [1-3].
Các nghiên cứu về mô bệnh học gần đây cho rằng đánh giá bằng đèn Wood có thể không chính xác trong xác định độ sâu của sắc tố [2, 8-10]. Mặc dù đánh giá bằng đèn Wood ở một số bệnh nhân là nám thượng bì, nhưng mẫu sinh thiết từ vùng nám và vùng da lành xung quanh khi được kiểm tra bởi Grime và Kang thì kết quả cho thấy có sự tích tụ melanin ở cả lớp bì và thượng bì. Do đó, những bệnh nhân được phân loại nám thượng bì bằng đèn Wood có thể tồn tại melanin ở lớp bì. Sự có mặt của melanin và các túi chứa melanin ở lớp bì trong những nghiên cứu này có thể giải thích cho sự khó khăn khi điều trị những bệnh nhân nám má thượng bì [1, 2, 9, 10].
2.Dermoscopy
Dermoscopy là dụng cụ quan sát không xâm lấn cho phép phóng đại từ 6-400 lần. Đây là dụng cụ đáng tin cậy giúp quan sát trực tiếp sắc tố da kể cả trong nám vì nó giúp phát hiện được các thành phần sắc tố và vị trí tích tụ của chúng trong các lớp tế bào da [11-14]. Mật độ màu sắc của melanin và mức độ đều đặn của mạng lưới sắc tố phụ thuộc vào số lượng hoặc mật độ và vị trí phân bố của melanin.
Khi melanin tích lũy ở lớp tế bào sừng, dát sắc tố sẽ có màu đen hoặc nâu đậm, và hình mạng lưới rõ nét. Nếu melanin tập trung ở các lớp sâu hơn của thượng bì, thì màu của dát sắc tố sẽ có màu nâu nhạt, và hình lưới không đều. Khi quan sát bằng dermoscopy, nếu melanin nằm ở lớp bì thì dát sắc tố sẽ có màu từ xanh hoặc xám xanh và có hình giả lưới. Dù tăng sắc tố ở bất kỳ độ sâu nào thì vùng lỗ mở của nang lông luôn được chừa lại [12-15]. Do đó, nám được xem là nám thượng bì nếu lưới sắc tố đều đặn, có màu nâu nhạt đồng nhất như trong hình 6.2c, là nám bì khi lưới sắc tố không đều, hỗ hợp có màu xám xanh như trong hình 6.3c. Cuối cùng, nám được phân loại là nám hỗn hợp khi dát sắc tố thể hiện đặc điểm của cả hai loại trên (hình 6.4c).
Ngoài ra, dermoscopy cho phép quan sát thành phần mạch máu trong nám (hình 6.5), đặc điểm này thường xuất hiện ở nhiều bệnh nhân nám như trong các báo cáo nghiên cứu gần đây [15-17]. Một nghiên cứu hóa mô miễn dịch đã chứng minh có sự gia tăng mạnh mẽ về số lượng và kích thước mạch máu trong các tổn thương nám [16]. Nghiên cứu này cũng cho rằng số lượng mạch máu có liên quan mật thiết với mức độ tăng sắc tố, đều này cũng được đề cập đến trong các nghiên cứu khác với luận điểm cho rằng deoxyhemoglobin đóng vai trò quan trọng tạo nên màu sắc da [16-18].
Dựa trên các nguyên lý của dermoscopy, một số bác sĩ da liễu xem phương pháp này thích hợp và hữu ích hơn trong việc chẩn đoán, đánh giá, và theo dõi bệnh nhân nám má so với đèn Wood. Điều này có thể do trên thực tế dermoscopy cho phép phân loại nám má chủ động hơn bằng cách trực tiếp quan sát màu sắc của nám mà không bị ảnh hưởng bởi phân loại da của bệnh nhân, bởi những thay đổi mạch máu và collagen, hoặc do sử dụng các sản phẩm bôi [15].
3.Kính hiển vi đồng tiêu
Trong những năm gần đây, nhiều công cụ hình ảnh không xâm lấn như siêu âm tầng số cao, chụp cắt lớp quang học (optical coherence tomography), cộng hưởng từ, kính hiển vi đồng tiêu (RCM) đã được phát triển để giúp tìm thêm thông tin mà qua thăm khám lâm sàng không thể quan sát được. Tất cả các công cụ hình ảnh này đều không xâm lấn và có thể giúp chẩn đoán cũng như theo dõi tiến triển của tổn thương hoặc bệnh lý da theo thời gian.
Trong những kĩ thuật mới này, RCM được xem là kĩ thuật xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn tân tiến có thể giúp quan sát da ở mức độ tế bào trong thời gian thực đến độ sâu của lớp bì nhú cũng như có thể cung cấp hình ảnh tế bào với độ phân giải tương tự xét nghiệm mô học. Bên trong kính hiển vi đồng tiêu, ánh sáng vùng cận hồng ngoại từ một laser diode (830 nm) sẽ tập trung vào một vùng da mục tiêu. Khi ánh sáng này đi xuyên qua giữa các cấu trúc tế bào với các hệ số khúc xạ khác nhau từ keratin, melanin, hemoglobin, và các bào quan sẽ bị phản xạ lại một cách tự nhiên, được ghi nhận và tái tạo thành hình ảnh 2D bằng phần mềm máy tính [19-21]. Kỹ thuật này đã được sử dụng để đánh giá bệnh lý viêm da, ung thư da, và các bệnh lý da liên quan đến melanocyte và có thể trở thành một kỹ thuật thay thế hoàn hảo cho sinh thiết da trong chẩn đoán một số bệnh lý da [22-26].
Vì melanin là chất phản quang nội sinh tốt nhất trên da (melanin gây tán xạ ngược mạnh) nên có thể cho phép xác định chính xác melanocyte, tế bào sừng tăng sắc tố, và các túi chứa melanin. Một số báo cáo nghiên cứu cho thấy được vai trò của RCM trong phân loại nám với mức độ tương đồng cao so với kết quả mô học [27- 30]. Melanin phân bố ở tất cả các lớp của vùng nám (thượng bì, vùng nối thượng bì-bì- DEJ, và lớp bì nông). Khi phân bố ở thượng bì, melanin được quan sát thấy phân bố bên trong lớp sừng và lớp đáy. Ở vùng nối thượng bì-bì, khi quan sát bằng RCM có thể thấy một vòng nhú bao quanh nhú bì được tạo bởi một chuỗi các cấu trúc tế bào sáng (giảm tín hiệu), tương ứng với các tế bào melanocyte hoạt động và tế bào sừng khớp nối chứa các túi melanosome. Ở lớp bì nông, khi quan sát có thể thấy được sự hiện diện bất thường của một cấu trúc khúc xạ hình tròn hoặc đa giác bên trong các bó collagen lớp bì. Những cấu trúc này là các túi chứa đầy melanin có nguồn gốc từ DEJ [27, 29, 30].
Dựa trên sự phân bố của melanin, RCM giúp phân loại nám thành nám thượng bì nếu sự phân bố melanin tăng lên chỉ được quan sát thấy ở lớp thượng bì (hình 6.6a, b) và dạng nám hỗn hợp nếu quan sát thấy có sự gia tăng phân bố mel- anin tăng ở cả thượng bì và lớp bì (hình 6.7 a, b). Không tồn tại dạng nám bì trong các nghiêm cứu RCM [27, 29, 30]. Đều này khác với phân loại dựa vào đèn Wood truyền thống gồm nám thượng bì, nám bì, nám hỗn hợp, và nám chưa xác định.
Kỹ thuật sử dụng đèn Wood không phải là sự quan sát vi thể mà dựa vào mức độ phát huỳnh quang khác nhau theo độ sâu của sắc tố, và không đánh giá được sự phân bố của melanin trong các lớp tế bào khác nhau. Do đó, Phương pháp sử dụng đèn Wood đã bị nghi ngờ về độ chính xác khi so sánh với kết quả mô học [2, 8-10, 27]. Ardigo và các cộng sự cũng đã tìm thấy sự thiếu liên hệ giữa phân loại nám bằng đèn Wood và RCM [27]. Ví dụ, có nhiều ca được phân loại là nám thượng bị khi dùng đèn Wood, nhưng hình ảnh RCM lại cho thấy sắc tố tồn tại ở cả lớp bì lẫn thượng bì.
Điều trị nám là một thách thức thật sự. Vì các loại kem làm trắng da như hy- droquinone chỉ tác động đến được nám thượng bì, do đó việc xác định độ sâu của nám đóng vai trò quan trọng trong việc dự đoán kết quả điều trị. Khi phân loại nám chính xác hơn bằng RCM, chúng ta có thể tiên lượng và điều trị tốt hơn. Hơn nữa, nhờ ưu điểm là có thể đánh giá nám diện rộng và không xâm lấn mà RCM đã trở thành công cụ hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng với điều trị một cách chủ động hơn [27, 29-32].
4.Kết luận
Phân loại nám không chỉ đóng vai trò quan trọng trong việc tiên lượng điều trị mà còn hỗ trợ cho bác sĩ lâm sàng quyết định đưa ra kế hoạch điều trị và dự đoán kết quả có thể đạt được. Trước đây, đèn Wood thường được sử dụng dể phân loại nám thành 4 loại: nám thượng bì, nám bì, nám hỗn hợp, và nám chưa xác định. Tuy nhiên, các nghiên cứu mô bệnh học cho rằng đánh giá bằng đèn Wood có thể không chính xác trong việc xác định độ sâu của sắc tố.
Đánh giá bằng dermoscopy cho phép phân loại nám một cách chủ động thông qua việc quan sát trực triếp, chính xác màu sắc của melanin. Mật độ màu sắc của melanin và mức độ đồng đều của lưới sắc tố phụ thuộc vào số lượng hay mật độ và vị trí của melanin. Ngoài ra, dermoscopy còn cho phép nhìn và đánh giá thành phần mạch máu trong nám, đây là nhân tố đã được báo cáo góp phần trong nhiều trường hợp nám. Một số bác sĩ da liễu cho rằng phương pháp này có lợi và phù hợp hơn cho việc tiên lượng, đánh giá và theo dõi bệnh nhân nám trong thăm khám hàng ngày so với sử dụng đèn Wood.
Gần đây, kính hiển vi đồng tiêu (RCM) đã trở thành công cụ chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn vô giá có thể cung cấp hình ảnh ở mức độ tế bào trong thời gian thực của các tổn thương nám má với độ chính xác tương đồng với kết quả giải phẫu bệnh. RCM phân loại nám thành nám thượng bì và nám hỗn hợp và không có dạng nám bì thực sự được quan sát thấy qua RCM. Phương pháp này đã được chứng minh độ chính xác trong phân loại nám, do đó có tiềm năng trở thành công cụ không xâm lấn giúp quản lý, theo dõi, và đánh giá đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là người sử dụng RCM cần phải được đào tạo để phân tích hình ảnh RCM, và công cụ này không có sẵn ở tất cả các trung tâm da liễu.
5.Tài liệu tham khảo
1. Sanchez NP, Pathak MA, Sato S, Fitzpatrick TB, Sanchez JL, Mihm Jr MC. Melasma: a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immunofluorescence study. J Am Acad Dermatol. 1981;4:698–709.
2. Sheth VM, Pandya AG. Melasma: a comprehensive update: part I. JAm Acad Der- matol. 2011;65(4):689–97.
3. Sarkar R, Arora P, Garg VK, Sonthalia S, Gokhale N. Melasma update. Indian Dermatol Online J. 2014;5(4):426–35.
4. Handel AC, Miot LD, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol. 2014;89(5):771–82
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề:
