Bài viết Thủ thuật phối hợp trong điều trị mụn trứng cá của tác giả Ths. Bs. Huỳnh Bạch Cúc.
1. Đại cương
Mụn trứng cá là một trong những bệnh lý phổ biến và quan trọng nhất trong chuyên ngành da liễu. Đây là bệnh viêm mạn tính của đơn vị nang lông tuyến bã, có khả năng để lại sẹo và ảnh hưởng nhiều đến đời sống tâm lý xã hội của người mắc phải. Theo một báo cáo gần đây, chỉ số chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mụn trứng cá tệ hơn bệnh nhân vảy nến. Các phương pháp điều trị mụn trứng cá truyền thống mặc dù tính hiệu quả đã được khẳng định, tuy nhiên các phương pháp này có thể gây ra những tác dụng phụ không mong muốn. Vì thế, vai trò của các biện pháp phối hợp hoặc thay thế “không truyền thống” càng được nâng cao, đem lại hiệu quả điều trị tốt và giúp hạn chế nhược điểm của các phương pháp dùng thuốc.
2. Các phương pháp phối hợp
2.1 Laser và ánh sáng
Cơ chế của việc điều trị mụn bằng laser và ánh sáng là dựa vào hai tác động quang hóa và quang nhiệt. Mô đích tác động là vi khuẩn P. acnes và tuyến bã.
2.2 Ánh sáng xanh và ánh sáng đỏ
Liệu pháp ánh sáng để trị mụn hoạt động bằng cách hoạt hóa porphyrin nội sinh của vi khuẩn P.acnes hoặc sử dụng porphyrin bên ngoài. Coproporphyrin III là porphyrin nội sinh chính của vi khuẩn P.acnes, được coi là chất mang màu trong cơ chế hấp thụ ánh sáng.
Coproporphyrin III có thể hấp thu ánh sáng ở phổ gần tia UV và ánh sáng xanh 415 nm. Ánh sáng chiếu vào P.acnes dẫn đến kích thích porphyrin nội sinh của vi khuẩn, sản sinh oxy đơn bội và phá hủy vi khuẩn sau đó. Ánh sáng xanh xâm nhập vào da ít (dưới 100 micromet), nhưng bước sóng 407-420nm (phổ hẹp 415nm) có hệ số kích thích ánh sáng trên các porphyrins nội sinh mạnh nhất.
Ánh sáng xanh cũng có tác động chống viêm trên các tế bào sừng. Ánh sáng đỏ phổ hẹp 660nm cũng có hiệu quả vì mặc dù ít tác động trên porphyrins nhưng ánh sáng đỏ xâm nhập vào da sâu hơn, tác động nhiệt trực tiếp lên tuyến bã và ảnh hưởng đến việc phóng thích cytokine từ các đại thực bào giúp chống viêm.
Như vậy, ánh sáng xanh và ánh sáng đỏ có thể tác động phối hợp trong điều trị mụn trứng cá do tác động diệt khuẩn của ánh sáng xanh và tác động kháng viêm của ánh sáng đỏ.
2.3 PDT (photodynamic therapy)
Một trong những phương pháp điều trị mụn bằng ánh sáng hiệu quả nhất được chứng minh là quang động học. Đây là biện pháp sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng-tiền thân của porphyrin như aminolevulinic acid (ALA) hoặc methylaminolevulinic (MAL) thoa trên da trong khoảng 1 giờ trước khi tiếp xúc với nguồn ánh sáng năng lượng thấp. ALA có trọng lượng phân tử nhỏ nên qua được lớp sừng.
MAL có thêm gốc methyl ester giúp phân tử ưa dầu nên dễ thấm qua da hơn, nhờ vậy thời gian ủ thuốc ngắn hơn, tuy nhiên khi vào cơ thể MAL cần bỏ gốc methyl để chuyển thành ALA bằng các enzyme nội bào. Khi ALA vào đến đơn vị nang lông tuyến bã sẽ chuyển hóa thành protoporphyrin IX, đây là đích tác động của ánh sáng để sản xuất gốc oxy đơn làm phá hủy tuyến bã. Một vài nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị với ALA-PDT kéo dài đến 20 tuần. Hiệu quả của PDT trên tổn thương viêm tốt hơn kháng sinh uống nhưng kém hơn isotretinoin. Đây được xem như biện pháp thay thế trên bệnh nhân chống chỉ định với isotretinoin.
2.4 Laser
Mặc dù laser đã bắt đầu có vai trò trong điều trị mụn, hiệu quả điều trị vẫn đang là vấn đề cần nghiên cứu thêm. Laser xung KTP (532 nm) được chứng minh giúp làm giảm 35.9% sang thương mụn khi sử dụng 2 lần mỗi tuần trong 2 tuần. Mặc dù không có sự giảm đáng kể số lượng của vi khuẩn P.acnes, sự sản sinh chất bã nhờn giảm đáng kể trong vòng một tháng.
Laser pulsed-dye (585 nm) có thể được sử dụng ở năng lượng thấp để điều trị mụn. Thay vì làm tổn thương mạch máu và gây ban xuất huyết, sử dụng mật độ năng lượng thấp có thể kích thích sản sinh procollagen bằng cách đốt nóng mô bì xung quanh mạch máu. Hiệu quả của một lần điều trị duy nhất có thể kéo dài 12 tuần.
Một số loại laser hồng ngoại không xâm lấn như laser 1450 nm và 1320 nm cũng cho thấy khả năng cải thiện mụn. Những loại laser này hoạt động bằng cách gây tổn thương nhiệt lên tuyến bã. Sử dụng thiết bị xịt lạnh đồng thời giúp bảo vệ thượng bì trong khi tia laser gây hoạt tử tuyến bã. Cần điều trị nhiều lần để đạt được hiệu quả từ từ, với tác dụng phụ là gây đau.
2.5 Quang khí nén
Một trong những biện pháp mới hơn sử dụng ánh sáng để điều trị mụn là quang khí nén (photopneumatic). Thiết bị quang khí nén có một tay cầm tạo áp lực âm để hút da lên và sau đó chiếu tia IPL (400-1200 nm). Lực hút giúp làm thông thoáng phễu nang lông bị bít tắc, và ánh sáng giúp kích hoạt porphyrin vi khuẩn, vì vậy giải phóng gốc oxy đơn. Bệnh nhân có thể xuất hiện hồng ban và bầm máu sau điều trị. Hiệu quả tạm thời và chủ yếu cải thiện nhân mụn và mụn viêm. Mặc dù thiết bị ánh sáng giúp tránh được các tác dụng phụ của việc dùng thuốc, giá thành của các dịch vụ này có thể là một rào cản.
2.6 Lột da nông bằng hóa chất
Lột da nông bằng hóa chất có thể là biện pháp hỗ trợ điều trị mụn bằng thuốc hoặc biện pháp thay thế trên những bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc (thai kỳ). Lột da nông nhằm mục đích loại bỏ lớp sừng, tăng cường chu trình sinh lý của tế bào. Tác nhân thường dùng trong điều trị mụn là acid 𝛼-hydroxy như acid glycolic và acid trichloroacetic (TCA), acid 𝛽-hydroxy như acid salicylic và dung dịch Jessner. Acid glycolic giảm sự tăng sừng bằng cách giảm sự kết dính của tế bào sửng ở nồng độ thấp và làm tăng sự bong vảy và ly thượng bì ở nồng độ cao. Đây là acid ưa nước có tính năng kháng khuẩn và chống oxy hóa. Một nghiên cứu trên 80 bệnh nhân cho thấy lột bằng acid glycolic hiệu quả trong cải thiện nhân mụn, sẩn mụn mủ và mụn nốt nang.
Acid salicylic là tác nhân ưu lipid với khả năng loại bỏ nhân mụn mạnh, cũng làm giảm sự kết dính tế bào sừng và kích thích sự bong tróc lớp sừng. Ngoài ra nó cũng ảnh hưởng đến acid arachidonic và vì vậy có khả năng kháng viêm. Trong khi acid salicylic nồng độ thấp được tìm thấy trong các sản phẩm rửa mặt trị mụn, acid nồng độ 20 – 30% được sử dụng để lột nông, và tương tự như acid glycolic, acid salicylic được báo cáo làm giảm tổn thương mụn viêm và không viêm. Tác dụng phụ thường gặp nhất của lột da bằng hóa chất là đỏ da, khô da, bong vảy, bỏng rát, và tăng nhạy cảm ánh sáng. Liệu trình điều trị được khuyến cáo là hai lần cách nhau hai tuần.
2.7 Tiêm corticoid trong sang thương
Tiêm corticoid trong sang thương có thể làm giảm nhanh chóng kích thước của tổn thương nốt sâu. Triamcinolone acetonide là tác nhân kháng viêm được khuyến cáo sử dụng, với liều từ 0.05 đến 0.25 mL (2.5 – 10 mg/mL) tại mỗi sang thương. Đây là biện pháp điều trị rất hiệu quả với bệnh nhân mụn nốt nang hoặc với những tổn thương dạng nốt dai dẳng. Ưu điểm của phương pháp này là không cần rạch sang thương vì vậy không để lại sẹo. Giảm sắc tố, đặc biệt trên bệnh nhân có da sậm màu, là nguy cơ có thể gặp.
2.8 Lăn kim RF
Lăn kim RF là kỹ thuật mới trong điều trị cả thương tổn mụn viêm và sẹo mụn. Lăn kim là thủ thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng nhiều đầu kim nhỏ đâm vào lớp thượng bì và bì.
Cơ chế hoạt động chủ yếu là giảm hoạt động của tuyến bã và tái tạo lại lớp bì thông qua kích thích nhiệt bằng điện. Những vết thương nhỏ được tạo ra cũng kích thích sự tiết các yếu tố tăng trưởng và kích thích sản sinh collagen.
Thượng bì gần như được giữ nguyên, vì vậy quá trình lành thương diễn ra nhanh và hạn chế tác dụng phụ. Lăn kim RF ít tác dụng phụ hơn so với các biện pháp tái tạo bề mặt khác trong điều trị sẹo mụn, đặc biệt ở type da sẫm màu.
Vì tác động được lên tuyến bã nên số lần điều trị ngắn và hạn chế tái phát mụn Đã có những báo cáo cho thấy lăn kim RF phối hợp với những phương pháp bổ sung như PRP, vitamin C, và acid glycolic để làm tăng hiệu quả điều trị của sẹo lõm sau mụn.
3. Kết luận
Bên cạnh việc sử dụng thuốc uống và thuốc bôi trị mụn truyền thống với nhiều tác dụng phụ và nguy cơ gây kháng thuốc, ngày càng có nhiều phương pháp phối hợp hoặc thay thế cho hiệu quả tốt và khả năng dung nạp cao, ít tác dụng phụ cho người bệnh. Việc hiểu rõ cơ chế tác động cũng như sử dụng hợp lý trên từng đối tượng khác nhau giúp cải thiện mụn trứng cá, giảm nguy cơ tái phát, tăng hiệu quả điều trị và mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh.
4. Tài liệu tham khảo
1. Carolyn Goh, Diane M. Thiboutot et al (2019),“Acne Vugaris”, Fitzpatrick’s dermatology, pp. 1391-1401
2. Omi T. (2012). “Photopneumatic technology in acne treatment and skin rejuvenation: histological assessment”. Laser therapy, 21(2), 113–123
3. Tang X1, Li C (2019) et al, “Efficacy of photodynamic therapy for the treatment of inflammatory acne vulgaris: A systematic review and meta-analysis”, Journal of cosmetic dermatology.
4. Thunshelle, C., Yin, R., Chen, Q., & Hamblin, M. R. (2016). Current Advances in 5-Aminolevulinic Acid Mediated Photodynamic Therapy. Current Dermatology Reports, 5(3), 179–190.
5. Ozog, David et al (2016), “Photodynamic Therapy: A Clinical Consensus Guide.” Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery, 42 (7): 804-27 .
6. Ahn GR, Kim JM et al (2019), “Selective Sebaceous Gland Electrothermolysis Using a Single Microneedle Radiofrequency Device for Acne Patients: A Prospective Randomized Controlled Study”, Lasers in surgery and medicine.
