Cập nhật tình hình bệnh lậu: Dịch tễ, chẩn đoán và điều trị

Bài viết Cập nhật tình hình bệnh lậu: Dịch tễ, chẩn đoán và điều trị

1. Mục tiêu

1. Cập nhật tình hình dịch tễ của bệnh lậu hiện nay

2. Cập nhật các xét nghiệm chẩn đoán bệnh lậu bệnh nay

3. Cập nhật phác đồ điều trị bệnh lậu ở người trưởng thành, phụ nữ mang thai và trẻ em

4. Triển vọng tương lai trong điều trị bệnh lậu

5. Cập nhật các ca lâm sàng về tình hình kháng kháng sinh của bệnh lậu hiện nay

1.2 Dịch tễ

Theo năm

Năm 2017, có khoảng 555000 trường hợp bệnh lậu được báo cáo ở Mỹ, tỷ lệ là 171,9/100000 dân. Năm 2016 – 2017, tỷ lệ bệnh lậu báo cáo tăng 18,6%.

Theo giới

Tỷ lệ các trường hợp mắc bệnh lậu được báo cáo ở nam cao hơn tỷ lệ nữ ở năm 2017. Trong năm 2016 – 2017, tỷ lệ mắc bệnh lậu ở nam tăng 19,3% và tỷ lệ ở nữ tăng 17,8%.
Mức độ gia tăng của nam giới cho thấy sự lây truyền gia tăng hoặc tăng trường hợp được chẩn đoán ở những người đồng tính nam, song tính.

1.3 Theo tuổi

Tỷ lệ mắc bệnh lậu được báo cáo cao nhất ở thanh thiếu niên và thanh niên. Trong năm 2016, tỷ lệ cao nhất ở nữ giới được ghi nhận ở những người trong độ tuổi 20 – 24 và 15 – 19. Tỷ lệ cao nhất ở nam giới được ghi nhận ở những người trong độ tuổi 20 – 24 và 25 – 29.

Năm 2017, những người trong độ tuổi 15 – 44 tuổi chiếm 91,8% các trường hợp mắc bệnh lậu được báo cáo [14].

2. Cận lâm sàng

Soi tươi dịch tiết niệu đạo: độ đặc hiệu cao (>99%) và độ nhạy (>95%). Tuy nhiên vì độ nhạy thấp nên dù âm tính cũng không đủ để loại trừ nhiễm trùng lậu cầu.
Không khuyến cáo soi tươi dịch tiết cổ tử cung, hầu họng, trực tràng.
Nuôi cấy: dịch ở cổ tử cung (nữ) hoặc niệu đạo (nam). Nuôi cấy có thể phát hiện các lậu cầu ở trực tràng, hầu họng, kết mạc [12].

Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT): mẫu bệnh phẩm đa dạng hơn: cổ tử cung, âm đạo, niệu đạo (nam) và nước tiểu đầu dòng (cả nam và nữ).
Độ nhạy của NAAT đối với việc phát hiện lậu ở niệu sinh dục cao hơn so với nuôi cấy.

3. Điều trị

Năm 2007, sự xuất hiện của N. gonorrhoeae kháng fluoroquinolone tại Hoa Kỳ đã khiến CDC ngừng khuyến cáo sử dụng fluoroquinolones để điều trị bệnh lậu, để lại cephalosporin là nhóm thuốc chống vi trùng duy nhất còn lại để điều trị bệnh lậu ở Hoa Kỳ.

Thất bại điều trị của ceftriaxon hoặc cefixime đã được báo cáo ở nhiều nơi trên thế giới (châu Á, châu Âu, Nam Phi, Canada). Do đó, CDC không còn khuyến nghị sử dụng cefixime thường quy như một chế độ điều trị đầu tay trong điều trị bệnh lậu ở Hoa Kỳ.

Phác đồ điều trị cho các đối tượng

Nhiễm lậu cầu không biến chứng

  • Ceftriaxon 250 mg (TB) trong một liều duy nhất Thêm
  • Azithromycin 1g uống trong một liều duy nhất

Hiệu quả 99,2% ca niệu sinh dục và hậu môn không biến chứng và 98,9% nhiễm trùng họng trong các thử nghiệm lâm sàng

Phác đồ thay thế:

  • Cefixim 400mg uống trong một liều duy nhất Thêm
  • Azithromycin 1g uống trong một liều duy nhất

Nhiễm lậu cầu ở hầu họng khó tiêu diệt hơn nhiễm trùng tại các vị trí niệu sinh dục và hậu môn trực
tràng.

Phụ nữ mang thai

  • Ceftriaxon 250 mg (TB) trong một liều duy nhất Thêm
  • Azithromycin 1g uống trong một liều duy nhất.

Lậu và nhiễm HIV

  • Điều trị giống như những người bệnh lậu

Lậu ở trẻ sơ sinh – trẻ em

Tuy lậu mắt ở trẻ sơ sinh xảy ra không thường xuyên. Tuy nhiên, việc xác định và điều trị nhiễm trùng này đặc biệt quan trọng, bởi vì có thể dẫn đến thủng nhãn cầu và mù mắt.

Ngăn ngừa bệnh lậu mắt ở trẻ sơ sinh

Thuốc mỡ erythromycin (0,5%) ở mỗi mắt

Erythromycin là thuốc mỡ kháng sinh duy nhất được khuyên dùng cho trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh được sinh ra từ những bà mẹ bị nhiễm cầu khuẩn

Phác đồ khuyến cáo khi không có dấu hiệu nhiễm trùng cầu khuẩn

  • Ceftriaxon 25 – 50mg/kg TM/TB 1 liều duy nhất, không vượt quá 125mg

Phác đồ được khuyến nghị cho trẻ sơ sinh và trẻ em nặng ≤45 kg

  • Ceftriaxon 25 – 50mg/kg TM/TB 1 liều duy nhất, không vượt quá 125mg

Phác đồ được khuyến nghị cho trẻ sơ sinh và trẻ em nặng >45 kg

  • Điều trị giống như người lớn

Quản lý bạn tình

Những người quan hệ tình dục với bệnh nhân bị nhiễm bệnh trong vòng 60 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng nên được đánh giá và xét nghiệm.

Nếu phơi nhiễm với bệnh nhân >60 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng, bạn tình gần nhất nên được điều trị.

Theo dõi sau điều trị

Để giảm thiểu lây truyền bệnh, những người được điều trị bệnh lậu nên được hướng dẫn kiêng hoạt động tình dục trong 7 ngày sau khi điều trị và cho đến khi tất cả bạn tình được điều trị đầy đủ (7 ngày sau khi được điều trị và giải quyết các triệu chứng).

Tất cả bệnh nhân lậu nên được xét nghiệm chlamydia, giang mai và HIV Lậu họng: 14 này quay trở lại để thực hiện nuôi cấy hoặc NAAT.

Thất bại điều trị:

1) Không hết triệu chứng trong vòng 3 ngày sau điều trị thích hợp và không có QHTD trong thời gian theo dõi điều trị

2) Người có kết quả xét nghiệm dương tính (nuôi cấy dương tính ≥72 giờ hoặc NAAT dương tính≥7 ngày sau khi được điều trị khuyến nghị) trong thời gian theo dõi sau điều trị mà không có QHTD.

Thất bại điều trị với ceftriaxon

Gemifloxacin 320 mg uống liều duy nhất cộng với azithromycin uống 2g Hoặc

Gentamicin 240 mg (TB) liều duy nhất cộng với azithromycin uống 2g

Những người nghi ngờ thất bại điều trị sau khi điều trị bằng chế độ thay thế (cefixime và azithromycin) nên được điều trị bằng ceftriaxone 250 mg với liều TB và azithromycin 2 g uống một liều.

Sàng lọc

Sàng lọc hàng năm cho các đối tượng:

Phụ nữ hoạt động tình dục ở độ tuổi <25 tuổi

Phụ nữ lớn tuổi có nguy cơ nhiễm trùng cao: có bạn tình mới, nhiều hơn một bạn tình, bạn tình đang mắc STI.

Không nên sàng lọc bệnh lậu ở nam giới và phụ nữ lớn tuổi có nguy cơ nhiễm trùng thấp.

Triển vọng tương lai trong điều trị bệnh lậu
Phối hợp kháng sinh có sẵn

Phát triển kháng sinh mới

Phát triển các liệu pháp thay thế, chậm sự xuất hiện kháng thuốc

Tái sử dụng kháng sinh đã có

  • Sitafloxacin

Những kết quả này chứng minh rằng sitafloxacin là một ứng cử viên tốt được đưa vào liệu pháp kháng khuẩn kép đối với bệnh lậu trong trường hợp kháng cephalosporin hoặc dị ứng [6].

Delafloxacin

Một loại fluoroquinolone khác hiện đang được nghiên cứu để điều trị bệnh lậu là delafloxacin. Các nghiên cứu sâu hơn được yêu cầu để tương quan giữa các kết quả in vitro đầy hứa hẹn này với kết quả điều trị lâm sàng [9].

  • Phối hợp gentamcin với các thuốc khác

Một nghiên cứu gần đây xem xét tác dụng hiệp đồng của sự kết hợp của gentamicin với azithromycin cùng với gentamicin kết hợp với năm loại thuốc chống vi trùng khác (cefixime, ceftriaxone, Spectinomycin, azithromycin, moxifloxacin và ertapenem). Nghiên cứu kết luận rằng gentamicin kết hợp với ertapenem hoặc cefixime có thể được giới thiệu là liệu pháp kép kháng khuẩn mới khi thấy những kết hợp này cho thấy hiệu quả tối đa và khả năng hiệp đồng chống lại 75 chủng lậu cầu [8].

Kháng sinh mới

WHO đã đưa ra Hiệp định Đối tác Phát triển và Nghiên cứu Kháng sinh Toàn cầu (Global Antibiotic Research and Development Partnership (GARDP): GARDP) [1]. Hiện tại, chỉ có ba thuốc đã đạt được thử nghiệm lâm sàng: Solithromycin, Zoliflodacin và Gepotidacin.

  • Solithromycin

Solithromycin là một fluoroketolide đường uống phổ rộng, nhắm vào ba vị trí ribosome prokaryotic. Các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II đã kết luận với hiệu quả 100% đối với nhiễm trùng ở nam và nữ cho tất cả các vị trí nghiên cứu (bộ phận sinh dục, miệng và trực tràng). Thuốc này hiện đang trong giai đoạn thử nghiệm III [5].

  • Zoliflodacin

Zoliflodacin có một cơ chế hoạt động mới, qua đó nó ức chế spiropyrimidinetrione topoisomerase.

Các nghiên cứu in vitro sớm cho thấy kết quả đầy hứa hẹn [11].

  • Gepotidacin

Gepotidacin là một loại kháng khuẩn triazaacenaphthylene mới có tác dụng ức chế DNA gyrase của vi khuẩn và topoisomerase IV thông qua một cơ chế duy nhất. Thuốc này đã trải qua một đánh giá giai đoạn II, cho thấy rằng liều uống của gepotidacin là ≥95% hiệu quả trong việc điều trị biến chứng bệnh lậu niệu sinh dục [10].

Ngoài ra còn có các thuốc khác đang trong giai đoạn thử nghiệm sớm: Lefamulin, aminoethyl Spectinomycin.

Phương pháp điều trị thay thế

Ngoài các loại kháng sinh mới, các liệu pháp thay thế để chống lại vi khuẩn N. gonorrhoeae ngày càng kháng thuốc đang được phát triển. Những lựa chọn thay thế này chủ yếu tập trung vào việc ngăn ngừa nhiễm trùng tái phát hơn là điều trị bệnh.

Nghiên cứu kết luận rằng IL-12 tiêm tĩnh mạch thúc đẩy phản ứng miễn dịch thích ứng do Th1 điều khiển, bao gồm cả việc sản xuất các kháng thể chống lậu cầu đặc hiệu sẽ ngăn ngừa nhiễm trùng tái phát [7].

Nghiên cứu kết luận rằng các chủng Lactobacillus cụ thể , chủ yếu thuộc về L. crispatus , có thể chống lại khả năng sống của lậu cầu thông qua nhiều cơ chế, đại diện cho một chiến lược sinh học tiềm năng mới để ngăn ngừa nhiễm trùng ở phụ nữ [4].

Nghiên cứu kết luận rằng N. gonorrhoeae không có khả năng phát triển các kháng thuốc chống monocaprin, làm cho nó trở thành một lựa chọn thay thế dài hạn lý tưởng cho điều trị dự phòng viêm kết mạc ở trẻ sơ sinh [13].

4. Các ca lâm sàng về tình hình lậu kháng thuốc

Trường hợp 1: Trường hợp đầu tiên được báo cáo trên toàn thế giới về thất bại điều trị kép xảy ra vào tháng 12 năm 2014 ở một người đàn ông người Anh báo cáo có quan hệ tình dục khác giới ở Nhật Bản.

Tháng 12 năm 2014, một bệnh nhân nam đến khám sức khỏe vì triệu chứng 2 tuần ở đường tiểu: xuất tiết dịch niệu đạo và tiểu khó. Trước đó bệnh nhân có quan hệ tình dục với 1 phụ nữ bị bệnh lậu. N. gonorrhoeae đã được phát hiện trong một mẫu nước tiểu bằng xét nghiệm NAAT và trong một mẫu nuôi cấy dịch ở niệu đạo. Bệnh nhân được điều trị bằng ceftriaxone 500mg (TB) kết hợp với azithromycin 1g (uống).

Sau 15 ngày, kết quả NAAT nước tiểu âm tính nhưng NAAT ở hầu họng vẫn dương tính với N. gonorrhoeae. Bệnh nhân không có quan hệ tình dục trong thời gian theo dõi. Bệnh nhân được điều trị ceftriaxone 1g (TB) kết hợp với azithromycin 2g (uống).

Sau 15 ngày, xét nghiệm NAAT ở hầu họng là âm tính.

Kết luận: Thử nghiệm độ nhạy cảm đã xác nhận rằng chủng này kháng với ceftriaxone và azithromycin, cũng như tất cả các loại kháng sinh khác được xem xét ở đây, ngoại trừ Spectinomycin. Cuối cùng, bệnh đã được điều trị thành công bằng cách tăng gấp đôi liều của cả ceftriaxone và azithromycin [3].

Trường hợp 2: Thất bại điều trị bệnh lậu do Neisseria gonorrhoeae kháng ceftriaxone kết hợp và kháng azithromycin ở mức độ cao.

Tháng 2 năm 2018, một người đàn ông đi khám sức khỏe với lý do xuất tiết dịch niệu đạo và khó tiểu. Tiền sử có quan hệ tình dục với một phụ nữ khoảng 3 ngày trước đó. Soi dịch niệu đạo dưới kính hiển vi, ông được chẩn đoánn nhiễm trùng lậu niệu đạo. Ông được điều trị bằng ceftriazone 1g (TB) và doxycyline 100mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày.

NAAT dương tính với N. gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis âm tính. Kết quả nuôi cấy N. gonorrhoeae cho thấy mức độ kháng cao với azithromycin và kháng ceftriaxone, tetracyline và ciprofloxacin. Dựa trên kết quả kháng sinh đồ, bệnh nhân được điều trị thêm 1 liều duy nhất spectinomycin 2g (TB). 20 ngày sau, NAAT nước tiểu âm tính nhưng nuôi cấy N. gonorrhoeae cho kết quả dương tính. Sau đó bệnh nhân được điều trị bằng ertapenem 1g (TMC) trong 3 ngày. NAAT và nuôi cấy niệu đạo và hầu họng âm tính sau 21 ngày.

Kết luận: Mặc dù nhiễm trùng niệu đã được loại bỏ bằng điều trị ceftriaxone/doxycycline theo kinh nghiệm, nhưng nhiễm trùng họng không triệu chứng đã thất bại mặc dù đã sử dụng liều ceftriaxone tương đối cao (1g). Trường hợp này cũng thất bại trong điều trị bằng Spectinomycin mặc dù nhạy cảm trong ống nghiệm [2].

5. Kết luận

1. Lậu hầu họng khó tiêu diệt hơn nhiễm trùng tại sinh dục và hậu môn trực tràng

2. Có thể tăng gấp đôi liều khuyến cáo trong trường hợp không đáp ứng với liều điều trị ban đầu

3. Triển vọng tương lai trong điều trị lậu: phối hợp kháng sinh sẵn có, phát triển kháng sinh mới, các liệu pháp thay thế

6. Tài liệu tham khảo

1. Alirol, E., et al. (2017), “Multidrug-resistant gonorrhea: A research and development roadmap to discover new medicines”, PLoS medicine. 14(7), pp. e1002366-e1002366.

2. Eyre, D. W., et al. (2018), “Gonorrhoea treatment failure caused by a Neisseria gonorrhoeae strain with combined ceftriaxone and high-level azithromycin resistance, England, February 2018”, Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 23(27), p. 1800323.

3. Fifer, H., et al. (2016), “Failure of Dual Antimicrobial Therapy in Treatment of Gonorrhea”, N Engl J Med. 374(25), pp. 2504-6.

4. Foschi, C., et al. (2017), “Vaginal Lactobacilli Reduce Neisseria gonorrhoeae Viability through Multiple Strategies: An in Vitro Study”, Frontiers in cellular and infection microbiology. 7, pp. 502-502.

5. Hook, E. W., 3rd, et al. (2015), “A Phase 2 Trial of Oral Solithromycin 1200 mg or 1000 mg as Single- Dose Oral Therapy for Uncomplicated Gonorrhea”, Clin Infect Dis. 61(7), pp. 1043-8.

6. Jonsson, A., et al. (2018), “In vitro activity and time-kill curve analysis of sitafloxacin against a global panel of antimicrobial-resistant and multidrug-resistant Neisseria gonorrhoeae isolates”, Apmis. 126(1), pp. 29-37.

7. Liu, Y., et al. (2018), “Intravaginal Administration of Interleukin 12 during Genital Gonococcal Infection in Mice Induces Immunity to Heterologous Strains of Neisseria gonorrhoeae”, mSphere. 3(1), pp. e00421-17.

8. Singh, V., et al. (2018), “In Vitro Synergy Testing of Gentamicin, an Old Drug Suggested as Future Treatment Option for Gonorrhoea, in Combination With Six Other Antimicrobials Against Multidrug-Resistant Neisseria gonorrhoeae Strains”, Sex Transm Dis. 45(2), pp. 127-131.

9. Soge, O. O., et al. (2016), “In Vitro Activity of Delafloxacin against Clinical Neisseria gonorrhoeae Isolates and Selection of Gonococcal Delafloxacin Resistance”, Antimicrobial agents and chemotherapy. 60(5), pp. 3106-3111.

10. Taylor, S. N., et al. (2018), “Gepotidacin for the Treatment of Uncomplicated Urogenital Gonorrhea: A Phase 2, Randomized, Dose-Ranging, Single-Oral Dose Evaluation”, Clin Infect Dis. 67(4), pp. 504-512.

11. Unemo, M., et al. (2015), “High in vitro susceptibility to the novel spiropyrimidinetrione ETX0914 (AZD0914) among 873 contemporary clinical Neisseria gonorrhoeae isolates from 21 European countries from 2012 to 2014”, Antimicrobial agents and chemotherapy. 59(9), pp. 5220-5225.

12. Workowski, K. A. and Bolan, G. A. (2015), “Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015”, MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports. 64(RR-03), p. 1.

13. Churchward, C. P. and Calder, A. (2018), “Mutations in Neisseria gonorrhoeae grown in sub-lethal concentrations of monocaprin do not confer resistance”. 13(4), p. e0195453.

14. Braxton, J., et al. (2018), “Sexually transmitted disease surveillance 2017”.

ảnh 1

ảnh 1
ảnh 1

ảnh 2

ảnh 2
ảnh 2

ảnh 3

ảnh 3
ảnh 3

ảnh 4

ảnh 4
ảnh 4
ảnh 5
ảnh 5
ảnh 6
ảnh 6
ảnh 7
ảnh 7
Ngày viết:
Năm 2009: Tốt nghiệp Y Đa Khoa tại trường đại Học Y Hà Nội Năm 2010: Bắt đầu làm việc tại Phòng khám Da liễu Hà Nội Năm 2016: Là bác sĩ tại Khoa Phẫu thuật Laser- vật lý trị liệu - chăm sóc da, Bệnh viện Da Liễu Hà Nội

BÌNH LUẬN