Điều trị nám da và tăng sắc tố sau viêm với Hydroquinone

HQ là một chất bôi ngoài da phổ biến và hiệu quả được sử dụng rộng rãi để điều trị nhiều vấn đề về sắc tố da. Nó được Cục Thực phẩm Hoa Kỳ và Cơ quan Quản lý Dược phẩm (FDA) đê điều trị nám da, vả khi sử dụng với nông độ hợp lý (4% là tốt nhất) và dưới sự giám sát của bác sĩ, nó là tiêu chuẩn vàng để điều trị rối loạn sắc tố. Thật không may, HQ thường được sử dụng một cách tùy tiện và nguy hiểm. Nó có thể dễ dàng lấy được từ văn phòng bác sĩ, hiệu thuốc, Internet và chợ đen, và cá nhân thường tự xử lý điều trị với nồng độ cao trong thời gian dài. sử dụng liên tục theo cách này có thể dẫn đến các thảm họa về y tế và thẩm mỹ mà không thể sửa chữa được. HQ hoạt động theo hai cách: 1) bằng cách ức chế ngược lại tyrosinase, chính enzyme tham gia vào việc chuyển đổi tyrosin thành melanin; và 2) bằng cách gây tổn thương có chọn lọc các melanosome và tế bào hắc tố. Do đó, cơ chế tác dụng của thuốc bôi HQ là thông qua việc ngăn chặn sự sản xuất melanin mới. Các vùng sắc tố không biến mất ngay lập tức khi điều trị HQ: như da tế bào trưởng thành, các tế bào sừng chứa melanin trong lớp biểu bì rụng đi và các tế bào sừng mới được hình thành với các melanosome ít sắc tố hơn.

1.Tác dụng phụ của Hydroquinone

Trong những năm gần đây, chúng tôi đã gặp phải tần suất ngày càng tăng của các tác dụng phụ do HQ gây ra và nhận thấy một số điểm chung ở những bệnh nhân này (Box 7.9). Các tác dụng phụ ờ những bệnh nhân này bao gồm tăng sắc tố trở lại, nhạy cảm với ánh sáng hoặc độc tính với ánh sáng, dung nạp hoặc kháng thuốc, và bệnh Ochronosis ngoại sinh.

2.Tăng sắc tố tái phát

Nồng độ tốt nhất của HQ đê điều trị các vấn đề về sắc tố là 4%, và nhiều lợi ích hơn hoặc kết quả nhanh hơn không phải do việc sử dụng nồng độ cao hơn. Ngược lại, những bệnh nhân sử dụng nồng độ 6%, 8% hoặc 12% có xu hướng phát triển thêm chứng tăng sắc tố cứng đầu, khó điều trị, thường xuất hiện nổi bật hơn vấn đề ban đầu của họ. Cơ chế chính xác gây ra tình trạng tăng sắc tố trở lại liên quan đến việc sử dụng thuốc bôi hydroquinone vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ. Tuy nhiên, nhiều giải thích là do nồng độ cao hơn 1) gây ra tác dụng độc hại hoặc sốc trên tế bào hắc tố, buộc tế bào phục hồi và tăng sản xuất melanin (tăng sắc tố phục hồi); hoặc 2) gây viêm da (vì HQ là một tác nhân gây viêm đã biết), dẫn đến tăng hoạt động tế bào hắc tố lấn át tác dụng ức chế tyrosinase của hydroquinone. Hình 7.9 cho thấy một bệnh nhân bị tăng sắc tố trở lại.

Box 7.9: Những điểm chung ở những bênh nhân đã bị tác dụng phụ Hydroquinone

Hình 7.9 Bệnh nhân có da Châu Á lệch màu (trung bình), dày và dầu nhờn. Cô ấy được chân đoán là bị nám da, tăng sắc tố sau viêm va tái phát tăng sắc tố. Cô ấy dă dược điều trị bằng hydroquinone 4%, 8% và 10% (HQ) ở nhiều phòng khám khác nhau trong 1 năm nhưng nám ngày càng nặng hơn. Điều này cho thấy khả năng chống lại cả HQ và chứng nhạy cảm do cảm ứng và viêm do HQ.

3.Nhạy cảm quang và độc tính quang

Các tác động gây hại cho da của việc tiếp xúc với tia uv đã được biết đến nhiều và bao gồm Tốn thương DNA, tăng tỷ lệ mắc ung thư da và các dấu hiệu gia tăng của sự lão hóa. Thuốc, cả tại chỗ và toàn thân, có thể làm tăng độ nhạy cảm của da với việc tiếp xúc với tia cực tím, với các tổn thương sau đó được nhìn thấy với thời gian tiếp xúc thường xuyên ngắn hơn. Do đó, đáng ngạc nhiên lả độ nhạy sáng đối với HQ hiếm khi đề cập. Bằng cách giảm lượng melanin (có yếu tố bảo vệ chống nắng tự nhiên từ 4 đến 8), HQ làm suy yếu hoặc loại bỏ khả năng tự nhiên của da để bảo vệ chính nó. Nếu không có sự bảo vệ thích hợp khỏi ánh nắng mặt trời, da có thể bị tổn thương do viêm, sau đó có thể kích thích sản xuất quá mức melanin.

4.Ochronosis ngoại sinh

Chứng Ochronosis ngoại sinh là một chứng tăng sắc tố gây ra bởi lạm dụng HQ quá mức vả là tác dụng phụ tồi tệ nhất của việc sử dụng nó vì nhiều trường hợp Ochronosis không thể được điều trị thành công (Hình 7.10). Mặc dù các yếu tố kích hoạt cho bệnh Ochronosis ngoại sinh đã được biết đến, nhưng không có lời giải thích khoa học vì lý do tại sao tình trạng này phát triển ở một số cá nhân nhất định chứ không phải ở những người khác cũng từng dùng HQ và các yếu tố kích hoạt.

Bệnh Ochronosis nội sinh, trái ngược với bệnh Ochronosis ngoại sinh, là do sự thiếu hụt vốn có trong enzyme homogentisic acid oxidase (HAO) của bệnh nhân, cuối cùng dẫn đến sự tích tụ axit đồng nhất trong nhiều cơ quan, bao gồm cả da, ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng, cảm ứng ánh sáng bởi HQ có thể gây ra sự thiếu hụt HAO, dẫn đến sự tích tụ của axit homogentisic, tạo phức với hắc tố trên da biểu hiện về mặt vĩ mô như những mảng hơi xanh. Những mảng nảy là dấu hiệu của Ochronosis ngoại sinh. Bệnh Ochronosis ngoại sinh cũng có thể được kích hoạt bởi chất độc quang học ảnh hưởng của HQ, cuối cùng dẫn đến việc sản xuất các chất bị thay đổi về mặt hóa học, hợp chất melanin hơi xanh, một lần nữa là đặc trưng của bệnh Ochronosis ngoại sinh.

Bệnh Ochronosis ngoại sinh từng được cho là một vấn đề chỉ giới hạn ở những người trong một số bộ lạc nhất định ở Châu Phi, và căn nguyên của nó được cho là một phần do việc sử dụng HQ kéo dài ở những bệnh nhân có khuynh hướng di truyền này. Tại thời điểm đó, tính nhạy sáng hay độc tính quang đều không được coi là yếu tố chính gây ra vấn đề nảy. Tuy nhiên, trong vài năm qua, chúng tôi đã quan sát thấy tỷ lệ cao hơn của bệnh Ochronosis ngoại sinh không chỉ ở người Người Mỹ gốc Phi mà còn ở người da trắng tóc đen, người châu Á và người gốc Tây Ban Nha. Biến thể phổ biến giữa những bệnh nhân này lả mỗi người đã sử dụng HQ ở các nồng độ khác nhau (đôi khi kết hợp với nông độ cao tới 20% đến 30%) trong nhiều năm. Một điểm chung khác là họ từng sử dụng HQ mà không có sự giám sát y tế đầy đủ và đã mua được nó từ các cửa hàng bán thuốc không theo đơn của bác sĩ, Internet hoặc chợ đen. Thông thường những bệnh nhân này cũng không được bảo vệ đúng cách khỏi ánh nắng mặt trời hàng ngày bởi vì những khu vực tiếp xúc với ánh nắng mặt trời nhiều nhất cũng là những khu vực có khả năng cho thấy bệnh Ochronosis ngoại sinh.

Hình 7.10 Bệnh nhân có da trắng, dày trung bình và nhờn. Cô ấy đã được chẩn đoán là mắc bệnh Ochronosis ngoại sinh sớm, nặng hơn ở má trái. Tình trạng bệnh phát triển 2 năm sau khi cô ấy sử dụng 4% HQ một cách không được giám sát để nỗ lực làm sáng da.

5.Dung nạp hoặc Kháng thuốc

Khi điều trị nám, chúng tôi nhận thấy không có cải thiện nào từ việc sử dụng HQ ở một số bệnh nhân sau 4 đến 5 tháng phản ứng tốt. Hơn nữa, hiệu quả tây trắng từ việc sử dụng HQ rõ rệt hơn ở các khu vực không bị ảnh hưởng bởi nám, trong khi các vùng tối bị ảnh hưởng không xuất hiện thêm sự cải thiện. Chúng tôi chỉ có thể kết luận rằng các tế bào hắc tố hoạt động trong các khu vực bị ảnh hưởng trở nên đề kháng với HQ và chứng tăng sắc tố của bệnh nhân trở nên tồi tệ hơn khi sử dụng HQ kéo dài.

Khi quan sát thây sự kháng thuốc như vậy, nên ngừng sử dụng HQ ngay lập tức để ngăn ngừa rối loạn sắc tố tái phát. Để đẩy lùi tình trạng kháng thuốc HQ, bệnh nhân nên ngừng sử dụng thuốc HQ từ 2 đến 3 tháng đề tế bào hắc tố ổn định. Quá trình này làm cho các tế bào hắc tố có khả năng chống lại các kích thích tiêu cực có thể kích hoạt hoạt động của chúng. Sau khi nghỉ ngơi như vậy, bệnh nhân có thể tiếp tục sử dụng HQ nếu cần—dưới sự giám sát thích hợp. Hình 7.11 cho thấy một bệnh nhân bị nám và tăng sắc tố trở lại do kháng thuốc HQ.

Lưu ý, HQ cũng đã được sử dụng kết hợp với corticosteroid tại chỗ và axit retinoic (công thức Kligman, Tri-Luma) với lý do là steroid ngăn chặn chứng viêm kích thích tế bào hắc tố và sau đó dẫn đến tăng sản xuất melanin với các mảng da liên quan hiển thị tăng sắc tố. Điều này chỉ đúng đối với sắc tố gây ra bởi chấn thương hoặc bệnh tật, chẳng hạn như PIH. Ở một số bệnh nhân, sử dụng lâu dải công thức kết hợp này đã được chứng minh là dẫn đến teo da, xuất hiện của mảng giãn mao mạch, sắc tố cứng đầu hơn và nhạy cảm với ánh sáng. Một nguyên tắc chung là, bất kê tình trạng đang được điều trị, thuốc bôi steroid chỉ nên được sử dụng trong khoảng thời gian ngắn (hoặc “xung”) từ 5 đến 7 ngày trong hàng, cần tránh sử dụng steroid tại chỗ lâu dài đê điều trị nám bởi vì nám da được gây ra bởi các yếu tố khác ngoài viêm.

6.Điều trị nám da và tăng sắc tố sau viêm có và không có Hydroquinone

Sau nhiều năm kinh nghiệm, chúng tôi đã phát triển hai cách điều trị để điều trị nám và PIH: 1) cách điều trị dựa trên HQ (Bảng 7.2) và 2) cách điều trị không dựa trên HQ (Bảng 7.3). Quan trọng nhất, chúng tôi đã nhận ra những hạn chế của Điều trị HQ và phát triển liệu pháp HQ xung (như được trình bày trong Box 7.8) điều đó tránh được sự phát triển của bệnh ochronosis và các tác dụng không mong muốn khác. Chúng tôi cũng đã phát triển các hướng dẫn về việc ngừng sử dụng HD (Box 7.10).