Bài viết Công nghệ ly quang nhiệt vi điểm trong điều trị sẹo trứng cá được dịch bởi Bác sĩ Phạm Tăng Tùng và Bác sĩ Văn Thị Như Ý từ Sách “SẸO TRỨNG CÁ – PHÂN LOẠI VÀ CÁCH ĐIỀU TRỊ” của các tác giả Antonella Tosti, Maria Pia De Padova, Gabriella Fabbrocini, Kenneth R Beer.
Giới thiệu
Sử dụng laser trong điều trị sẹo trứng cá đã xuất hiện trong nhiều thập kỉ. Đầu tiên, người ta sử dụng laser nhuộm màu (pulsed dye laser- PDL) để giảm tình trạng đỏ liên quan đến sẹo trứng cá.
- Tuy nhiên, khi công nghệ phát triển cao, người ta thấy có bằng chứng cải thiện rõ rệt về hình dạng và độ sâu của sẹo trứng cá (hình 10.1) khi sử dụng công nghệ ly giải quang nhiệt vi điểm. Công nghệ này đầu tiên được phát triển bởi Manstain và cộng sự, ly giải quang nhiệt vi điểm là công nghệ loại bỏ nhiều vùng cực nhỏ (vi điểm) của da bằng cách gây tổn thương nhiệt lên các điểm cực nhỏ trên da [1].
- Laser vi điểm xâm lấn sẽ bốc hơi những vùng da cực nhỏ trong khi laser vi điểm không xâm lấn tạo thành các cột nhiệt trong da. Những vùng da nguyên vẹn xung quanh sẽ hỗ trợ thúc đẩy quá trình lành vết thương thông qua việc đẩy những mảnh hoại tử ra khỏi da. Với công nghệ li giải nhiệt vi điểm, các tổn thương nhiệt kéo dài từ thượng bì đến lớp bì trên. Lớp sừng có thể được bảo tồn hay không tùy thuộc vào việc cài đặt mức năng lượng [2]. Mức độ năng lượng được sử dụng sẽ quyết định đến độ sâu và đường kính của tổn thương.
Từ khi được công nhận có vai trò quan trọng trong tái tạo bề mặt da, cả hai loại laser vi điểm xâm lấn và không xâm lấn đều được sử dụng để điều trị sẹo trứng cá, ngoài ứng dụng trong điều trị sẹo vết mổ hoặc sẹo do chấn thương. Ngoài ra, việc sử dụng nhiều phương pháp như sử dụng các yếu tố tăng trưởng, tế bào gốc, và các loại laser để điều trị phối hợp với laser li giải quang nhiệt vi điểm đã mở ra kỉ nguyên mới cho điều trị sẹo trứng cá.
Trong khi các phương pháp điều trị sẹo trứng cá trước đây là phương pháp cắt đáy sẹo, peel bằng trichloroacetic acid (TCA) và phẫu thuật chỉnh sửa sẹo, thì laser vi điểm mới sẽ là một lựa chọn đầy hứa hẹn về hiệu quả và tính an toàn, phương pháp này có thể cải thiện rõ tình trạng sẹo trứng cá.
Kể từ lần tái bản trước của quyển sách này, nghiên cứu mới hơn và sự cải tiến công nghệ đã đưa laser trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị sẹo trứng cá. Chương này sẽ khái quát những nghiên cứu mới hơn cũng như một vài hướng đi trong tương lai. Trong đó người ta sẽ cân nhắc đến vai trò của laser vi điểm xâm lấn, laser vi điểm không xâm lấn và sự phối hợp của các loại laser này với các phương thức điều trị khác.
Tái tạo bề mặt bằng laser vi điểm xâm lấn
Phương pháp tái tạo bề mặt bằng laser CO2 đã được sử dụng để điều trị da trong hơn 20 năm. Trong khi các loại laser đời đầu thường được sử dụng để điều trị lão hóa da ánh sáng, kể từ đó loại laser này đã được sử đụng để điều trị sẹo do chấn thương, sẹo phẫu thuật, sẹo bỏng và sẹo trứng cá. Phương pháp tái tạo bề mặt xâm lấn sử dụng năng lượng ánh sáng để phá hủy da theo dạng cột. Xung quanh vùng đốt là vùng mô đông nhiệt. Giai đoạn diễn ra sau chấn thương là giai đoạn chuẩn bị để sản xuất collagen, sợi elastin và lớp thượng bì mới.
Phiên bản mới hơn của laser CO2 sử dụng chùm tia laser vi điểm hơn là sử dụng các tia không vi điểm. Bằng cách này, các cột tế bào không bị đốt vẫn còn nguyên vẹn và những cột da không bị bắn tia này có thể giúp tái tạo lại da mới. Khi sử dụng laser này để điều trị sẹo trứng cá, thì sự hình thành collagen và thượng bì mới sẽ giúp da trẻ đẹp hơn. Trong những năm trước, việc sử dụng laser để điều trị sẹo trứng cá đã cho thấy có một vài sự cải thiện, thì bằng cách phối hợp nhiều phương pháp, việc điều trị sẹo trứng cá đã giúp cải thiện rõ rệt.
Hiện có nhiều nhà sản xuất laser CO2 khác nhau và mỗi nhãn hàng có những ưu và nhược điểm riêng. Có nhiều nơi sản xuất laser CO2 tốt và mỗi nơi lại có một cách cài đặt riêng. Phòng khám của Dr. Bee sử dụng dòng laser Lumenis CO2 và các thông số cài đặt máy được đề cập trong chương này sẽ là các thông số trên dòng máy này.
Đối với sẹo nông có thể sử dụng tay cầm (hand piece) Active FX, loại này có spot size 1.3 mm phù hợp với kích thước của nhiều sẹo trứng cá nhỏ và spot size này có thể bắn ở nhiều hình thái và mật độ khác nhau. Điều này cho phép laser với các mức năng lượng có thể được bắn theo nhiều mật độ khác nhau.
Tay cầm Active FX tạo ra “các hố rộng, nông tiếp cận đến lớp bì lưới nông” [4]. Sau khi gây tê, cài đặt mức năng lượng trong khoảng 85 đến 125 mJ, mật độ từ 2-4. Hình dạng và kích thước khác nhau của chùm tia được cài đặt tùy thuộc vào kích thước và sự phân bố của sẹo. Khi sử dụng tay cầm Active FX, Ramsdell ủng hộ chế độ cài đặt năng lượng khoảng 100- 125 mJ cho vùng mặt với mật độ từ 2 đến 4, sử dụng mật độ cao hơn cho vùng sẹo trứng cá [4].
Sau thủ thuật, các sợi collagen và lớp thượng bì mới sẽ phát triển và tác động rõ lên sẹo trứng cá. Những sẹo sâu hơn có thể được điều trị với tay cầm DEEP FX có kích thước chùm tia là 0.12 mm. Khi sử dụng thiết bị này, tay cầm DEEP FX được cài đặt trong khoảng 15-22.5 mJ sẽ tạo ra các cột tổn thương hẹp và sâu từ đó giúp hình thành các sợi collagen, sợi elas- tin và lớp thượng bì mới. Độ sâu tổn thương khi dùng thiết bị này được xác định là từ 416 μm với mức năng lượng 15 mJ, độ sâu này khá tương đồng với độ sâu của đa số sẹo trứng cá [5].
Khoảng cách điều trị lý tưởng vẫn là vấn đề đang còn tranh cải. Một nhóm các tác giả đã so sánh điều trị với khoảng cách 1 tháng so với 3 tháng [6]. Những bệnh nhân được lựa chọn nghiên cứu được điều trị bằng laser CO2 đối với sẹo trứng cá. Laser được sử dụng là Lumenis Ultra Pulse với tay cầm DEEP FX được cài đặt mức năng lượng 17.5-22.5 mJ, thông số mật độ là 3.
Sau điều trị, kết quả thu được tương đồng giữa hai nhóm và không có sự khác biệt về tác dụng không mong muốn. Mặc dù là một nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ (13 người), nhưng những dữ liệu thu được cho thấy có sự cải thiện đáng kể ở cả hai nhóm đối tượng khi điều trị với laser CO2. Nghiên cứu này cũng đã góp phần chứng minh cho hiệu quả của laser CO2 trong điều trị sẹo trứng cá.
Phối hợp trong điều trị sẹo trứng cá
Một trong những cách điều trị phối hợp đó là kết hợp nhiều phương pháp khác nhau gồm peel TCA 20%, cắt đáy sẹo và tái tạo bề mặt bằng la- ser CO2 vi điểm [7]. Phương pháp phối hợp này đã được sử dụng ở 114 bệnh nhân có sẹo trứng cá chủ yếu là dạng sẹo rolling. Sau điều trị, 90% bệnh nhân được điều trị thỏa mãn với kết quả thu được. Nghiên cứu này không phải là nghiên cứu mù đôi và sử dụng thang điểm đánh giá 4 điểm đơn giản thay vì phân tích hình ảnh để xác định sự cải thiện. Tuy nhiên, sự thật rằng có tới 90% bệnh nhân cảm nhận có sự cải thiện đáng kể.
Những phương pháp phối hợp điều trị khác thường tập trung vào vai trò của laser trong điều trị sẹo trứng cá đã so sánh phương pháp cấy mỡ tự thân + huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) +/- laser CO2 vi điểm [8]. Những tác giả này đã sử dụng cấy mỡ tự thân kèm PRP để điều trị sẹo trứng cá lõm ở 30 bệnh nhân và đo mức độ cải thiện theo thang điểm FACE-Q.
Thang điểm FACE-Q là công cụ đánh giá kết quả được báo cáo bởi bệnh nhân (patient reported outcome-PRO) được sử dụng để đánh giá mức độ hài lòng của các thủ thuật thực hiện trên mặt. Công cụ này gồm thang điểm 40 + và checklist (bản liệt kê những mục cần kiểm tra) được thiết kế để đánh giá tác dụng không mong muốn, hình thái bên ngoài, chất lượng sống liên quan đến sức khỏe. PRP được thu hoạch bằng cách sử dụng các ống nghiệm RegenLab THT.
- Sử dụng laser CO2 phối hợp thêm vào không cho thấy có ưu điểm hơn so với nhóm bệnh nhân không sử dụng thêm laser. Các tác giả này đã kết luận rằng cả hai nhóm đối tượng đều có lợi từ sự phối hợp giữa vi cấy mỡ/ PRP mà không có thêm lợi ích từ laser. Ramsdell ủng hộ việc ưu tiên sử dụng phương pháp cắt sẹo bằng dụng cụ bấm (punch excision) đối với sẹo ice pick so thay vì sử dụng laser CO2.
- Trong phương pháp điều trị này, sẹo ice pick (hình 10.1) được gây tê bằng lidocaine 1% và dùng dụng cụ bấm sinh thiết nhỏ (2-3 mm) để cắt sẹo. Sau đó sử dụng kìm kẹp kim (forceps) để nhấc sẹo ra khỏi da và khâu lỗ sinh thiết lại để có bề mặt bằng với vùng da lân cận. Cắt chỉ sau 7-10 ngày và sử dụng laser CO2 để tái tạo bề mặt với các thông số cài đặt như đã được đề cập trước đó. Với phương pháp phối hợp này, kết quả có sự cải thiện rõ rệt ở những sẹo trứng cá khó trị.
PRP phối hợp với laser CO2 cũng đã được sử dụng để điều trị sẹo trứng cá. Một nghiên cứu so sánh 16 bệnh nhân sẹo trứng cá được điều trị với laser CO2 [9]. Trong quá trình điều trị, laser được thực hiện ở hai bên mặt và sau đó một bên mặt được điều trị tiếp với PRP trong khi mặt còn lại được điều trị bằng cách tiêm nước muối.
Các tác giả của nghiên cứu này đã kết luận rằng cả hai bên mặt đều đạt được kết quả tương tự với sự cải thiện sẹo rõ, tuy nhiên ở bên mặt được điều trị bằng PRP có tỉ lệ tác dụng không mong muốn cao hơn nhiều (đặc biệt là tăng thời gian phù nề và đỏ da).
Laser vi điểm không xâm lấn
Laser vi điểm không xâm lấn rất có hiệu quả trong điều trị sẹo trứng cá. Đối với những bệnh nhân có sẹo trứng cá nông hoặc không có thời gian để tiến hành thủ thuật xâm lấn thì tái tạo bề mặt bằng laser không xâm lấn là một sự lựa chọn thay thế. Những thiết bị laser không xâm lấn này đã được sử dụng để điều trị sẹo nông bề mặt với nhiều liệu trình điều trị và khoảng cách giữa các lần điều trị là từ vài tuần hoặc vài tháng.
Laser không xâm lấn không làm bốc hơi bề mặt da, thay vào đó thiết bị này chỉ làm nóng mô và kích thích cơ chế sửa chữa mô để tái tạo lại mô da. Tổn thương gây ra bởi laser loại này ít hơn so với khi sử dụng laser xâm lấn và do đó thời gian lành sẽ nhanh hơn.
Điều trị bằng laser không xâm lấn đã được sử dụng trong điều trị sẹo trứng cá ở người có da tối màu. Một nghiên cứu đã đánh giá việc sử dụng laser không xâm lấn ở bệnh nhân có phân loại da theo Fitzpatrick type IV-VI [10]. Các tác giả của nghiên cứu này đã điều trị sẹo trứng cá ở những bệnh nhân có type da IV-VI với laser vi điểm không xâm lấn (hình 10.2).
Để tiêu chuẩn hóa nghiên cứu, những đối tượng nghiên cứu cần phải có ít nhất 5 sẹo trứng cá. Những sẹo này phải đối xứng mới đủ tiêu chuẩn để được điều trị. Những người làm nghiên cứu đã sử dụng laser Fraxel 1550 nm với chế độ cài đặt mật độ khác nhau (200 so với 393 vùng điều trị vi nhiệt [microthermal treatment zones- MTZ] nhưng có cùng dòng năng lượng (40 mJ) để điều trị bệnh nhân với khoảng cách điều trị là 4 tuần.
Những bệnh nhân hoàn thành 4 lần điều trị cho thấy có sự cải thiện về hình thái bên ngoài của sẹo ở cả hai chế độ cài đặt, chỉ có sự khác nhau nhỏ giữa hai chế độ cài đặt. Họ đã kết luận rằng loại laser không xâm lấn khá an toàn và hiệu quả trong điều trị sẹo trứng cá. Tuy nhiên, có tỉ lệ cao bệnh nhân bị tăng sắc tố sau khi làm thủ thuật. Tác dụng phụ này đặc biệt cao hơn nếu cài đặt ở chế độ có mật độ cao hơn.
So sánh laser vi điểm xâm lấn với laser vi điểm không xâm lấn
- Chúng ta biết rằng tái tạo bề mặt bằng laser vi điểm xâm lấn cho sự cải thiện rõ rệt tình trạng sẹo trứng cá. Tuy nhiên phương pháp điều trị này thường đi kèm với nhiều tác dụng phụ như đỏ da kéo dài, sẹo, nhiễm trùng và thay đổi sắc tố. Các nhà nghiên cứu đã tìm hiểu liệu rằng có đáng chấp nhận những nguy cơ để có sự cải thiện tình trạng sẹo hay không. Một nhóm tác giả đã so sánh laser CO2 vi điểm xâm lấn với laser CO2 xâm lấn (loại không vi điểm), Er: YAG với erbium 1550 nm vi điểm [11]. Những nhà nghiên cứu trong nhóm này đã viết một bài tổng quan hồi cứu (review paper) trên 58 bệnh nhân được điều trị sẹo trứng cá. Chế độ cài đặt khi điều trị bằng laser vi điểm xâm lấn là “50 mJ, điện năng tiêu thụ 30 w và mật độ là 150 điểm/cm2”. Tổng số lần điều trị là từ 3 đến 5 lần. Đối với laser vi điểm không xâm lấn, chế độ cài đặt như sau “30 mJ/MTZ và tổng mật độ là 2500 MTZ/ cm2” với mức độ điều trị khác nha từ 4 đến 6.
- Mỗi bệnh nhân được điều trị từ 3 đến 5 lần. Er: YAG và laser CO2 không xâm lấn cũng được sử dụng trong nghiên cứu nhưng đã trở nên không còn phổ biến nên không được mô tả chi tiết trong bài này. Các tác giả của nghiên cứu đã thấy rằng tất tất cả bệnh nhân đều đạt hiệu quả điều trị mặc dù một số bệnh nhân phải lặp lại điều trị sau 6-12 tháng. Dữ liệu thu được cho thấy laser vi điểm xâm lấn có hiệu quả điều trị tương tự với laser CO2 vi điểm không xâm lấn, nhưng tỉ lệ đỏ da thấp hơn. Điều thú vị là ở những người được tái tạo bề mặt bằng laser vi điểm không xâm lấn có sự cải thiện ít rõ rệt hơn và ít thỏa mãn bệnh nhân hơn so với điều trị bằng laser xâm lấn.
- Dựa trên nghiên cứu này, việc tái tạo bề mặt da bằng cách sử laser vi điểm xâm lấn như là lựa chọn điều trị ban đầu đối với sẹo trứng cá mức độ trung bình đến nặng là cách làm hợp lí. Các tác giả của nghiên cứu này tin rằng với 3 lần điều trị và khoảng cách giữa các lần là 2 tháng là cách điều trị tốt nhất với các loại sẹo trứng cá.
Tóm tắt
- Điều trị sẹo trứng cá có thể phức tạp, đòi hỏi cần phải có sự hiểu biết về phân loại da, phân loại sẹo trứng cá, độ sâu của sẹo, cách cài đặt laser và hiểu biết về sự tương tác của laser xâm lấn và laser không xâm lấn lên các loại da khác nhau. Laser vi điểm xâm lấn và không xâm lấn đều có thể được sử dụng trong điều trị sẹo trứng cá. Có thể phối hợp laser vi điểm với nhiều phương pháp khác nhau như PRP và peel TCA nhưng cần có thêm nhiều nghiên cứu về các phương pháp phối hợp này trước khi đưa ra khuyến cáo chung.
- Những nghiên cứu hiện tại rất khó để so sánh mỗi nghiên cứu khác do khác nhau các thông số trong nghiên cứu. Do đó, đối với những bệnh nhân châu Á, dường như sử dụng liệu trình điều trị nhiều lần với mức năng lượng được cài đặt thấp có thể mang lại hiệu quả điều trị đồng thời làm giảm nguy cơ bị tăng sắc tố sau viêm [12]. Đối với những bệnh nhân có phân loại da theo Fitzpatrick từ type IV-VI, thì laser vi điểm không xâm lấn thể hiện được hiệu quả điều trị đối với sẹo trứng cá; tuy nhiên, cần hết sức lưu ý để tránh tình trạng tăng sắc tố [10]. Để tránh tăng sắc tố sau viêm nên sử dụng nhiệt độ thấp và các phương pháp bảo vệ.
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề:
